Água em hemodiálise

Enf. Res. Eunice Ivone

Água tratada para hemodiálise

 Os pacientes são expostos a 120 a 200L de solução de

diálise a cada sessão. Todos os contaminantes de baixo
peso molecular na solução de dialise entram livremente na
corrente sanguínea e acumulam-se no corpo na ausência
de excreção renal.
 Portanto, a pureza química e microbiológica da solução de
dialise é importante para evitar danos ao paciente.
DAUGIRDAS, 2016.
 Água tratada para hemodiálise

 A solução de dialise é preparada com agua purificada (água

tratada) e concentrados; estes últimos contem os eletrólitos
necessários para obter a composição prescrita da solução de
diálise.

 A maioria dos concentrados é industrializada e sua pureza está

sujeita à vigilância dos órgãos reguladores. A pureza da água
usada para preparar a solução de diálise, ou para reconstituir
concentrados a partir de pós químicos na unidade de dialise, é de
responsabilidade da unidade de diálise.

DAUGIRDAS, 2016
Água para diálise

 A água utilizada na hemodiálise deve ser amplamente controlada para

manter o padrão de segurança e qualidade. Portanto, precisa receber
tratamento especial antes de ser utilizada no preparo da solução de
diálise, obedecendo rigorosamente os padrões normatizados pela
Resolução da Diretoria Colegiada – RDC. 154, de 15/06/04.
 Na hemodiálise uma terapia na qual o maior insumo consumido é a
água, a maior preocupação com a qualidade, se refere aos parâmetros
físico-químicos e microbiológicos deste insumo (PEREZ- GARCIA, 2001).
Contaminantes da água – prejudiciais
aos pacientes em dialise
 Algumas substâncias acrescentadas a agua da rede de abastecimento
por motivos de saúde publica não ameaçam as pessoas saudáveis nas
concentrações usadas, mas, caso permaneçam na água usada para
dialise, podem causar lesão em paciente com IR.

DAUGIRDAS, 2016
Substancias prejudiciais mais comuns

 Alumínio – acrescido como agente floculante por muitos sistemas

públicos de abastecimento de agua. O alumínio causa doença óssea,
deterioração neurológica progressiva, síndrome da encefalopatia da
dialise, além da anemia.
 Cloramina –acrescentada a água para evitar proliferação bacteriana .
Causa anemia hemolítica.
 Fluoreto - acrescentada a água para reduzir caries dentárias. Pode
haver eluição de grande quantidades de fluoreto de um desionizador
esgotado para água, com consequente prurido, náuseas e fibrilação
ventricular fatal.
Substancias prejudiciais mais comuns

