GENERALIDADES EN EL MANEJO

DE TENDONES Y URETEROS
DR. ELLIOT ARIEL AGUILAR IBARRA
Uréteres
 Son conductos
musculares que
transportan la
orina de los
riñones a la vejiga
 Continúan con la
pelvis renal en la
parte superior.
Anatomía
 25 a 30 centímetros de longitud total
 grosor de 8 a 10mm
 Adheridos al peritoneo parietal
posterior, siendo retroperitoneales.
 Forma de S
Es una masa sólida compuestas de pequeños cristales y localizada
en el aparato urinario

Se desarrollan durante la formación de la orina, principalmente por

la sobresaturación de sales y otras sustancias como calcio, cistina,
estruvita y ácido úrico (precipitan formando cristales o núcleos)

Tamaño: 1 milímetro hasta 3 cm o más de diámetro

mayores causan dolor intenso en la parte baja de la espalda que
irradia hasta el abdomen y la pelvis.
La formación de cálculos sucede
cuando la concentración de los
componentes de la orina alcanza un
nivel de sobresaturación en el que es
imposible su solubilización.
 Patogenia

Sobresaturación

Homogénea Nucleación
Heterogénea
Cristalización

Formación del cálculo

Crecimiento y agregación
Matriz (material no cristalino) 10 a 65 % se origina
en túbulo contorneado proximal
 Cálculos sólidos 3 % de matriz
 Cálculos infecciosos 65% de matriz
Cristales
 Oxalato
 Fosfato
 Uratos
 Cistina

Las bacterias no productoras de ureasa (E. coli)

aumentan la producción se sustancias de
matriz urinaria aumentando la adherencia de
los cristales al urotelio
 ALTERACIONES METABOLICAS ASOCIADAS CON LA FORMACION DE
CALCULOS RENALES

Anormalidad Tipo de calculo Causas

Volumen urinario bajo Todo tipo de calculo Ambiente calido, diarrea

PH urinario alcalino Fosfato calcico Infección acidosis tubular

renal
PH urinario acido Acido urico Diarrea, gota, idiopático

Cistinuria Cistina Cistinuria

Hipercalciuria Oxalato calcico Hipercalcemia, acidosis

tubular distal, gran ingesta
de calcio

Fosfato calcico Gota, síndrome

Hiperuricosuria mieloproliferativo
Acido urico
 Sustancias que influyen en la formacion
 Promotores: Actúan en la superficie de los
cristales facilitando su crecimiento

 Inhibidores: Se unen a los puntos de

crecimiento de los cristales evitando el depósito
de otras sales, sobre todo cálcicas

 Complejadores: forman complejos solubles

con otras sales disminuyendo la saturación de
las mismas
 Cuadro clínico

• zona renal (lumbar o espalda baja)

Cólico nefrítico: • irradia hacia el abdomen y los genitales
• sobreviene cuando un cálculo ingresa en el uréter.

nauseas, vómito,
sudoración y sensación
de hinchazón
abdominal.

• Fijo y continuo en la zona lumbar

Dolor lumbar • Puede confundir con los dolores de origen
reumático de los huesos y articulaciones
 • la cual puede ser visible a simple vista, o por el
contrario puede apreciarse únicamente mediante un
Hematuria: análisis microscópico.
• Aparece debido a las pequeñas heridas que produce
el cálculo a su paso por el interior del riñón.

Infecciones
• fiebre, dolor y/o síntomas de irritación vesical.
urinarias
Diagnostico
 EGO
◦ Turbia= presencia de cristales
 cristales de ácido úrico y de uratos (orina ácida)
 cristales de oxalato de calcio (orina levemente ácida)
 cristales de fosfatos y de carbonatos (orina alcalina).
◦ Hematuria
◦ Piuria (infección)
◦ Los cálculos renales por sí solos no producen
proteinuria importante, pero ésta puede ser
producida por alguna de las causas del cálculo
 Figura 1. Radiografía simple.
A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral
derecha (flecha).
B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.
B.

A.
 A. B.
Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv.
A: Dilatación pielocalicial derecha.
B: Dilatación pielocalicial izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas).
PIELOTAC
Definición

Examen preciso, seguro y rápido usado en el

diagnóstico y tratamiento de pacientes con
dolor agudo en flanco en quienes se
sospecha la presencia de urolitiasis.
Indicación
 SOLO SOSPECHA DE UROLITIASIS
(paciente con cólico renal).

 Nota: En ocasiones permite el diagnóstico de otras patologías,

pero NO es el método de elección si se tiene la sospecha
clínica de alguna de ellas.

