Cirugía de la Mama

CATEDRA: PATOLOGÍA QUIRÚRGICA II

DOCENTE: DR. ARTURO PÉREZ
 EMBRIOLOGÍA
• 5ª y 6ª semana de gestación.
• Engrosamiento de ectodermo anterior.
• Se desarrollan pares de mamas a lo largo de estos
rebordes, que se extienden desde la base del
miembro anterior (futura axila) hasta la región
del miembro caudal (área inguinal).
• Cada mama se desarrolla cuando una
invaginación de ectodermo forma una yema de
tejido primario en el mesénquima, de ella surgen
15 a 20 yemas secundarias (conductos
galactoforos)
 ANATOMÍA
• Par, gralmente asimétrico.
• De forma variada según la edad.
• Situada en la pared anterior del tórax, e/ la 3ª y 7ª costilla y entre el
esternón y la LAA.
• Superficialmente cubierta por piel, engrosada en su centro: areola y
pezón.
• Profunda apoya s/ la Ap del Pectoral Mayor.
• Irrigación por A. Mamaria Interna que viene de la Subclavia y de la
Mamaria Externa que viene de la Axilar. Y en su parte profunda por R.
Perforantes de las intercostales, que nacen en la aorta.
• Drenaje venoso a través de la Vena subclavia y la Vena axilar.
• Linfáticos: Plexo subareolar, luego plexo superficial y ganglios axilares.
• Inervación: R de los N Intercostales 4º, 5º y 7º p/ la glánd y del 2º al 7º
para la piel.
 ANATOMIA MICROSCÓPICA
• Unidad anatomofuncional: Unidad
canaliculolobulillar. Embarazo: aumenta en
numero y en la Lactancia: dilatación de los
canalículos.
 FISIOLOGÍA
• En la época embrionaria se forman los canalículos; en la adolescencia el
sistema lobuloalveolar; en la madurez sexual aparecen los ácinos y se
producen cambios evolutivos e involutivos con cada ciclo menstrual.
• Menopausia, el tej glandular se atrofia y se reemplaza por tej graso.
• Estrógenos son mamotróficos al promover el crecimiento de la mama en
la pubertad y mantenerlo y desarrollarlo hasta los primeros meses del
embarazo. Estimulan el crecimiento de los canalículos y la formación de
brotes lobulillares.
• Progesterona actúa completando el desarrollo de la glándula mamaria ya
iniciado por los estrógenos. Estimula la diferenciación de los lobulillos.
• Prolactina es responsable de la formación de leche y mantenimiento de la
lactancia. Durante el embarazo, a pesar de existir valores altos en sangre,
permanece inhibida por los esteroides sexuales; éstos, al descender
durante el parto, permiten su liberación y la lactación, la que se
desencadena durante la succión a través de las vías que estimulan,
además de la secreción de prolactina, la secreción de oxitocina, la cual
actúa sobre las células míoepiteliales que promueven la eyección láctea
 Patologías Benignas
• Anomalías
Pueden ser en menos, o en más, y se debe a alteraciones en el proceso de
desarrollo embriológico.
En menos:
Hipomastia o Hipoplasia: Ausencia de glánd.
Amastia o Amazia: Ausencia total de mama. (Glánd, areola y pezón)
Atelia: Falta del pezón.
En más:
Polimastia: Más de 2 glánds mamarias completas,+ fcte en la región axilar,
dolor cíclico y aumenta de volumen durante el embarazo puede presentar
secreción lactea.
Mama aberrante: Mismo origen que el anterior pero sin complejo areola
pezón, dolor durante la TPM.
Politelia: Más de 2 pezones, suele ubicarse en el pliegue submamario.
• Traumatismos
Contusiones: Dolor, a las 48hs equimosis
extensa, y aumento de la tensión.
Puede evolucionar a necrosis gasa.
Necrosis grasa: El hematoma formado produce
isquemia por compresión, se forma un
granuloma lipofágico que puede calcificarse,
pude pasar entonces inadvertido o simular un
nódulo de tipo maligno. Dx con mamografía.
 Infecciones
• Mastitis Aguda:
- Infección de la mama más común durante el embarazo y la lactancia.
- Suele asentar en el tej gland (mastitis verdadera) o en el tej celular que
cubre la glánd (paramastitis).
- Durante la lactancia, infección a través de las grietas del pezón, colabora la
mama muy cargada de leche. Infección por vía hematógena rara aunque
no imposible, cuando hay otro focos concomitantes.
- Es de comienzo rápido, dolor s/mama congestionada, que no cede o cede
poco luego de dar de mamar, aumentando de intensidad. Signos
inflamatorios locales, fiebre, puede haber adenopatías axilares.
