Preguntas de control

15 minutos
1. Clasificación del trauma craneoencefálico según mecanismo
2. Imagen típica en tomografía de:
• HEMATOMA EPIDURAL
• HEMATOMA SUBDURAL
3. Indicaciones de tomografía
4. Clasificación del Hematoma Subdural según el Tiempo de evolución
Trauma cervical
Hospital Militar Central
Neurocirugía - Cirugía de columna
Dr. Jasmany Corimayta Gutierrez
AOSPINE
OBJETIVOS
• CONCEPTO
• INDICACION DE ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
• CLASIFICACION DE FRACTURAS
• CRITERIOS DE INESTABILIDAD
• MANEJO
Trauma cervical
• Distribución bimodal
• Representa el 2 a 6% de los casos y un tercio del total de las lesiones
espinales
• 43% de las lesiones cervicales se consideran inestables
• 0.2% son subdiagnosticadas y se asocian a lesiones neurológicas
importantes
Mecanismos del trauma
• Compresión axial
• Flexocompresión
• Flexodistracción
• Traumatismo rotatorio.
 Evaluación
• Rayos X
• Vistas AP, Lateral, Vista odontoidea
• Generalmente son ideales para detectar el 84% de las lesiones cervicales
• Limitaciones técnicas dadas por la mala exposición de la unión cervicotoracica
y complejo atlantoaxil
• Rayos X dinámicos:
• En un paciente sintomático, despierto y con rayos X estáticos normales aumenta la
sensibilidad en 99% y la especificidad en 93%
• Ideal para descartar lesiones discoligamentarias
• Se asocia falsos negativos por espasmo muscular
• Tomografía axial computarizada
• Mayor especificidad
• Estudio de elección si disponibilidad
• 100% sensible en la detección de lesiones oseas y ligamentarias (Vangury)
• Resonancia magnética nuclear:
• En pacientes sintomáticos con rayos X y TAC normal para descartar lesiones de
disco
• Antes de las 48 horas para detectar las alteraciones de señal
Lesiones de la columna cervical alta
• Se abordaran:
• Fracturas de cóndilo occipital - disociación atlanto occipital
• Fractura de atlas
• Luxación y subluxación atlantoaxial
• Fractura de odontoides
• Espondilolistesis traumática del axis
Lesiones C0 –C1 – Fractura de cóndilo occipital y
disociación atlanto occipital
• El uso de tomografía ha aumentado el índice de diagnostico de estas
lesiones
• La incidencia de la disociación atlanto occipital aun es desconocido
• La mortalidad por fractura de cóndilo occipital se asocia a trauma de
cráneo
 Fractura de Cóndilo Occipital

Anderson and Montesano classication for occipital condyle fractures. (a) Type I injuries are compression fractures of the occipital
condyle. ( b ) Type II in juries are skull base fractrues extending into the occipital condyle. (c) Type II injuries are avulsion injuries
at the attachment of the alar liga- ments
JEAN MIRET: TIPO IV AVULSION EN ANILLO DEL FORAMEN
Clasificación Luxación atlanto occipital

Traynelis classication for atlanto- occipital dislocation.

