ACUTE RENAL FAILURE

Pembimbing : dr. Kuadiharto, Sp.PD. FINASIM

Cindra Pramesthi Wandansari L/O/G/O
20174011021
 Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 53 tahun
Alamat : Kali Nanas
Status : Menikah
Masuk RS : 16 Mei 2018
No. CM : 18-19-392999
 Anamnesis
Keluhan Utama : Tidak bisa buang air kecil 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tidak bisa BAK sejak 4 hari SMRS. Pasien sudah periksa ke
RS DKT dan dipasang DC. Setelah dipasang DC, air kencing keluar
namun sedikit. Saat itu pasien demam dan menggigil. Pasien pulang
dan disuruh untuk periksa ke poli urologi di RSUD Salatiga.
Saat periksa di poli urologi air kencing masih sedikit, cenderung tidak
bertambah. Pasien mengeluh nyeri di pinggang, nyeri hilang
timbul namun lebih sering terasa nyerinya. Tidak ada riwayat BAK
berdarah, berpasir, atau sakit saat BAK sebelumnya. pasien masih
demam, mual namun tidak muntah. Nafsu makan menurun dan minum
seperti biasa. Pasien merasa lemas. BAB tidak terdapat keluhan, tidak
diare atau susah BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat asam urat dan
kolesterol tinggi dan jarang kontrol. Pernah didiagnosis sakit jantung sekitar 3
tahun yang lalu. Tidak ada riwayat sakit hipertensi, DM, ataupun penyakit saluran
kemih. Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan yang sama pada keluarga

disangkal oleh pasien. Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung,
ginjal, hepatitis, dan asma pada anggota keluarga juga disangkal.

Riwayat Personal Sosial : Pasien beraktivitas sebagai pencari

kayu setiap hari. Tinggal dengan istri dan ketiga orang anaknya. Sekitar
setahun yang lalu pasien minum alkohol namun sudah berhenti. Pasien
pernah merokok namun sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu saat
didiagnosis sakit jantung.
 Anamnesis sistem

• Kepala dan leher : tidak ada keluhan

• THT : tidak ada keluhan
• Respirasi : tidak ada keluhan
• Kardiovaskuler : tidak ada keluhan
• Gastrointestinal : mual, tidak muntah
• Urologi : tidak bisa BAK
• Reproduksi : tidak ada keluhan
• Kulit : tidak ada keluhan
• Ekstremitas : tidak ada keluhan
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Sedang

Kesadaran Compos mentis (E4V5M6)

Vital sign Tekanan darah = 179/99 mmHg
Nadi = 86 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Respirasi = 24 kali/menit
Suhu = 36.60C
TB = 160 cm BB = 82 kg BMI = kg/m2

Kepala dan Leher

Bentuk kepala Normocephali
Wajah Simetris, deformitas (-)
Mata Edema palpebra (-/-)
Conjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)

Leher Inspeksi: bentuk tidak nampak kelainan, deviasi trakea (-)

Palpasi: trakea teraba di garis tengah, pembesaran limfonodi (-)
JVP : tidak meningkat R±3 cm
Thorax
Pulmo Inspeksi: bentuk thorax simetris, tidak terdapat jejas. Spider nevi (-) dan
ginecomastia (-). Ketertinggalan gerak (-), pernapasan torakoabdominal,
retraksi (-)
Palpasi: vocal fremitus simetris tidak dapat dilakukan, sela iga melebar
(-)
Perkusi: sonor (+/+), redup (-/-)
Auskultasi: suara dasar vesikuler +/+, ronkhi basah halus -/- dibasal
pulmo

Cor Inspeksi: tidak nampak pulsasi di ictus cordis

Palpasi: tidak teraba ictus cordis kuat angkat
Perkusi: batas kanan bawah paru-jantung pada sic IV line sternalis
kanan, batas kanan atas paru-jantung pada sic II line sternalis kanan.
Batas kiri paru-jantung pada sic IV linea midclavicularis kiri, batas atas
kiri paru-jantung pada sic II linea parasternalis kiri.
Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-), splitting (-)
Abdomen
Inspeksi Simetris, caput medusa (-), tidak nampak distensi, umbilicus
tampak ditengah

Auskultasi Bising usus (+, normal)

Perkusi Timpani pada semua lapang perut, shfting dullness (-), liver span
lobus dexter 10 cm, lobus sinister 6 cm.
Lien sulit teraba.

