INFLAMATORIA

AUTOINMUNE CRÓNICA

SISTÉMICA

COMPROMISO
RENALCONSTITUYE LUPUS
HASTAEN UN 60 %
DELOSCASOS
ERITEMATOSO ÓRGANO
SISTÉMICO ESPECÍFICA

MUJERESEN EDAD
FÉRTIL(15 – 40
AÑOS) ETIOLOGÍA
M:V (9:1) DESCONOCIDA
RAZAMESTIZAY
AFROAMERICANA
CRITERIOSCORREGIDOSPARALACLASIFICACIÓN DELLUPUSERITEMATOSO
SISTEMICO DELCOLEGIOAMERICANO DEREUMATOLOGIA (1997).

Nota: Con el
propósito de
identificar pacientes
en estudios clínicos,
se dice que una
persona tiene LES si
cuatro o mas de los
11 criterios están
presentes, simultanea
o serialmente,
durante cualquier
periodo de
observación.

Especificidad: 95%
Sensibilidad: 75%
 UNA DELAS MAS
AFECTADOS PROTEINURIA LEVE
PRINCIPALES ASINTOMÁTICA
COMPLICACIONES ENTRELOS16 Y
HASTAUNA
DELLES LOS55 AÑOS. GLOMERULONEFRITIS
RÁPIDAMENTE
PROGRESIVACON
INSUFICIENCIARENAL
2/3 TIENEN
COMPROMISO
RENALENALGÚN
MOMENTO DELA
ENFERMEDAD NEFRITIS PRESENTACIÓN
CLÍNICAES
LÚPICA VARIABLE:

PREDICTORDE
MAL ALCANZAUNA
PRONOSTICO PREVALENCIADEL
60% DENTRO DELOS
LA PREVALENCIA
PRIMEROS5 AÑOS DE
EN EL MOMENTO PRESENTACION DELA
DEL DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD
DELESESDEL35%
Complejos inmunes con IgE activan
los Basófilos circulantes que a su vez
expresan un receptor linfoide
secundario (CD62L, también conocido
como L- selectina) y una molécula
presentación de antígeno, el complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC)
clase II. En órganos linfoides
secundarios, estos Basófilos activados
secretan interleuquina-4 y promueven
la diferenciación de las células T
helper tipo 2 (Th2). Las unidades Th2 -
en cooperación con la interleucina-6
derivada de Basófilos y el factor
BAFF - incrementan la
diferenciación de células B y la
supervivencia y producción de
anticuerpos auto-reactivos. Los
complejos inmunes de los cuales estos
anticuerpos auto-reactivos son parte
se depositan en los glomérulos y
provocannefritis lúpica.
La NLes difícil de identificar clínicamente, por lo cual la presentación más
habitual es mediante hallazgos de laboratoriocomo:

 Proteinuria (>500 mg/24h)

 Presencia de cilindros urinarios
 Hematuria
 Elevación de los valores de creatinina sérica
 Hipertensión arterial.
Síndrome nefrótico o nefrítico, con o sin
insuficiencia renal
 ANÁLISIS DEORINA

- Hematuria (generalmente microscópica, raramente macroscópica) indica enfermedad

inflamatoria glomerular (si existen glóbulos rojos dismórficos) o túbulo intersticial.

- Loscilindros granulares y grasosreflejan estadosproteinúricos

- Loscilindros celulares (leucocitarios, eritrocitarios o mixtos) reflejan estados nefríticos.
- Loscilindros anchosy cerososimplican falla renal crónica.

También está aceptada la utilización del índice proteinuria/creatininuria en una muestra de orina
al azar, el cual demostró buena correlación con la proteinuria de 24 h. Además, esta indicado
para definir los criterios de respuesta al tratamiento

SEROLOGÍA
Existe una relación entre el incremento en los títulos de los anticuerpos anti DNA y el descenso de
complemento, con peor evolución del compromiso renal a largo plazo.

