Estudios de pruebas diagnosticas.

Introducción al uso de PD en
medicina.
 En las fases del proceso diagnóstico
intervienen la historia clínica, la
exploración física y la realización de
pruebas complementarias.
 Cuando existen varias hipótesis
diagnósticas, se realizará el
diagnóstico diferencial y las pruebas
complementarias tratarán de aclarar las
dudas existentes.
 Introducción al uso de PD en
medicina.
 Si solamente hay una sospecha
diagnóstica, las pruebas
complementarias tratarán de
confirmarla.
Objetivo de la aplicación de una PD.
 Al evaluar la validez de una prueba
diagnóstica, lo que se pretende es
establecer su capacidad para discriminar
cuáles pacientes está verdaderamente
enfermos y cuáles no.
La inexactitud de la prueba nos puede
producir falsos positivos (personas sanas
con el resultado de un examen positivo) y
falsos negativos (personas enfermas cuyo
examen sale negativo).
Objetivo de la aplicación de una
PD.
 Lo anterior es aplicable también a los
síntomas y signos.
 Mientras mas exámenes de laboratorio se
apliquen a un mismo paciente mayor es la
posibilidad de obtener un falso positivo.
“Gold Standar” o patrón dorado.
 Es un método diagnóstico, o varios de ellos
que en conjunto representen la mejor forma
de establecer el diagnóstico real del paciente.
Contra éste vamos a comparar la prueba que
deseamos evaluar. Por ejemplo:
 Los resultados de la cirugía + la anatomía
patológica + seguimiento clínico (EO),
respecto de un examen de imágenes no
invasivo (por ejemplo, la ecografía para el
diagnóstico de apendicitis aguda).
“Gold Standar” o patrón dorado

 Los resultados de la tomografía axial

computarizada (EO), respecto de la
radiografía simple de cráneo, para predecir
lesión intracraneana en un paciente con
trauma encéfalo craneano.
 Una prueba de laboratorio de alta
sensibilidad pero más compleja y de alto
costo (EO), respecto de un test rápido que
puede realizarse mediante tiras reactivas.
Tabla de contigencia.
 Etapas de un estudio de PD.

 1. Se selecciona la prueba que se desea

evaluar, especificándola lo más posible, de
modo que uno sepa bajo qué condiciones
se aplicó (tipo de equipo, técnica utilizada,
criterios de positividad, etc.) y cualquier
interesado pueda reproducirla si lo desea.
 2. Se identifica el “gold standar” contra el
cual se compará la prueba.
 Etapas de un estudio de PD.
 3. Se aplica la prueba sobre un grupo amplio de
pacientes, que sea lo más representativo posible de
todo el espectro de casos (mezcla de casos o case
mix) sobre los cuales se aplicaría el nuevo test en la
práctica.
 Por ejemplo, si la prueba pretende diagnosticar un
cáncer en fases incipientes, habrá que aplicarla
en pacientes con distintos niveles de riesgo de
presentar ese cáncer y sin evidencias clínicas de
él. Si se aplica sólo en pacientes de muy alto
riesgo o con cáncer clínicamente evidente, lo más
probable es que en el estudio la prueba parezca
ser muy sensible y después cuando se aplique en
la práctica, la sensibilidad real termine siendo
ostensiblemente más baja.
 Etapas en un estudio de PD.

 4. Se somete al patrón de oro a todos los

pacientes a los que se aplicó la prueba, de
manera de estar seguro que los pacientes
que resultaron negativos en la prueba no
tenían realmente un diagnóstico positivo y
al revés, que los que resultaron positivos
no eran en realidad falsos positivos.
 Etapas en estudio de PD

 5. Análisis de los datos en una tabla de dos

por dos. A partir de la cual se pueden
calcular indicadores, los más importantes
son:
 Sensibilidad.
 Especificidad.
 Valor predictivo positivo.
 Valor predictivo negativo.
 Odds ratio.
Probabilidad antes de la prueba.