Palpasi Supel, distensi (-), defans muskular (-), nyeri tekan ( -)

Nyerti ketok ginjaal (+/+)

Extremitas
Inspeksi Jaringan nekrosis (-), ulkus (-)
Flapping tremor (+) ekstremitas superior
Palpasi Capillary refill time < 2 detik, akral dingin
Edema pitting
- -
- -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium (16/05/2018)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Leukosit 9.27 4.5 – 11 103/uL
Eritrosit 3.48 4–5 106/uL
14 – 18 g/dL
Hemoglobin 10.4 38.00 – 47.00 %
Hematokrit 29.8 86 – 108 fL
MCV 85.6 28 – 31 pg
MCH 30 – 35 g/dL
29.9
MCHC 150 – 450 103/uL
Trombosit
34.9
Golongan Darah ABO 261
B
PT 14.5
APTT 43.4
HITUNG JENIS
Eosinofil% 2.7 1-6
Basofil% 0.2 0.0-1.0
Limfosit% 20-45
13.3
Monosit% 2-8
Neutrofil%
8.4 40-75
75.4
KIMIA
Glukosa Darah Sewaktu 98 <140 mg/dL
Ureum 10-50 mg/dL
• Pemeriksaan Laboratorium (17/05/2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA

Ureum 126 10-50 Mg/dL

Creatinin 11.7 0.6 – 1.1 U/L

• Pemeriksaan Laboratorium (20/05/2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA

Ureum 75 10-50 Mg/dL

Creatinin 2.7 0.6 – 1.1 U/L

• Pemeriksaan Laboratorium (21/05/2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
ELEKTROLIT
Natrium 122 135-155 mml/e
Kalium 5.1 3.6-5.5 mml/e
Chlorida 88 95-108 mmol/l
Kalsium 10.8 8.4-10.5 mg/%
 EKG

Interpretasi EKG
Irama : Normal Sinus Rhytm
Frekuensi : 198x/menit
Axis : Normoaxis
Morfologi gelombang : Normal
 BNO Abdomen 1 Posisi
Hasil : Preperitoneal fat line tegas
Psoas line dextra et sinistra tegas
Renal outline dextra et sinistra samar
Sistema pelvicalices dextra et sinistra
tampak melebar
Tampak opasitas di proyeksi paravertebra
dextra VL 1-2 et sinistra VL 2-3
Kesan : Gambaran ureterolithiasis dextra et
sinistra dengan hidronefrosis bilateral
 Output Urin Pasien

Tanggal Output Urin

18/5/2018 (12.00 WIB) 700 cc/8 jam
18/5/2018 (20.00 WIB) 1000 cc/8 jam
19/5/2018 (04.00 WIB) 1200 cc/8 jam
19/5/2018 (16.00 WIB) 7700 cc/24 jam
 ASSESSMENT
1. Acute Renal Failure (ARF)
2. Hidronefrosis bilateral
3. Ureterolitiasis dextra et sinistra
4. Gangguan keseimbangan elektrolit
 PLAN (Di Bangsal)
Tanggal 16-05-2018 Tanggal 17 Mei 2018
• Tanggal 16 Mei 2018 • Infus Asering 20 tpm
• Infus RL 20 tpm • Injeksi ranitidin
• Fleet phosphosoda • Injeksi ceftriaxone
• PO Prorenal 3x1
• Planning : usul
• Tanggal 19-05-2018 sama
Hemodialisa 1x/minggu
dengan tanggal 18