- Cuando el proceso infeccioso es muy profundo y contacta con el músculo
pectoral mayor, la mama protruye hacia adelante y puede estar ausente el
eritema, pero no así el signo de godet (fístulas).
- Ecografía NO mamografía.
• Mastitis crónica:
- Pueden ser inespecíficas y específicas (tuberculosa).
- Mastitis crónica piógena, fácil sospechar cuando es consecuencia de
una mastitis aguda mal tratada.
• Absceso subareolar recidivante:
- Se observa con frec a los 20 años por alt congénita de los conductos
y a las 50 años de edad por procesos inflamatorios endoluminales.
(dilatación de las galactóforos).
- Acumulación de secreción en los conductos con infección,
galactoforitis y perigalactoforitis. No tiene salida, da colección
subareolar.
- Dejado evolucionar fistuliza con aparente cura, pero no se cura el
problema base que es la dilatación por lo que se vuelve a formar
fístulas h/ que estas fístulas se vuelven crónicas.
 Displasias mamarias
• Grupo de enfermedades de frecuencia alta,
relacionados la mayoría con trastornos
hormonales que producen cambios
persistentes en la unidad ductolobulillar, en el
componente epitelial como en el conjuntivo
propio. (Enfermedad fibroquística).
• Se clasifican en cíclicas y no cíclicas.
• Cíclicas • No cíclicas
Afectan a la mujer cíclica Pueden no afectar a mujer
Son bilaterales cíclica
Son difusas Son unilaterales
Más en el premenstruo Son focalizadas
Son cíclicas No se acentúan en el
Frecuente etiología hormonal premenstruo
Responden al tratamiento No sufren cambios cíclicos
Médico No tienen etiología definida
No responden al tratamiento
médico
 Displasia mamaria cíclica
• Mujer e/ 20-50 años
• Nulíparas o pocos hijos, buen nivel
socioeconómico, dietas ricas en grasa o
metilxantinas (té, chocolate, café). Estrés.
• Existen 3 teorías p/ explicar el desarrollo de
esta: Endocrina (progest/estrógeno),
Neuroendocrina (estrés) y bioquímica
(catecolaminas).
 Anatomía Patológica
• Macroscópicamente sólo podemos hablar de
displasia cuando hay quistes típicos en la glánd.
• No presenta cuadro histológico único.
Etapa deficitaria: Mastodinia, suele observarse falta
de desarrollo de lobulillos e induración del tej.
Etapa hiperplásica: Adenosis, aumenta el nro de
lobulillos y las capas epiteliales.
Etapa Involutiva o hiperinvolutiva: Enf. Quística,
dilatación de los conductos, se aplana el epitelio,
macroquistes atrofia de lobulillos.
 Diagnóstico
• Dolor, tumor y derrame por el pezón.
• Mastalgia cíclica bilateral.
Intensidad: Mediana a severa
Duración: No menor de 2 semanas
Localización: Bilateral
Momento: Premenstrual
Periodicidad: Por lo menos 3 ciclos
• Aumento difuso de la consistencia de ambas
mamas, sector supero externo.
• Desconfiar cuando aparecen en una sola mama.
• Tumor clásico es el quiste, palpable, consistencia
dura o renitente, superf. lisa, bordes netos, móvil.
Puede ser múltiple y con frecuencia bilateral.
• Derrame por el pezón (10%), seroso, ambas
mamas gralmente.
• Mamografía, Ecografía.
 Displasias mamarias no cíclicas
• Pueden presentarse desde la pubertad y mas allá
de la menopausia.
• Formas según la edad del pcte:
Muy jóvenes: Hiperplasia Virginal, Displasia
proliferativa juvenil focalizada.
Jóvenes: Fibroadenoma, Hiperplasia lobulillar
simple.
Adultas jóvenes: Papilomatosis displásica, Fibrosis.
Adultas: Conductos dilatados, adenomas de pezón.
• Hipertrofia virginal: edad puberal, Macromastia, unilateral,
no hay tumor a la palpación.
• Displasia proliferativa juvenil focalizada: 16-25 años,
nódulo duro, superf irregular, bordes poco netos y móvil,
ubicado cerca de la areola, puede producir derrame por el
pezón.
• Hiperplasia lobulillar simple: 20 y 26 años, nódulo parecido
a un fibroadenoma, se lo palpa como induración.
• Fibroadenoma: Displasia no cíclica, pero se la describe e/
los tumores benignos.
• Papilomatosis displásica: Poco fcte, tumor pequeño menor
de 3 cm retro o paraareolar. A la presión derrame
sanguinolento por el pezón.
• Adenoma del pezón: 50 años, Nódulo que no llega a los 1 cm,
ubicado en el pezón o subareolar, puede ulcerar la piel del pezón.
• Fibrosis: E/ los 35-45 años. Nódulo único de 2-4 cm, muy duro, se
mueve con la glánd y no adherido a planos profundos. Mamografía
siempre sin microcalcificaciones.