 Es la probabilidad de que cualquiera de los

sujetos esté enfermo, antes de haberle
aplicado la prueba en cuestión.
 Se relaciona con la prevalencia de la
enfermedad.
 a+b/(a+b+c+d)
 Sensibilidad.
 Es la probabilidad de clasificar correctamente a
un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de
que para un sujeto enfermo se obtenga en la
prueba un resultado positivo. La sensibilidad es,
por lo tanto, la capacidad del test para detectar
la enfermedad.
 Especificidad.
 Es la probabilidad de clasificar
correctamente a un individuo sano, es decir,
la probabilidad de que para un sujeto sano
se obtenga un resultado negativo. En otras
palabras, se puede definir la especificidad
como la capacidad para detectar a los
sanos
 Valor predictivo positivo.

 Es la probabilidad de padecer la
enfermedad si se obtiene un resultado
positivo en el test. El valor predictivo
positivo puede estimarse, por tanto, a
partir de la proporción de pacientes con un
resultado positivo en la prueba que
finalmente resultaron estar enfermos.
 Valor predictivo negativo.

 Es la probabilidad de que un sujeto con un

resultado negativo en la prueba esté
realmente sano. Se estima dividiendo el
número de verdaderos negativos entre el
total de pacientes con un resultado
negativo en la prueba:
 Odds Ratio.

 El OR de una prueba diagnóstica tiene la

capacidad de expresar en una sola cifra la
discriminación global de la prueba.
 OR = (VP × VN)/(FP × FN)
Probabilidad después de la prueba.

 Corresponde VPP.
 Es dependiente de la prevalencia de la
enfermedad.
 El OR permite calcular el VPP a partir de la
prevalencia de la enfermedad.
 La sensibilidad y especificidad son
inherentes a la prueba diagnóstica y no se
ven influenciadas por la prevalencia.
 Relación sensibilidad –
especificidad - punto de corte.
 En PD con resultados continuos surge la
necesidad de establecer un valor normal o
punto de corte para establecer cuando la
pruebas es positiva y cuando negativa.
 Si consideramos que la prueba es (+)
cuando supera ese valor, mientrás más se
incremente el punto de corte la
sensibilidad disminuirá, la especificidad
aumentará y viceversa.
 Ejemplo 1. PD para apendicitis
aguda.
 Prueba: ecografía abdominal.
 Patrón de oro. los resultados de la cirugía y
la biopsia en los pacientes operados, y el
seguimiento en aquéllos que no fueron
intervenidos inicialmente (puede ser que
algunos de los pacientes terminen siendo
operados gracias al seguimiento, y en ellos
el resultado final estará dado igualmente por
los resultados de la cirugía y la biopsia; si
no son intervenidos y evolucionan
favorablemente, se puede asumir que no
tenían apendicitis).
 Ejemplo 2. PD para anemia
ferropriva.
 Prueba: ferritina sérica.
 Gold Stándar: aspirado de médula ósea.
Sensibilidad = 731/809 = 90%
Especificidad = 1500/1770 = 85%
VPP = 731/1001 = 73%
VPN = 1500/1578 = 95%
OR positivo.
 Tamizaje
 Implica el uso de una prueba en población
asintomática, en la que la prevalencia de
enfermedad suele ser baja y el espectro de
enfermos corresponde predominantemente -eso
se espera- a casos más precoces y menos
severos.
 No se espera que el test aporte un diagnóstico
definitivo, pero debe tener sensibilidad y
especificidad altas, para no omitir los pocos casos
detectables entre el total de sujetos tamizados, y
que los falsos positivos que vayan a exámenes
confirmatorios sean los menos posible
 Características de una PD de
tamizaje.
 Que la prueba sea idealmente de bajo costo y
complejidad.
 Que el no tratar oportunamente tenga
consecuencias clínicamente importantes, y
además, que la enfermedad detectada
precozmente tenga un tratamiento efectivo.
 Que la prueba sea segura (libre de efectos
adversos importantes).
 Que sea aceptable para los profesionales de
salud y los pacientes (piense por ejemplo en el
tacto rectal como prueba de tamizaje para el
cáncer de próstata, para entender a qué se refiere
esta condición).