Tanggal 18 Mei 2018

Infus Asering 20 tpm
Injeksi ranitidin
Injeksi ceftriaxone
Injeksi tramadol 50 mg
PO Prorenal 3x1
Planning : Hemodialisa ditunda dilakukan
Program operasi URS setelah konsul spesialis anestesi
Pantau urin setiap 8 jam (post operasi)
TINJAUAN
PUSTAKA
Acute
Renal
Failure
Ginjal
 Fungsi Ginjal
• Membersihkan darah dari zat-zat hasil
metabolisme
• Mengatur volume cairan tubuh
• Menghasilkan eritropoetin, renin, kalsitriol atau
vitamin D3
 Gagal Ginjal Akut

Gagal ginjal akut dikenal dengan

Acute Renal Fallure (ARF) adalah
sekumpulan gejala yang mengakibatkan
disfungsi ginjal secara mendadak.

Sekarang ini lebih dikenal sebagai AKI

atau Acute Kidney Injury.
• Pengurangan tiba-tiba GFR
• Perubahan mempertahankan ekskresi air untuk keseimbangan cairan tubuh
 Klasifikasi KDIGO

• GGA atau AKI menururt Kidney Disease

Improving Global Outcome didefinisikan
sebagai:
• Kenaikan kreatinin serum (SCr) >0,3mg/dl
dalam 48 jam
• Atau, kenaikan kreatinin serum ≥1,5kali nilai
dasar dan diketahui/dianggap terjadi dalam 7
hari
• Atau turunnya produksi urin <0,5cc/kgbb/jam
selama lebih dari 6 jam
 STADIUM berdasarkan KDIGO

Stadium Kriteria Scr Kriteria Produksi Urin

Kenaikan SCr 1.5-1.9 kali dari nilai <0.5 ml/kg/jam selama 6-12 jam
dasar
1
ATAU
Kenaikan ≥0.3 mg.dl (≥26.5µmol/l)
Kenaikan SCr 2.0-2.9 kali dari nilai <0.5 ml/kg/jam selama lebih dari
2
dasar 12 jam
Kenaikan SCr 3.0 kali dari nilai dasar <0.3 ml/kg/jam selama 24 jam
ATAU ATAU
Kenaikan ≥4 mg.dl (≥353.6.5µmol/l) Anuria selama 12 jam
ATAU
3 Dimulai terapi pengganti ginjal
ATAU
Pada pasien usia <18 tahun, penurunan
LFG menajdi <35ml/menit per 1.73m
 Klasifikasi RIFLE menurut The Acute Dialysis
Quality Initiations Group
Peningkatan Kadar Serum Penurunan Laju Filtrasi
Kategori Kriteria Urine Output
Cr Glomerulus

<0,5 mL/kg/jam,
Risk >1,5 kali nilai dasar >25% nilai dasar
>6 jam

<0,5 mL/kg/jam,
Injury >2,0 kali nilai dasar >50% nilai dasar
>12 jam

<0,3 mL/kg/jam, >24

Failure >3,0 kali nilai dasar >75% nilai dasar
jam

Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4

Loss
Minggu

Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3

End stage
Bulan
 Klasifikasi AKIN Acute Kidney Injury Network

Penuruna dalam waktu 48 jam dari fungsi ginjal dengan

peningkatan absolute dari creatinin serum ≥0.3 mg/dl
(≥0.3µmol/l)
ATAU
Peningkatan creatinin serum sebesar ≥50% (1.5x dari nilai
normal)
ATAU
Menurunnya urine output atau oliguria dengan <0,5
ml/kg/jam lebih dari 6 jam
Etiologi
 Patofsiologi GGA prarenal

Terjadi hpoperfusi ke ginjal

parenkim ginjal tidak mengalami jejas,

tapi hipoperfusi yang berlangsung lama
akan menimbukan iskhemia

terjadi nekrosis tubular akut

 Patofsiologi GGA renal

• terjadi penurunan LFG yang menyebabkan iskhemia ginjal

FASE
INISIASI :

