Generalidades del Sistema de

Protección Social en Salud

Dr.
Gestor de Seguro Popular
Sede:
Fecha
 Objetivo

Al término del curso los participantes identificarán aspectos

generales del Sistema de Protección Social en Salud en relación a su
normatividad, cobertura y mecanismo de afiliación.
Reglas del
Curso
Temas
Secretaría de Salud

Antecedentes del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS)

Qué es el Seguro Popular

Comisión Nacional de Protección Social en Salud

Marco Normativo del SPSS

Esquema financiero

Carteras de servicios

Compensación Económica

El Gestor del Seguro Popular

Afiliación al Seguro Popular

Evaluación
inicial

Encargada de la prevención
de enfermedades y intersectorialidad; de la consolidación
promoción de la salud de la
población, establece
políticas de estado para
que la población ejerza su
derecho a la protección a la
salud.
Sistema Nacional de Salud Universal,
equitativo, integral, sustentable,
efectivo y de calidad, con enfoque a
grupos de población en condición
vulnerable, a través del
fortalecimiento de la rectoría de la
autoridad sanitaria y la
de la protección y promoción de la
salud y prevención de enfermedades,
prestación de servicios plurales y
articulados basados en la atención
primaria; la generación y gestión de
recursos adecuados; la evaluación y la
investigación científica, fomentando la
participación de la sociedad con
corresponsabilidad.
 Ley Orgánica de la
Administración Pública.
I.I. Crear y administrar II. Organizar la
establecimientos de salubridad, de
asistencia
asistencia pública y de terapia social
en cualquier lugar del territorio
pública en el
nacional Distrito Federal;
Funciones:
III. Aplicar a la IV. Organizar y vigilar las
beneficencia pública instituciones de beneficencia
privada, en los términos de las
los fondos que le leyes relativas, e integrar sus
proporcione la Lotería patronatos, respetando la
Nacional voluntad de los fundadores
 Constitución
1917 “Bases jurídicas
para las acciones Seguridad SSA
de Salubridad Social
IMSS
General”

ISSSTE
SEDENA
SEMAR
Seguridad PEMEX
Social

“Reforma del Sector

Salud Mexicano” Bajo desempeño del Sistema de
• Aseguramiento subsidiado “Informe de Salud Mexicano por falta de
Salud del Mundo
• Reducción de gastos 2000 OMS”
protección financiera
Catastróficos
• Gasto eficiente en salud • Asegurados
• Atención más equitativa y SPSS • No asegurados
eficiente • (Gasto de bolsillo)
• Extensión de cobertura.
2000 2002 2003

“Programa
Salud para Proveer de acceso a la
Todos” salud a todos los
SEGURO mexicanos, siguiendo
POPULAR cuatro ejes principales:
Aguascalientes SISTEMA DE
Campeche PROTECCIÓN
equidad, calidad,
Colima SOCIAL EN protección financiera y
Jalisco SALUD cobertura universal.
Tabasco
Sistema de Protección
Social en Salud
(15 mayo 2003 T III bis LGS) Mecanismo por el que el Estado
garantiza el acceso efectivo, oportuno,
de calidad, sin desembolso al momento
de su utilización y sin discriminación a los
servicios médico-quirúrgicos ,
farmacéuticos y hospitalarios que
satisfagan de manera integral las
necesidades de salud mediante la
combinación de intervenciones de
promoción de la salud, prevención,
diagnóstico tratamiento y
rehabilitación, seleccionadas de forma
prioritaria según criterios de seguridad,
eficacia, costo efectividad, adherencia a
normas éticas profesionales y
aceptabilidad social
 El Seguro Popular es:

Efectivo
Oportuno 287 intervenciones
Calidad Médico-quirúrgicos
Farmacéuticos
Hospitalarios
Gobierno Federal
Entidades Federativas
Contribuciones de afiliados
conforme a su capacidad Que no cuentan
económica con ningún tipo de
seguridad social
Atención en
salud pública con
financiamiento
tripartita

Mecanismo Aportaciones Acceso Servicios Personas

La Comisión Nacional de Protección Social en Salud
(CNPSS)

Es un órgano desconcentrado
de la Secretaría de Salud
Federal con autonomía técnica,
administrativa y operativa, que
se encarga de la provisión de
los servicios de salud a la
población beneficiaria del
Sistema de Protección Social
en Salud.
Mtro. Antonio Chemor Ruíz
Comisionado Nacional de Protección
Social en Salud.
La Comisión Nacional de Protección Social en Salud

Trabaja de manera coordinada con los Regímenes

Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) y los
proveedores de servicios de salud públicos o privados en
las entidades federativas.

Promueve Coordina Supervisa

Acciones en Protección Social de Salud

 Marco Normativo:

Ley General de Salud

Reglamento de la Ley General de Salud en materia de

Protección Social en Salud

Acuerdos de Coordinación: Anexos

EJECUCIÓN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN

SALUD
 Esquema Financiero
Origen de los recursos Destino Aplicación

Cuota Social *
• Atención y prestación de servicios
3.92% del Salario Mínimo
de salud contenidos en el
Transferencia a CAUSES (287 intervenciones) y
Aportaciones Solidarias Entidades medicamentos asociados
Federativas por
persona afiliada • 3er nivel de atención
Federal 89% • Prestación de Servicios
1.5 veces Estatal Especializados
la Cuota 0.5 veces • Enfermedades de alto costo
Social ** la Cuota • (61 de intervenciones)
Social FPGC
8%
• Imprevistos en la demanda de
Cuota Familiar, servicios (1%)
según condición FPP
socioeconómica 3% • Necesidades de infraestructura
(Fondo de reserva estatal) (2%)
FPGC = Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos
* Actualización con base a la inflación nacional. FPP = Fondo de Previsión Presupuestal
**¨Promedio nacional.
La Distribución de esta aportación se especifica en el artículo 87 del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Protección Social en Salud (RLGSMPSS)
 SERVICIOS