 Contraindicado en embarazadas.
Generalidades del manejo de
ureteros

TODO ABORDAJE QUIRURGICO DEL URETER

TIENE COMO OBJETIVO LA CONSERVACION
DEL RIÑON
 CATÉTERES DOBLE J (pigtail)

o Plastias pieloureterales
o Litiasis urinaria
o Lleva la orina desde el
riñón al exterior
o Mantiene seca la zona
de Qx
o Mejor cicatrización
 USO DE CATETERES

o Inmovilizar el catéter hasta

que se complete la curación.
o Inhibir el crecimiento de
tejido de granulación.
o Prevenir el escape de orina.
o Contribuir a mantener una
luz ureteral.
o Puede haber migración del
catéter.
 LITOTRIPCIA EXTRACORPÓREA (LEC)

o Fragmentación de los cálculos, no invasiva.

o Ondas acústicas supersónicas
o Fragmentos eliminados espontáneamente por
vía urinaria.
o El éxito del Tx depende del tamaño del cálculo,
su conformación y ubicación.
 NEFROLITECTOMÍA PERCUTÁNEA (NPC)

o Abordaje renal directo por vía

percutánea lumbar.
o Control radioscópico, dilatación
por medio del nefroscopio.
o Recuperación rápida y con
menos dolor.
 CIRUGÍA ABIERTA DE LA UROLITIASIS

o Falla de la LEC o la Qx endoscópica

o Emergencia secundaria a una litiasis
o Mayor éxito, mayor tiempo de
recuperación.
o Incisión y sutura de parénquima, vasos
intrarrenales y cálices.
o Hematuria, sangrado y filtración de orina
perirrenal, infección urinaria y de herida.
 SUTURA Y ANASTOMOSIS

o Debe ser manipulado con los dedos, fórceps

vasculares finos o suturas de tracción
o No con pinza hemostática u otro instrumento
que cause aplastamiento
o Hojas de bisturí ( #11 y 12)
o Tijeras vasculares finas de Potts
o Material de sutura: absorbible
o La sutura debe de aproximar no estrangular
 ABORDAJES PARA LA CIRUGIA DE
URÉTER

 Tercio superior: iguales que en riñón

 Tercio medio: incisión de Gibson

 Tercio inferior: incisión de Gibson modificada

con sección muscular en el cuadrante inferior.
 ABORDAJES PARA LA
CIRUGIA DE URÉTER
 A) Incisión renal
 B) Incisión lumbar prolongada
 C) Incisión de Gibson
 D) Incisión supra púbica mediana
 E) Incisión de Cherney
 F) Incisión vaginal
URETEROURETEROSTOMIA
 URETEROPLASTIA

o Reconstrucción del uréter

oUreterocele
oReflujo vesicoureteral
oObstrucción ureteropélvica
oLesiones ureterales
 RESECCION URETERAL

o Extirpación ureteral completa

o Por lesión extensa del tejido

o Duplicación de uréter, orificio ectópico

TENDONES
 Anatomía quirúrgica del tendón
Los tendones son estructuras anatómicas situadas
entre el musculo y el hueso, cuya función es
trasmitir la fuerza generada por el musculo al hueso,
dando lugar al movimiento articular

Poco vascularizado
La inervación del tendón es abundante,
está compuesta por fibras sensitivas y
propioceptivas terminadas en los
órganos de Golgi, situados a nivel de la
unión músculo-tendinosa y los
corpúsculos de Paccini en las vainas
tendinosas.
 Composición del tendón
Posee 3 zonas especificas:
Cuerpo del
tendón

Fibras de Sharpey
 Composición del tendón
Es la capa Continuación Divide al
mas externa del tendón en
del tendón Epitendón fascículos

Epimisio

Endotendón
Epitendón
Contiene
vasos
sanguíneos y
nervios
ANATOMIA QUIRÚRGICA DE
LOS TENDONES
Tenotomía
 Sección parcial o total de un tendón, con
fines terapéuticos para corregir un
defecto muscular.
Tenodesis
 Fijación de un tendón, que se realiza
mediante sutura de uno de sus extremos
a un punto diferente.
Tenorrafia
 Reparación mediante suturas de lesiones
tendinosas.
Transposición tendinosa
 Acto quirúrgico de transferir un tendón,
sin separarlo completamente de su lugar
de origen, al lado opuesto.
Tendinitis
 Inflamación del tendón que ocurre como
resultado de una lesión o sobrecarga.
Tendinosis
 Condición medica que se presenta
cuando el tendón comienza a degenerarse
a nivel celular.
Lesiones tendinosas
Traumáticos
Lesiones más comunes
Lesionestendinosas de la mano.
Ruptura del tendón de Aquiles.
Ruptura del tendón largo del bíceps.
Ruptura del tendón del cuádriceps.
Ruptura del tendón rotuliano.
 Ruptura del tendón de Aquiles
 Se produce en
forma espontánea
por deporte o al
subir un escalón.
 Incapacidad
funcional y dolor
moderado.
 Depresión visible sobre el tendón
 Perdida del equino fisiológico
 Edema depresible
 Signo de Thompson
 Apoyo imposible en punta
 Signo del Hachazo
 Tratamiento
 Conservador
Baja demanda funcional
 Bota larga de yeso con
tobillo en equino y rodilla
en flexión por tres semanas.
 Tres semanas más; bota
corta de yeso para
continuar con rehabilitación
hasta lograr una movilidad
normal del tobillo.
 Quirúrgico:
Pacientes más jóvenes, con
actividad deportiva.
 Técnica abierta
 Plastia de refuerzo
 Inmovilización similar al
del tratamiento
ortopédico.
 R. Tendón cuádriceps y rotuliano
 Fuerte concentración del
cuádriceps con la rodilla en
flexión.
 Pacientes mayores o con
patología basal (AR, LES).
 Dolor e incapacidad en
extender su rodilla.
 Depresión sobre la rótula o
debajo de ella.
Tratamiento
 Quirúrgico reforzando la sutura con
fascia e inmovilización por cuatro a seis
semanas con rodillera de yeso.