• terjadi jejas iskhemia dan inflamai berkelanjutan. jejas endotel

berperan dalam proses ini.
FASE
EKSISTENSI

• LFG yang bertahan pada angka 5-10mL/menit, produksi urin berada

pada titik yang paling rendah
FASE • komplikasi uremia muncul.
MAINTENANCE:

• LFG kembali kepada kondisi premorbiid. pada kondisi ini terjadi

FASE perbaikan dan regenerasi sel epitel tubulus
PEMULIHAN
 Patofsiologi GGA Postrenal

terjadi peningkatan tekanan intra luminal karena

obstruksi distal

distensi ureter proximal lalu menyebabakan

distensi pelviokalises

fungsi ginjal terganggu. penurunan LFG

4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut

• Stadium awal dengan awitan awal dan

diakhiri dengan terjadinya oliguria.
• Stadium Oliguria.
• Stadium diuresis
• Stadium penyembuhan
 Manifestasi klinik
PRERENAL RENAL POSTRENAL

Rasa haus, Acute Tubular Nekrotik: riwayat Nyeri suprapubik

hipovolemia, syok sepsis, dan
operasi besar

Hipotensi orthostatik, mukosa SLE: demam, athralgia, rash Nyeri pada perut
kering, turgor kulit menurun, eritematosa

Stigmata sirosis hati, hipertensi Nyeri pada pinggang Kolik menandakan adanya
portal menandakan oklusi arteri/ vena obstruksi pada ureter
ginjal

Tanda-tanda gagal jantung Oliguria, edema, hipertensi, Nokturia, frekuensi,

pada pasien gagal jantung hematuria menandakan pembesaran prostat
kongstif glomerulonefritis menandakan adanya patologi
dalam prostat

penurunan JVP, takikardi, hipertensi

Penatalaksanaan
Tatalaksana Spesifik
• Gagal ginjal akut prarenal
• Gagal ginjal renal
• Gagal ginjal postrenal
 Ada 2 jenis pengobatan
dalam penanganan
komplikasi gangguan ginjal
akut :
- Terapi konservatif
(suportif)
- Terapi pengganti ginjal
 Terapi konservatif pada gangguan ginjal akut
• Kelebihan cairan intravaskular Asidosis metabolik

Batasi garam (1-2 gram/hari) dan air
(<1 liter/hari)
Diuretik biasanya furosemid +/- tiazide
» Hiponatremi
Batasi cairan air (<1 liter/hari)
Hindari pemberian cairan hipotonis
(termasuk dextrosa 5%)
» Hiperkalemia
Batasi intake kalium (< 40 mmol/hari)
Hindari pemberian suplemen kalium
dan diuretik hemat kalium
Beri resin “potassium-binding ion
exchange” kayazalate
Beri glukosa 50% sebanyak 50cc +
insulin 10 unit
Beri natrium bikarbonat (50-100 mmol)
Kalsium glukonat 10% 10cc dalam 2-5
menit
Batasi intake protein 0,8-1,0
gr/kgbb/hari
Beri natrium bikarbonat sahakan
kadar serum bikarbonat plasma >
15 mmol/l dan ph arteri > 7.2
Hiperfosfatemia
Batasi intake fosfat 800 mg/hari
Beri pengikat fosfat kalsium asetat
karbonat, alumunium HCL,
sevalamer
Hipokalsemia
Beri kalsium karbonat atau kalsium
glukonat 10% (10-20cc)
Hiperurisemia
Tidak perlu diterapi bila kadar asam
urat < 15 mg/dl
Indikasi dialisis
» Oliguria (produksi urin < 200 ml/12 jam)
» Anuria (produksi urin < 50 ml dalam 12 jam)
» Hiperkalemia kadar potassium > 6,5 mmol/l
» Asidemia (keracunan asam berat)ph< 7,0
» Azotemia (urea > 30 mmol/liter)
» Gejala klinik berat(udem paru)
» Ensefalopati uremik
» Perikarditis uremik
» Neuropati/miopati uremik
» Disnatremi berat
» Hipertermia/hipotermia
» Overdosis obat-obatan