(a) anterior translation.
(b) posterior translation.
(c) longitudinal translation.
• Intervalo de Wholey (Basion – Diente)
• Intervalo entre punta de Basion y
Odontoides
• Si mayor a 10mm en adultos y mayor de 12
mm en niños - anormal
• Si mayor de 16 mm alto índice de
mortalidad
• S- 61%, E- 71%
• Intervalo de Harris ( Basion – Axis) (S - 28% , E - 84%)
• Distancia entre Basion y tangente trazada a través de borde posterior de C2
• VN -- 0 - 12 mm en niños
• VN – 4 -12 mm en adultos
• Radio de Powers: (S – 32% , E – 78%)
• Relación entre
• Distancia de Basion - arco posterior de C1 dividido por
• Distancia entre Ophisthion – arco anterior de C1
• Si radio mayor de 1 – patológico
• Método de la línea X de Lee
• Radio interespinoso por Sun
• Método de Dublín
• Intervalo C0 – C1 (CCI)
• Propuesta por Pang basado en 16
parámetros
• Simplificado por Gire
• Se mide la distancia entre el Cóndilo
Occipital y Masa lateral de C1 a nivel
de la articulación en un TAC
• Si valor mayor a 2.5 mm patológico
• La sumatoria de ambas no debe
superar el valor de 5 mm
• Sensibilidad 100%
• Especificidad 92%
1. Subluxación de C0 –C1 derecha
2. Fractura Tipo III de Anderson y Montesano de C0 izquierda
Tratamiento C0 –C1
• Medico:
• Si luxación atlantococipital:
• Tipo I: no alteración en TAC y cambios mínimos en RMN
• Si fractura de cóndilo occipital: uso de collarín rígido – Halo chaleco
• Tipo I
• Tipo II
Colocación de halo chaleco
Tratamiento C0 –C1
• Quirúrgico:
• Fusión occipito cervical
• Inestabilidad severa
• Incluir C2 por la presencia de ruptura de ligamento cruciforme
 Recomendaciones técnicas
1. Tener en cuenta que la fusión occipito cervical disminuye la
movilidad en un 50%
2. Si fractura por avulsión: estabilización temporal ,se puede retirar
entre 3 – 9 meses
3. Si C1 – C2 estable: fusión C0 – C1
 Lesiones de C1
• Segundo tipo de fractura mas común en columna cervical alta
• Alteraciones neurológicas raras
• 2 – 13% del total y 1 -3% de fracturas de la columna
• Si fractura aislada de C1: se puede optar por tratamiento conservador
• Importante la evaluación del ligamento transverso
• Si lesión de ligamento transverso :
• Asimetría de las masas articulares
• Criterio de Spence
• Intervalo atlanto odontoideo
Clasificación: Gehweiler
Clasificación de DICKMAN
Tipo de lesión ligamentaria
Tipo 1
• Tipo 1 A: ruptura intraligamentaria
• Tipo 1 B: lesión próxima a masa lateral

Tipo 2
• Tipo 2 A: avulsión aislada
• Tipo 2 B: avulsión por fractura de masa
lateral (Tipo 4)
Criterios de inestabilidad
1. Regla de Spence si desplazamiento lateral 6.9 – 8.1 mm
2. Intervalo atlantodental anterior mayor de 3 mm
• Ambas medidas sugieren lesión de ligamento transverso
3. Evaluar estrictamente la integridad de ligamento transverso (RMN)
4. Mas de 45 grados de rotación axial de C1 – C2 de un lado
5. Mas de 4 mm de traslación de C1 – C2
6. Menor de 13 mm, distancia entre borde posterior de C2 y arco
posterior de C1
7. Avulsión de ligamento transverso
• Algoritmo de tratamiento según clasificación de Gehweiler
1. Lesiones tipo 1, 2, 5: son lesiones estables
• Uso de ortesis externa por 6 semanas
2. Lesiones tipo 4:
• Si desplazamiento mínimo: tratamiento conservador
• Si incongruencia de articulación C0-C1 o C1-C2: reducción, bajo tracción y
retención con halo chaleco por 6 – 12 semanas
• Si fallo de tratamiento medico entonces cirugía
3. Lesiones tipo 3:
• 3 A: uso de ortesis, vigilancia si no útil : cirugía
• 3 B: osteosíntesis de atlas
 Osteosíntesis aislada de Atlas
• Fractura inestable: Gehweiler tipo 3 B mas Dickman tipo 2

Diferent treatment strategies for isolated atlas osteosynthesis. (a) Transoral anterior fixation. (b) Posterior
fixation. (c) Combined posterior and anterior fixation.
 Fusión posterior atlantoaxil
• Fractura inestable: Dickman tipo 1
• Si falla de tratamiento de Dickman tipo 2

Posterior atlantoaxial fusion. (a) Magerl/Gallie technique. (b) Goel-Harms technique.

 Luxación y subluxación atlantoaxial
• En lesiones unilaterales ocurre rotación de 45 º
• Mas frecuente en la infancia
• Evaluar la integridad del ligamento transverso
• El cuadro clínico varia desde dolor cervical hasta posiciones visiones
Luxación y subluxación atlantoaxial
• Puede ser resultado de:
• Lesión de proceso odontoideo
• Ruptura de ligamento alar
• Secundario a fractura de C1, a nivel de masa lateral
• Clasificación: de acuerdo a la dirección de dislocación
• Anterior
• Posterior
• Lateral
• Rotatorio
• Vertical
Fielding y Hawkins (1977)