 Cobre e zinco- podem ser liberados pelos tubos e conexões de metal e

causa anemia hemolítica. O chumbo e o alumínio podem entrar de
modo semelhante.
 Bactérias e endotoxinas- tanto a água usada no preparo da solução
de dialise quanto a solução de diálise final estão sujeitas à
contaminação microbiológica por bactérias e endotoxinas. Que
atravessam as membranas do dialisador, penetram na corrente
sanguínea e provocam reações pirogênicas e outros efeitos indesejáveis.
Requisitos de qualidade da água e
solução de diálise
 Padrão da qualidade dos líquidos: A International Organization for
Standardization (ISO) estabeleceu padrões mínimos de pureza da água
usada na preparação da solução de diálise e de pureza da solução de
diálise final.
 Os padrões estabelecem níveis máximos das substâncias químicas
comprovadamente tóxicas para os pacientes dialíticos.
 As recomendações atuais são de que a água tratada usada na
preparação da solução de diálise deve conter <100 unidades
formadoras de colônias(UFC)/ml de bactérias e <0,25 unidade de
endotoxinas (UE)/ml.
Requisitos de qualidade da água e
solução de diálise
 Solução de diálise ultrapura: baixos níveis de endotoxinas e
fragmentos de endotoxinas na solução de dialise, embora não causem
reações pirogênicas, podem contribuir para uma resposta inflamatória
crônica, que pode estar associada a morbidade a longo prazo nos
pacientes em diálise.
 Em estudos observacionais, o uso de solução de diálise “ultrapura”,
caracterizada por um nível de bactérias abaixo de 0,1 UFC/ml e nível de
endotoxinas abaixo de 0,03 EU/ml, foi relacionado com níveis
plasmáticos reduzidos de proteína C reativa e de interleucina 6.
 A solução de diálise ultrapura também foi associada a níveis
plasmáticos reduzido de B2 microglobulina e pentosidina, uma perda
mais lenta de função renal residual e menor morbidade cardiovascular.
Métodos de purificação da água para
HD
 AREIA
 DEONIZADOR
 CARVÃO
Métodos de purificação da água para
HD
 Pré-tratamento:
 Inclui uma válvula para mistura de agua quente e fria a uma
temperatura constaste, algum tipo de filtração preliminar,
abrandamento e filtração com carbono ativado.
 A finalidade dessa cascata é preparar a água para operação ideal do
processo de purificação primária.
 ABRANDADOR DE ÁGUA usado para remover íons de cálcio e
magnésio e outros cátions polivalentes como o ferro e manganês,
através do processo de troca com o sódio contido na resina
abrandadora.
 O abrandador de água protege a membrana de osmose reversa a
jusante contra a incrustação pelo cálcio e magnésio presentes na água.
Métodos de purificação da água para
HD
 CARVÃO: A adsorção de cloretos, cloraminas e substâncias orgânicas
são papel do carvão ativado, que possuem porosidade com alta
afinidade por matéria orgânica. Isso tem um agravante, pois facilita a
proliferação bacteriana se não tratada adequadamente (RAMIREZ,
2009).
 Após a coluna de carvão ativado, os níveis de cloro e cloramina serão
indicadores da capacidade de adsorção da coluna, isso indica a
possibilidade de contaminação para o interior do sistema (RAMIREZ,
2009).
 Um aspecto crucial para o funcionamento apropriado dos leitos de
carvão ativado granular é o tempo de contato do carvão com a água. O
“tempo de contato de leito vazio” deve ser no mínimo 10minutos para
ajudar garantir a remoção de cloreto e cloraminas.
Métodos de purificação da água para
HD
 Purificação primária: A Associação para o Avanço da
Instrumentação Médica desenvolveu padrões mínimos
para a pureza da água utilizada na hemodiálise
(GUTIERREZ, 2006). No Brasil, a água utilizada em HD é
purificada basicamente por dois métodos de tratamento:
deionização e osmose reversa (THOMÉ et al, 2005).
 OSMOSE REVERSA: Na osmose reversa a água pura
pode ser retirada de uma solução salina por meio de uma
membrana semipermeável, contanto que a solução em
questão se encontre a uma pressão superior à pressão
osmótica relacionada à sua concentração salina e com
isso inverter a condição da osmose (SILVA et al, 1996).
 A osmose reversa remove mais de 95% dos
contaminantes iônicos e não iônicos pequenos como a
glicose. Além disso constitui uma barreira contra bactérias
e endotoxinas.
Métodos de purificação da água para
HD
 DEIONIZAÇÃO: É utilizado para retirar os sais e minerais dissolvidos na
água, produzindo água deionizada, dando-lhes uma pureza iônica
superior a da água bidestilada. Os deionizadores são constituídos por
resinas capazes de eliminar praticamente todos os sais minerais, além
de matérias orgânicas e partículas coloidais.
 A deionização pode ser usada como alternativa à osmose reversa,
porém na maioria das vezes é empregada para purificar ainda mais a
água após o processo por osmose.
 Os deionizadores não remove contaminantes não iônicos, bactérias nem
endotoxinas.
(SILVA, A. M. M. et al,1996; DAURGIRDAS, 2016).
Métodos de purificação da água para
HD
 Distribuição para o ponto de uso: é preciso distribuir a água
purificada destinada ao preparo a solução de diálise para cada máquina
de hemodiálise. A contaminação microbiológica é evitada pelo uso de
sistema de tubulação adequadamente planejadas e construídas.
 A distribuição é realizada por um circuito sem múltiplas ramificações,
nem extremidades cegas.
Métodos de purificação da água para
HD
 Distribuição para o ponto de uso: Quando o sistema de distribuição
inclui um tanque de armazenamento, o ideal é evitar este tipo de
tanque. Este tem o tamanho mínimo necessário, uma tampa bem
ajustada e é projetado para facilitar a desinfecção. Tem forma de cone.
 O sistema de armazenamento de distribuição são desinfectados
periodicamente para evitar colonização para evitar colonização
bacteriana e minimizar surgimento de biofilme. Quando se usa
germicidas químicos a desinfecção costuma ser mensal.
 Atualmente existem sistemas de distribuição que podem ser
desinfectados com água quente ou ozônio (HCB). Esse sistema
possibilita desinfecções mais frequente, pois não é necessário lavar o
sistema para eliminar os resíduos de gemicidas.




“(RE)PENSE...
RESPIRE, NÃO PIRE”

Obrigada!
 Referencias

PÉREZ, GARCIA, R; RODRÍGUEZ-BENITEZ, P. La calidade Del líquido de hemodiálisis.

In: II Congresso Internacional de Nefrología, 2001. Havana Disponível em: . Acesso em: 30/05/2017.

DAUGIRDAS, J.T; BLAKE, P. G.; ING, T. S. Manual de Diálise. Ed. Guanabara Koogan, 4ºed. 2016.