Los anticuerpos anti DNA y los niveles de C3 y C4 son útiles para monitorear la actividad de la
nefritis lúpica y para guiar el tratamiento. Los pacientes con títulos de anti DNA en aumento
requieren un monitoreo estricto para evidenciar la aparición de nefritislúpica.

Debido a que es común la deficiencia de C4 entre los pacientes con LES,al tiempo que los valores de
C3y C4son raramente discordantes, se prefiere el C3para monitoreo
 CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION DELANEFRITIS LÚPICADELASOCIEDAD INTERNACIONAL DE
NEFROLOGÍA/ SOCIEDAD DEPATOLOGÍARENAL2003

 Clase I: Nefritis lúpica con cambios mesangiales mínimos

 Clase II: Nefritis lúpica mesangial Proliferativa
 Clase III: Nefritis lúpica focal
 Clase IV: Nefritis lúpica difusa
 Clase V: Nefritis lúpica membranosa
 Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada

El estudio histológico requiere técnicas de microscopio óptico e

Inmunofluorescencia, y se recomienda la microscopia electrónica (NG).
CLASE I: NEFRITIS LÚPICA CON CAMBIOS MESANGIALES MÍNIMOS

Glomérulos normales con microscopía óptica, pero depósitos de inmunocomplejos

mesangiales en Inmunofluorescencia
 CLASE II: NEFRITIS LÚPICA MESANGIAL PROLIFERATIVA

Hipercelularidad mesangial de cualquier grado o expansión de la matriz mesangial en

el análisis por microscopía de luz, con depósitos de inmunocomplejos mesangiales .
Pueden observarse depósitos inmunes subendoteliales o subepiteliales aislados
visibles por Inmunofluorescencia o microscopía electrónica, pero no por microscopía
de luz.
 CLASE III: NEFRITIS LÚPICA FOCAL

Glomerulonefritis Focal, segmentaria o global , extra o endocapilar , activa o inactiva,

que afecta <50% de todos los glomérulo, típicamente con depósitos de
inmunocomplejos focales subendoteliales, cono sinalteraciones mesangiales.
Clase III (A) : Lesiones activas: nefritis lúpica Proliferativa focal
Clase III (A/C) : Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica Proliferativa focal y
esclerosante
 ClaseIII (C) : Lesionescrónica inactivas conesclerosisglomerular: nefritis lúpica
focal esclerosante.
 CLASE IV: NEFRITIS LÚPICA DIFUSA

Glomerulonefritis extra o endocapilar , activa o inactiva, difusa, segmentaria o global

que compromete >50% de todos los glomérulos, típicamente con depósitos de
inmunocomplejos subendoteliales difusos, cono sinalteración mesangial.
Esta clase sedivide en nefritis lúpica (NL) segmentaria difusa (IV-S) cuando >50% de los
glomérulos comprometidos tienen lesiones segmentarias y NL difusa global (IV-G)
donde >=50%de losglomérulos comprometidos tienen lesiones globales.
Segmentaria se define como una lesión glomerular que compromete menos de la
mitad del penacho glomerular. Esta clase incluye casoscon depósitos difusos en asas de
alambre, pero conleve proliferación glomerular o sin ella.
Clase IV-S (A) Lesiones activas: NLProliferativa difusa segmentaria
Clase IV-G (A) Lesiones activas: NLProliferativa difusa global
Clase IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas: NLProliferativa y esclerosante difusa
segmentaria
Clase IV-G (A/C) Lesiones activa y crónicas: NLProliferativa y esclerosante difusa
global
ClaseIV-S (C) Lesionesinactivas crónicas conesclerosis:NLesclerosante difusa
segmentaria
ClaseIV-G (C) Lesionescrónicas inactivas conesclerosis:NLesclerosante difusa global.
 CLASE V: NEFRITIS LÚPICA MEMBRANOSA

Depósitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarias o sus secuelas

morfológicas en el análisis por microscopía de luz, microscopía electrónica o
Inmunofluorescencia con o sin alteraciones mesangiales. NLclase V puede ocurrir en
combinación con la clase III o IV, en tal caso pueden diagnosticarse ambas dentro de
la clase IV.
CLASE VI: NEFRITIS LÚPICA ESCLEROSANTE AVANZADA

Mayor o igual al 90% de los glomérulos están esclerosados globalmente sin

actividad residual
 BIOPSIA RENAL
Lasindicaciones para la biopsia renal en NLincluyen:

· Hematuria y proteinuria (> 0.5 g/24 horas)

· Disfunción renal
· Sedimento activo
· Hipertensión
· Niveles bajos de complemento C3
· Presencia de lesiones renales crónicas
·Modificaciones de la terapia: inicio, cambios
(al término de la terapia de inducción, al año y
a los 2 años del tratamiento, y cuando haya
falla al tratamiento o recaída), o
descontinuación.
Losobjetivos de la biopsia renal en NLson:

• Diagnostico de nefritis lúpica

• Ayuda a establecer un Pronostico de acuerdo a:

- Clase histopatológica

- Índices de actividad y cronicidad

• Elección del tratamiento

• Control del tratamiento

 SEGUIMIENTO
La evaluación de la afectación renal y de la actividad
inmunológica se debería realizar, al menos cada 3 meses,
mediante la determinación de:
– Creatinina
– Proteinuria.
– Anti ADNn , C3 yC4

La proteinuria se debería determinar en orina de 24

horas, aunque para el seguimiento se considera valido el
cociente proteínas/creatinina en la orina de la primera
hora de la mañana.
 TRATAMIENTO
• El tratamiento de la nefropatía lúpica se basa en el tipo
histopatológico.
• Secompone de:
– Una primera fase de inducción a la respuesta: Tiene como
objetivo la remisión precoz del brote renal y evitar la evolución a
la cronicidad. Tratamiento inmunosupresor intensivo (3-6
meses o más).
• Una segunda de mantenimiento de la respuesta: Tiene
como objetivo evitar el desarrollo de brotes renales
durante la evolución y mantener la mejoría conseguidaen
la fase de inducción. Nivel de inmunosupresión menos
intenso (hasta 2 años después de establecida la remisión)
• La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5
anos y al 60% a los 10 anos
 TRATAMIENTO SEGÚNLACLASE
HISTOLÓGICA DELABIOPSIA RENAL
 CLASEI: NLMESANGIALMÍNIMA
• No esta indicado un tratamiento especifico,
ya que es únicamente histológico y no se
acompaña de alteraciones clínicas ni
analíticas.
• Se recomienda sólo tratamiento de sostén
(bloqueantes del sistema renina-
angiotensina-aldosterona)
 CLASEII: NLPROLIFERATIVA
MESANGUIAL
• Tienen un sobrevida superior al 90% y suelen
tratarse con dosis moderadas de glucocorticoides,
pero suficientes para controlar las manifestaciones
extrarrenales de la enfermedad, con adición de
antipalúdicos.

• Glucocorticoides: en aquellos pacientes que

presenten proteinuria significativa, sedimento activo,
hipertensión arterial o deterioro de la funciónrenal
 CLASEIII: NLFOCAL
Tratamiento de inducción de respuesta se basa en el uso de:
Prednisona a dosis de 1 mg/kg al día durante 3-4 semanas
asociado a Micofenolato (mofetilo:1g/día V.O.; sódico: 720 mg).
Si la respuesta es completa se reduce progresivamente la dosis
de prednisona y a partir de los 6 meses reducción progresiva de
la dosis de micofenolato; la terapia se mantendrá durante un
mínimo de 2-3 años.