Solo tipo I y II se asocian a trauma

 Lesiones de C2
• 9 – 15% del total de fracturas
• Mas frecuente en la edad adulta
• Movimientos de flexo extensión
• La asociación de lesiones neurológicas varia de 2 – 27
La clasificación de Anderson y D’Alonzo (1974) es la más acepta y difundida
Tratamiento:
• Tipo I: generalmente tratamiento medico – uso de collarín rígido
• Tipo II: tratamiento quirúrgico
• Tipo III:
• Puede tratarse de forma conservadora
• Si desplazamiento de fragmento: tratamiento quirúrgico
• Indicaciones de cirugía:
• Desplazamiento mayor de 4 mm
• Patrón de la fractura
• Edad del paciente
• En fracturas tipo II:
• Usar vía anterior
• Uso de 1 o 2 tornillos
• Tipo IIC el tipo de trazo de fractura no permite vía anterior
• Si fijación por vía posterior: existen varios métodos
• Tornillo masa lateral C1 – tronillo pedículo C2
• Tornillo masa lateral C1 – tornillo transarticular - intralaminar
• Tornillo tranasrticular C1 –C2
• La fijación a pedículo es la mas fiable
Fractura de Hangman
• Espondilolistesis traumática C1 –C2
• Segundo tipo mas frecuente de fractura de C2 (38%)
• Secundario a hiperextensión
• Puede ser manejado conservadoramente: uso de collarín rígido 12 sem
• Las vías de abordaje pueden ser anterior o posterior
• Tipo I: collarín rígido
• Tipo 2 . 2 A, 3, si no mejoría con tratamiento medico: cirugía
• Vía anterior: fusión C2 – C3
• Vía posterior: fusión C1 – C3
CLASIFICACION DE LEVINNE - EDWARS
Type 1: nondisplaced fractures with no angulation between C2 and C3 and a fracture dislocation of less than 3 mm.
Type 2: fracture with signifficant angulation (>11 degrees) and displacement (> 3.5 mm) .
Type 2A: fracture with minimum displacement and signifficant angulation (> 11 degrees).
Type 3: fractures with severe angulation and displacement associated with unilateral orbilateral C2 – 3 facet dislocation.
 Fracturas subaxiales
• Fractura tipo A:
• Compresión axial con o sin flexión
• A nivel de columna cervical representan menos
del 15%
• El tipo A3 es el mas común
• Mas frecuente en sexo masculino, entre la
tercera y cuarta década de la vida
• La lesión neurológica esta presente en el 54.5%
para A3
• TIPO A0 :
• Ejempló:
• Fractura aislada de proceso transverso,
proceso espinoso o de lamina
• TIPO A1:
• Fractura por compresión
• Afecta un solo platillo vertebral
• Respeta pared posterior de cuerpo
vertebral
• No lesión ligamentaria
• TIPO A2:
• Fractura coronal
• Afecta ambas placas terminales
• Respeta muro posterior
• TIPO A3:
• Fractura por estallido
• Afecta un solo platillo vertebral
• Afecta muro posterior de cuerpo vertebral
• TIPO A4:
• Fractura por estallido
• Afecta ambos paltillos vertebrales
• Afecta muro posterior
• Se toman en cuenta algunos signos de inestabilidad:
• Mas de 3.5 mm de desplazamiento
• Angulación mayor de 11grados
• Perdida de altura > 50% del muro anterior
• Cabalgamiento articular > 50%
• Actualmente se toma en cuenta SLIC
• Si estas lesiones se observan a nivel de la unión cervicotoracica
probablemente formen parte de una lesión tipo B p tipo C
• Recomendaciones:
• Si neurológicamente intacto:
• Fractura tipo A con complejo disco ligamentario (DLC) intacto, tratamiento
medico.
• Fractura con disrupción de DLC, puede ser tratado conservadoramente bajo
estricta vigilancia por riesgo de desplazamiento.
• Fracturas con estallido, se prefiere tratamiento quirúrgico por riesgo de
desplazamiento, compresión neurológica, dolor crónico.
• La incapacidad de lograr o mantener una buena alineación representa una
indicación quirúrgica
• Si lesión neurológica:
• Tratamiento quirúrgico, vía anterior, uso de injerto, uso de placas
 Fracturas tipo B AO
• Representan entre el 25 -30% del total de fracturas de columna cervical
• Mas común a nivel de C5 -C6 (flexión) ; C6 – C7 (extensión)
• Previo a la cirugía puede realizarse tracción cerrada:
• Se recomienda solo en pacientes despiertos y que colaboren
• Se asocia con presencia de hernia de disco posterior a esto
• Se recomienda la realización de RMN posterior a tracción
• El tratamiento es quirúrgico:
• Puede ser abordado por vía posterior solamente
• Si presencia de hernia de disco entonces completar con vía anterior
• TIPO B1:
• Lesión de la banda de tensión
• La línea de fractura atraviesa
estructuras oseas
• Poco común
• TIPO B2:
• Lesión completa de las estructuras
capsuloligamentarias
• Afecta siempre un segmento móvil
• TIPO B3:
• Lesión de la banda de tensión anterior
• Existe separación de las estructuras anteriores y anclaje
de los posteriores
• Puede pasar a través del cuerpo vertebral o disco
 Fracturas tipo C AO
• Mas frecuente en pacientes jóvenes (traumas de alta energía)
• En pacientes adultos se asocian a traumas de baja energía
• Se producen por mecanismos de flexión distracción
• Tratamiento quirúrgico vía anterior o posterior
• Los fallos de tratamiento quirúrgico por vía anterior se relacionan
con:
• Fractura de placa terminal
• TIPO C:
• Lesiones con desplazamiento o traslación de
un cuerpo vertebral sobre el otro en
cualquier dirección
• Cualquier lesión asociada debe describirse
como un subtipo
Lesión facetaría
• Se considera dentro de este grupo lesiones localizadas a nivel de:
• Masa lateral
• Pedículo
• Procesos articulares
• La presencia de lesión facetaría indica tratamiento quirúrgico
• Si existe lesión importante a nivel caudal: cirugía (incluso si lesión
facetaría no desplazada)
• Si lesión facetaría unilateral con síntomas radiculares. Tratamiento
quirúrgico
• Descartar presencia de lesión de disco o no
• Si existe múltiples lesiones en la misma faceta, solo se clasifica la mas
severa
• Si ambas facetas están lesionadas, se clasifica primero la de la
derecha antes que la izquierda, siempre y cuando sean lesiones
diferentes
• El modificador BL (bilateral) se usa si ambas lesiones facetarías tienen
las mismas características
• TIPO F1:
• Fractura de faceta no desplazada
• < 1 cm de altura y < 40%of de
afectación de masa lateral
• TIPO F2:
• Fractura potencialmente inestable
• Existe desplazamiento
• > 1 cm en altura
• > 40% de afectación de masa lateral
• TIPO F3:
• Masa lateral flotante
• Alteración del pedículo y la lámina que da como resultado la desconexión de los
procesos articulares superiores e inferiores a un nivel o conjunto determinado
de niveles
• Esto podría conducir a la inestabilidad de la articulación facetaría de dos
segmentos de movimiento.
• TIPO F4:
• Cualquier fractura que resulta en
subluxación o dislocación de la
articulación facetaría
• Con o sin fractura
 Estado neurológico
TIPO DEFINICION
N0 Neurológicamente intacto
N1 Déficit neurológico transitorio, que ya no esta presente
N2 Síntomas radiculares
N3 Lesión incompleta de la medula espinal
N4 Lesión completa de medula espinal
NX Estado neurológico desconocido por sedación o TCE
+ Compresión continua de la medula espinal
 Modificadores
MODIFICADOR DEFINICION