Bila didapatkan
- 1 dari gejala sudah dapat merupakan indikasi untuk
inisiasi dialisis
- 2 gejala diatas indikasi segera dialisis
- Lebih dari 2 inisiasi segera meskipun kadar belum
seperti diatas
 Batu Saluran Kemih (BSK)/Urolithiasis
• Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah
massa keras seperti batu
• terbentuk di sepanjang saluran kemih
• menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran
kemih atau infeksi
• Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis :
1. Ginjal (Nefrolithiasis)
2. Ureter (Ureterolithiasis)
3. Vesica urinaria (Vesicolithiasis)
(c) Mentoring UKMPPD Peer Assistant FKIK
UMY
 Klasifikasi urolithiasis

KOMPOSISI OPASITAS

Kalsium Oksalat Radio opak

Kalsium Fosfat
Radio lusen

Struvit

Asam
Urat
Penyebab definitif
1. Metabolik : Defek metabolism purin ( gangguan
asam urat)
a) Hyperoxaluric states ( ekskresi oksalat urine
yang melebihi 45 gram per hari)
b) Hypercalcemic states ( kadar kalsium di dalam
urine lebih besar dari 250-300mg/24 jam )
2. Hiperparathyroidisme primer & Hiperthyroidisme
3. Imobilisasi
4. Chronic diarrhoeal states
5. Cystinuria
6. Infeksi : Infeksi saluran kemih dengan
mikroorganisme yang memproduksi urease
7. Gangguan anatomi dan Fungsional
8. Idiopatik
 Patogenesis
Faktor endogen / eksogen

Pembentukan inti batu

Obstruksi aliran urin

Distensi kandung Hiperperistaltik Luka pada saluran

kemih kemih

Nyeri Nyeri kolik Hematuria

suprapubik
Mual muntah Anemia
Penghentian
aliran urin
mendadak

Keinginan
miksi
berulang
 • Nyeri kolik terutama di bagian
Nefrolitiasi
pinggang
s
• Hematuria
Ureterolitiasi • Nyeri kolik menjalar sampai kemaluan
s Penunjang :
BNO-IVP
• BAK dipengaruhi perubahan posisi USG
Vesikolitiasis
• Gejala BAK terputus (interupted)
• Nyeri saat BAK
Uretrolitiasis • Retensi urin
 Penegakan Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

1. Disuria 1. Conjunctiva • Darah rutin

2. referred pain pada anemis, tampak • Urin rutin
ujung penis, pucat (tanda-tanda • Radiologi
skrotum, perineum, perdarahan/anemis) a. Foto polos
pinggang, sampai 2. NKCV (+) abdomen
kaki. 3. Nyeri suprapubik b. BNO IVP
3. Hematuria /urine yang menjalar c. USG
yang keruh hingga d. CT Scan
4. Pancaran urine paha/penis/perineu
tiba-tiba berhenti m/scrotum
dan keluar lagi 4. Kendung kemih
pada perubahan terasa penuh, nyeri,
posisi dan sering teraba
5. Frekuensi miksi distensi.
meningkat
TATA LAKSANA

Konservatif • Diet (banyak minum air)

• Simptomatik
<5mm • Pelarutan batu

Litotripsi
• ESWL
<20mm

• Transurethral
Cystolitholapaxy
Operasi • Precutaneus Suprapubic
Cystolitholapaxy
• Suprapubic Cystostomy
Tatalaksana
1. Menghilangkan nyeri
2. Eradikasi batu
3. Terapi pencegahan
4. Terapi farmakologis

• Terapi medikamentosa ditunjukan untuk batu

yang ukurannya kurang dari 5mm,
• Diharapkan batu keluar dengan spontan.
• Terapi yang diberikan bertujuan untuk
mengurangi nyeri, mempelancar aliran urine
dengan pemberian diuretikum, dan minum
banyak supaya dapat mendorong batu keluar
dari saluran kemih
 ISK

Sindroma
Hidronefrosis
uremia
KOMPLIKASI

Gagal ginjal Hipertensi

L/O/G/O