 Rehabilitación.
Reparación tendinosa y
técnicas de sutura
 La reparación de un tendón se
clasifica en:
◦ Primaria.
◦ Primaria retrasada.
◦ Secundaria
 La reparación primaria se completa dentro
de 24 horas de la lesión.

 La reparación primaria retrasada se

realiza días después de la lesión, mientras
se encuentre abierta la herida de la piel.

 Las reparaciones secundarias se realizan

en dos a cinco semanas o más tarde
después de la lesión. Pueden incluir
injertos de tendones.
TECNICAS DE SUTURAS
TENDINOSAS
OBJETIVO:
 Aproximar bordes del tendón
 Suturar el borde libre de un tendón a los
tendones o huesos adyacentes
 Mantener en esta posición durante la
cicatrización
Sutura ideal del tendón
1) Fácil colocación de puntos
2) Anudado seguro
3) Unión suave de los bordes
4) Mínima separación de los bordes en la
zona de reparación
5) Mínima interferencia de la circulación
6) Suficiente resistencia durante
cicatrización
Material de sutura
 Trenzada de poliester y polipropileno

 Proporcionan suficiente resistencia a las

fuerzas de disrupción y de diástasis,
 Se manejan con facilidad
 Dejan nudo de características
satisfactorias
 KLEINERT: Sutura cruzada
en cada extremo del tendón
anudada al nivel de la zona de
sección evitando los nudos
sobre el epitendón.

 KESSLER: Sutura en cuadro

que se anuda en el extremo
de sección.

 TSUGE: Sutura cruzada o en

cuadro confiando la
aproximación tendinosa a una
sutura desplazada hacia la
cara anterior del tendón,
 TAJIMA: Se colocan dos
fragmentos de material
de sutura en los
extremos del tendón.

 BUNNELL: Sutura
cruzada terminoterminal,
 No se usa habitualmente
 Altera la circulación
intratendinosa.
 Técnica Bunnell-Mayer
 sutura de tendones circulares o semicirculares con seda o
acero de bajo calibre, indicada en donde se encuentra mayor
tejido conjuntivo laxo y contraindicada cuando o existe vaina
sinovial

20 mm del muñón
 Técnica de los botones
 Cuando no es aplicable la de Bunnell-Mayer
 Técnica de sutura de elongación de
Lange
 Empleada cuando los extremos tendinosos no
tienen una longitud suficiente para contactar
entre sí
 Técnica de Berge
 Berge propone un técnica de sutura consistente en la colocación de dos puntos de
sutura que aproximan periféricamente los dos extremos tendinosos en el momento
del anudamiento.
Injertos

Fibra de carbono
 Flexible
 Resistencia
 Alargamiento tendinoso
 Método de Von Bayer o en Z
 Consiste en desdoblar en Z el tendón y
alargarlo en la medida conveniente
 Poncetti: sobre
su mismo eje, con un
corte transversal
 Técnica de Sporon
 Tenotomía en acordeón.
Fisiopatología
Síntesis del neotendón se realiza en
un mínimo de 45 a 60 días
Produce una solución
Sangre rellena el hueco 3er día fibroblastos se
de continuidad entre
mediante la formación activan y comienzan a
los dos extremos
de un coágulo multiplicarse
retraídos del tendón

Síntesis de colágeno En el trascurso de una

2 Meses siguientes entre 7°-8° día – 14° semana el coagulo
reorientación de fibras día post lesión inicial es sustituido por
FIBROBLASTO tejido fibroso

Células perpendiculares

Capaz de soportar la
Obtención de óptima fuerza y
carga fisiológica maduración del colágeno (4 meses)
 Formación el coagulo

Periodo de
inmovilización

Fibroplastia de la herida

Orientación de las fibras

de colágeno

maduración del tejido

normales
funcionales
recuperación de
los movimientos
Fases de la remodelación