M1 Integridad no clara del complejo ligamentario posterior

M2 Significante presencia de hernia de disco

M3 Presencia de rigidez o enfermedad metabólica ósea como

Hiperostosis idiopática difusa o Espondilitis anquilosante
M4 Lesión de Arteria Vertebral
M1 M3

M2 M4
 Clasificación del Spinal Trauma Study Group
• La clasificación AO presenta baja correlación intra e interobservador
• No incluye la lesión neurológica
• Se incluye entonces SLIC (Sub-axial Injury Clasiffication):
• Considera morfología de la lesión ósea: 0 -4 (según tipo de lesión)
• Estado del complejo discoligamentario: 0 -2 (intacto, indeterminado, lesionado)
• Estado neurológico: 0 -3 , se suma 1 punto si compresión continua
• A partir de 5 , se considera tratamiento quirúrgico
• Si valor de 4: puede ser quirúrgico o conservador
• Si menor a 4: tratamiento conservador
Recomendaciones
1. Tener en cuenta que la fusión occipito cervical disminuye la
movilidad en un 50%
2. Si C1 – C2 estable: fusión C0 – C1
3. Tener en cuenta criterios de inestabilidad
4. Analizar el complejo disco ligamentario
5. Descartar la presencia de hernia discal traumática
GRACIAS