Metilprednisolona I.V. 250-1000 mg/día x 3 días: ante la

presencia en la biopsia de proliferación extracapilar o en
pacientes condeterioro agudo de la función renal

Ciclofosfamida I.V. (mensual: 750 mg/m2 x 6 meses; quincenales:

500 mg x 3 meses): En los casos de deterioro grave de función
renal
 CLASEIII: NLFOCAL
CLASEIV: NL DIFUSA

• El tratamiento de mantenimiento de respuesta se basa en

el uso de:
– Miclofenato mofetilo, dosis de mantenimiento: 1.5 -- 2
g/día o Miclofenato sódico, dosis de mantenimiento:
1.080 – 1.440 mg/día. Dos años, con disminución
progresiva antes de su suspensión definitiva.
– La dosis inicial de mantenimiento de azatioprina oscile
entre 1,5 y 2 mg/kg/ día.
– Prednisona, dosis de mantenimiento si ha habido
respuesta: 10 mg/día, con disminución progresiva
(≤5mg/día).
– Esteroides: a la menor dosis posible se continúe.
 CLASEV: NL MEMBRANOSA
• La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5 años y al
60% a los 10 años
• Tratamiento de inducción de respuesta:
– Glucocorticoides a dosis altas: Prednisona V.O. 1 mg /kg /día
(dosis máxima 60 mg/día y posterior reducción de dosis)
– Ciclofosfamida (500 mg/15 dias durante 3 meses)
– Derivados del acido micofenolico como el micofenolato de
mofetilo (2-3 g/dia) o el micofenolato sódico (720-1440mg/dia).
– Formas graves con proliferación extracapilar se ha sugerido el
empleo previo de bolo de metilprednisolona (500 mg / día i.v.
durante 3 días).
 CLASEV: NL MEMBRANOSA
• Tratamiento de mantenimiento de respuesta:
– Habiendo alcanzado respuesta al menos parcial
del proceso, el tratamiento de mantenimiento es
con dosis bajas de esteroides y una de las
siguientes opciones:
• Micofenolato.
• Anticalcineurinicos.
• Azatioprina.
 CLASEVI: NL ESCLEROSANTE
• Iniciar un descenso de la inmunosupresión hasta
suspenderla, salvo que fuera necesaria por actividad
lúpica extrarrenal.

• ERC(estadio 5) insuficiencia renal rápidaprogresiva,

• Tratamiento de inducción se deberá prolongar durante
4 – 6 meses después de iniciado el Tto. dialítico, hasta
confirmarse la ausencia de recuperación

• Sugiere la diálisis peritoneal

CRITERIOSDERESPUESTAAL
TRATAMIENTO
 CRITERIOSDERESPUESTAPARCIALYCOMPLETA

• Lasrespuestas se deberían evaluar según criterios de respuesta parcial o

completa (NG).
• Lasrespuestas se basan en la evolución de la creatinina, proteinuria y sedimento
urinario respecto a los valores basales (NG).
• El ACR definió parámetros de respuesta al tratamiento en
nefritis lúpica Proliferativa y membranosa, a fin de disponer
de un criterio unificado para utilizar en ensayos clínicos,
pero que a su vez también son aplicables en la práctica
diaria.

• Se define como respuesta completa a un sedimento

urinario inactivo, una disminución en la proteinuria a 0.2
g/día o menos y un filtrado glomerular normal o estable.
Una respuesta sostenida de al menos 3 a 6 meses puede
ser considerada como remisión, pero no puede hablarse de
remisión completa en ausencia de una nueva biopsia.
• Una respuesta parcial está definida por un sedimento
inactivo, proteinuria menor o igual a 0.5 g/día, con filtrado
glomerular normal o estable (menos de 10% de deterioro
del basal, si este fue anormal).
 CRITERIOSDERECIDIVARENAL
• Las recidivas que aparecen en pacientes que han alcanzado una
respuesta se deberían evaluar por la aparición de proteinuria, aumento
de creatinina, cambios en el sedimento urinario y, en general, presencia
de actividad inmunológica (NG).