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Caso Clínico

Ananda Conde – 6o Ano Medicina


Internato de Medicina
Caso Clínico
• Sexo feminino, 62 anos, dá entrada na Emergência
trazida pelo SAMU apresentando quadro clínico de
tosse seca, dispneia e dor do tipo pleurítica, alegando
piora progressiva do quadro na última semana.
• No exame físico da paciente foi observado uma
redução da expansibilidade torácica, FTV diminuído,
MV diminuído e macicez à percussão.
• Como antecedentes clínicos da paciente temos: HAS,
DM tipo 2, Hipercolesterolemia e História Clínica de
Câncer de Mama há 10 anos atrás, que foi tratado na
ocasião, porém há 6 meses atrás foi observado a
presença de metástase pulmonar.
• E aí, amiguinhas? O que será
que aconteceu?
Derrame paraneoplasico

• O caso clínico em questão retrata um quadro


clássico de Derrame Pleural com clínica e exame
de imagem compatível com a hipótese.

• Qual a definição de derrame pleural?


É o acúmulo anormal de líquido na cavidade
pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras
visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a
outra, separadas por uma fina película delíquido.
• Carcinoma de pulmão é a causa mais comum
quase um terço dos derrames metastáticos

• Tumores menos comumente associados à


formação de líquido pleural neoplásico são os
carcinomas de ovário e do trato gastrintestinal
QUADRO CLÍNICO
• Formado por tosse (purulento ou seca), dor
do tipo pleurítica, dispneia (trepopneia), entre
outros sintomas que podem estar associados
dependendo da etiologia. No exame físico
podemos observar redução do MV, do FTV e
da expansibilidade torácica. Além disso, há o
achado de macicez à percussão.
• O aspecto clássico de DP no Raio-X é de
opacidade homogênea em segmentos inferiores,
com conformação em parábola/ curva de
Damoiseau, o que caracteriza líquido livre na
cavidade pleural.
• Em situações duvidosas, pode-se solicitar um Rx
em decúbito lateral ipsilateral ao derrame, com
raios horizontais - incidência de Laurell - em que
se espera que o líquido mude de conformação
com a mudança de decúbito.
• O Derrame pleural é uma complicação frequente entre os
pacientes com Neoplasia pulmonar e uma apresentação
inicial comum entre essas pessoas.
• Como métodos diagnósticos fundamentais para definição
diagnóstica incluímos a Toracocentese e a Biópsia pleural
da paciente.
• Dentre as Neoplasias, as que evoluem com
comprometimento pleural, em ordem decrescente de
frequência, são neoplasia pulmonar, neoplasia de mama e
linfoma.
• É de volume variável, podendo ter velocidade de acúmulo
rápida.
• É um exsudato, amarelo-citrino ou hemático, com
predomínio de linfócitos e níveis de glicose e pH reduzidos
em cerca de 20% dos casos. Eosinofilia é incomum.
Toracocentese
• Indicada na presença de uma coleção líquida
ou gasosa para fins de diagnóstico, bem como
de alívio sintomático.
• Exame radiológico do tórax em duas
incidências (PA e Perfil)
• 1 -seleção do local da punção
• 2 -derrames septados e de pequeno volume
• Derrames livres gravitam para o seio
costofrenico.
Técnica
• ORIENTAR O PACIENTE SEMPRE

• Paciente adequadamente posicionado, e demarcado o local da punção, a pele do hemitórax


acometido deve ser limpa com solução anti-séptica e o campo estéril posicionado.

• Devem ser anestesiados com 10 ml de lidocaína todos os planos: pele, tecido subcutâneo,
periósteo e pleura parietal. A anestesia da pele deve ser feita com agulha fina (10 x 4,5 mm) e
utilizando-se apenas o suficiente para fazer um botão anestésico.

• Efetua-se em seguida a anestesia por planos com injeção de lidocaína em pequenas quantidades
até se atingir o espaço pleural, com o cuidado de sempre aspirar a seringa antes da próxima injeção
do anestésico

• Ao se atingir o espaço pleural, e tendo sido identificada a presença de líquido, deve-se retirar a
agulha e introduzir o Jelco® (calibre 14 ou 16), tomando-se o cuidado de se utilizar o pertuito
previamente criado. Após a introdução do Jelco, o mandril deve ser removido, e mantido no espaço
pleural somente o cateter plástico.

• A seguir, conecta-se uma seringa de 20 ml para a retirada do líquido para exames. Sempre se deve
tentar esvaziar todo o líquido contido no espaço pleural.

• É é prudente não retirar mais de 1.500 ml de líquido por sessão, em virtude do risco de edema
pulmonar de reexpansão
Complicações
• O pneumotórax a mais freqüente. Diversos estudos prospectivos
referem uma incidência entre 3% e 19%
• Outra complicação frequente é a tosse. Ela pode ser minimizada se
forem retirados volumes inferiores a 1.500 ml.
• A dor pode surgir logo no início do procedimento, e pode ser
corrigida com uma melhor analgesia local e eventualmente
sistêmica.
• O desencadeamento do reflexo vago-vagal, traduzido por sudorese,
desconforto geral e sensação de desmaio, também pode ocorrer
após a toracocentese.
• Hemotórax pode ocorrer quando um vaso é lacerado durante a
punção, devendo-se considerar que estes casos podem ser evitados
se a agulha for introduzida sempre na borda superior da costela,
evitando-se assim o feixe vásculo-nervoso.
No caso apresentado
• A presença de derrame pleural metastático
demonstra estágio avançado da doença, sendo o
tratamento, portanto, paliativo, visando melhorar
a qualidade de vida do paciente.
• A média de sobrevida após o diagnóstico de
derrame pleural metastático varia de três a treze
meses, na dependência do estágio e tipo de
tumor primário.
• O menor tempo de sobrevida é observado em
casos de derrame pleural secundário a câncer de
pulmão.
REFERÊNCIAS

• 1. Light RW. Pleural diseases. 4th ed.


Lippincott, Williams & Wilkins; 2015.

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