CAUSES 294
FPGC 61
SEGURO
MÉDICO SIGLO
XXI 151
Anexo I del Acuerdo Protocolos
de Coordinación de atención

Reglas de Operación
Catálogo Universal de Servicios de Salud
Documento de referencia para la operación del Sistema de
Protección Social en Salud. Se definen y describen las
intervenciones que incluyen la cobertura de enfermedades (CIE-
10), medicamentos y procedimientos (CIE-9), con servicios de
salud de primero y segundo nivel de atención para los
beneficiarios del SPSS.
Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.

Se considerarán Gastos Catastróficos a los que se derivan de aquellos

tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de
Salubridad General, que satisfagan las necesidades de salud mediante la
combinación de intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico,
terapéutico, paliativo y de rehabilitación, con criterios explícitos de
carácter clínico y epidemiológico, seleccionadas con base en su
seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas
profesionales y aceptabilidad social, que impliquen un alto costo en
virtud de su grado de complejidad o especialidad y el nivel o frecuencia
con la que ocurren.
Seguro Médico Siglo XXI

Su objetivo es financiar, mediante un

esquema de aseguramiento en salud de
cobertura amplia, complementaria a la
contenida en el Catálogo Universal de
Servicios de Salud (CAUSES) y por el Fondo
de Protección contra Gastos Catastróficos
(FPGC), la atención de las niñas y los niños
menores de cinco años de edad, afiliados al
Seguro Popular que no sean
derechohabientes de alguna institución de
seguridad social como IMSS, ISSSTE, PEMEX,
SEDENA, SEMAR etc.
 Seguro Médico Siglo XXI
356

CAUSES FPGC SMS XXI SMS XXI

162 45 149 “n”

Intervenciones Intervenciones
intervenciones intervenciones
explícitas NO explícitas

Seguro Popular Seguro Médico Siglo XXI

Reglas de Operación 2017 (DOF

30/12/2016) http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5468228&fecha=30/12/2016
Compensación Económica del Sistema de
Protección Social en Salud

• A fin de garantizar la atención médica a

los beneficiarios del Seguro Popular, se
La Compensación Económica es aquella cuenta con dos modalidades de la
que se da cuando un beneficiario del
CAUSES FPGC
Seguro Popular recibe atención médica
SMS XXICompensación Económica del Sistema:
La Compensación Económica Federal,
en algún establecimiento de salud
inicia operaciones el 15 de septiembre
público de carácter federal o en una
162 45
unidad médica de los servicios estatales
149del 2015; y la Compensación
de salud, en cuyo caso la Comisión Económica Interestatal, la cual entró
Nacional de Protección Social en Salud, Intervenciones
en vigor a partir del 1 de enero de
intervenciones intervenciones
como garante de pago, canalizará al explícitas
2016.
Régimen Estatal de Protección Social en
Salud acreedor o al establecimiento
federal el monto correspondiente por las
atenciones médicas otorgadas.
Compensación Económica del Sistema de
Protección Social en Salud

Compensación Compensación
CAUSES
Económica FPGC EconómicaSMS XXI
Federal Interestatal
162 45 149Atención médica. Se otorga en los
Servicios Estatales de Salud, a través
Intervenciones
de sus 5,949 unidades médicas
intervenciones intervenciones
Atención Médica: Se brinda
en establecimientos de salud explícitas
habilitadas en el Sistema Electrónico
y con acreditación en CAUSES.
pública de carácter federal.
A la fecha se encuentran en Los beneficiarios podrán recibir
convenio 17 atención médica, presentando su
establecimientos federales, póliza de afiliación vigente al
acreditados en el Catálogo momento de solicitar la atención, en
Universal de Servicios de establecimientos de salud fuera de
Salud (CAUSES). su entidad de afiliación.
Beneficios que tiene la unidad médica por atender a los afiliados del
Seguro Popular.

Recursos Humanos

Infraestructura

Medicamentos

Mobiliario

Equipo
Requisitos
1. Residir en el territorio nacional.
2. No ser beneficiario de ninguna otra institución que brinde seguridad social (por
ejemplo: IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SEMAR, etc).
3. Contar con la Clave Única de Registro de Población (CURP)
4. De ser el caso, cubrir la cuota familiar.

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cercano.
Documentos
Presentar original y copia de los siguientes documentos*:
1. Comprobante de domicilio reciente.
2. CURP de cada uno de los integrantes de la familia, si no cuenta con ella presentar
Acta de Nacimiento.
3. En el caso de recién nacidos, Certificado de Nacimiento.
4. Identificación oficial con fotografía, sólo de la persona que será titular.
5. Si eres beneficiario de algún programa de apoyo o subsidio del Gobierno Federal,
debes presentar un comprobante que te acredite como parte de alguna colectividad.
6. De ser el caso, comprobante de estudios de los integrantes de 18 a 25 años de edad.

Una vez afiliado

Tu póliza es el único documento que garantiza tu afiliación, en ella encontrarás tu
centro de salud asignado.
Gestor del Seguro Popular.

Tutelar
Asesorar Reportar

Realizar Validar Promover

Capacitar Participar
Evaluación Final
http://www.seguropopularbcs.gob.mx/index.php/repss/