• Conductos dilatados: en mayores de 50 años, gralmente se
manifiesta por derrame de pezón, oscuro, espeso, verdoso, signo de
ectasia, a veces con infección. Puede derivar a un absceso
subareolar recidivante.
Otra complicación frecuente es la mastitis a plasmacélulas:
De comienzo brusco, dolor en zona areolar y eritema que toma
siempre un sector areolar y paraareolar en forma de triángulo abierto
hacia la periferia. No fiebre, no adenopatias. Cuadro dura 72h aprox,
la induración persiste 1 mes.
TUMORES BENIGNOS
 Fibroadenoma
• Es un tumor semiológico que se presenta desde
la pubertad.
• 20- 30 años de edad.
• Una de cada cinco pacientes con esta patología
tiene más de un fibroadenoma, en la misma
mama o bilateral.
• Gralmente mide 2-5 cm, redondeado u oval,
superficie lisa, bordes netos, móvil, consistencia
dura.
• No da adenopatías axilares.
 Tumor Phyllodes
• Mujeres, desde la pubertad hasta más allá de los
70 años, + fcte e/ 40-50 años de edad.
• Variable en tamaño, aspecto típico cuando mide
10 cms, gran masa carnosa de contornos
lobulados.
• Lo que establece el diagnóstico es la gran
proliferación de la estroma, con células atípicas y
mitosis.
• No tiene cápsula propia, a menudo se encuentran
islotes de Phyllodes en parénquima adyacente
aparentemente sano.
• Presentación clínica.
Tumor o por aumento de tamaño de la mama. Este
tumor comienza siendo pequeño, de crecimiento
lento o estacionario durante muchos años, pero en
determinado momento comienza bruscamente a
crecer, y en forma acelerada alcanza grandes
dimensiones.
Cuando sobrepasa los 20 cm, compromete la piel,
exclusivamente por compresión e isquemia pero no
por invasión. No ganglios a no ser que haya
infección.
 Tumores Papilares
• Edad promedio 50 años.
• Sino + fcte derrame del pezón sanguinolento o
serosanguinolento.
• Tumor duro de superficie lisa o levemente
irregular, bordes netos, móvil con la glánd,
presión de tumor salida de derrame por el
pezón.
 Ginecomastia
• Aumento de volumen de la glándula mamaria
masculina.
• Gralmente bilateral.
• Palpación reconoce una formación discoide
acorde al volumen alcanzado, que ocupa toda
el área hipertrofiada. Es poco dolorosa y se
reconocen sus bordes.
CÁNCER DE MAMA
 EPIDEMIOLOGÍA
• 1ª causa de muerte por cáncer en la mujer.
• Riesgo de cáncer mamario: Hereditario, edad
y enf mamaria previa.
• Rango etario mas fcte 40-60 años.
• La mayor actividad estrogénica (menarca
temprana, nuliparidad, no amamantamiento y
menopausia tardía) favorece su aparición.
 Anatomía Patológica
• Los que se originan en el epitelio ductal
(ductales) y los que se originan en el epitelio
lobulillar. Ambos pueden ser infiltrantes y no
infiltrantes.
 Diagnóstico
• Detección en masa, detección preclínica y
detección clínica.
• Detección en masa: Aumenta la incidencia
pero disminuye la mortalidad, mujeres e/ 40-
60 años screening, clínica y mamografía c/ 2
años como mínimo de distancia.
• Detección preclínica: Se trabaja en el período
subclínico, que para el Ca de mama es de 7 u 8
años.
 Detección Clínica
Tumor Maligno Sospechoso No sospechoso
Consistencia Duro No muy duro Poco duro
Superficie Irregular algo irregular lisa
Bordes poco netos esfumados netos
Movilidad con glánd con glánd con glánd
Adherencia si-no no no
 Detección Clínica
• El 77% se presenta con tumor.
• El dolor no corresponde gralmente a algo maligno.
• El derrame por pezón puede ser algunas veces la única manifestación, aunque no
es fcte.
• Eccemas del pezón. Es el 1er signo de la Enf de Paget.
• Retracción del pezón, el médico no puede revertir el pezón; maniobra levanta el
brazo y se produce retracción del pezón.
• Retracción de la piel.
• Hoyuelo por tracción del tumor.
• Edema: signo inequívoco de ca de mama avanzado, más avanzado aún si se
observa piel de naranja.
• Eritema
• Ulcera de piel: Invasión de la piel.
• Nódulos cutáneos: más de origen MTS, que por progresión.
• Bloqueo axilar: una masa ganglionar en el hueco que produce edema del miembro
ipsilateral.
Indicaciones generales de la mamografía
1. Paciente de alto riesgo
2. Luego de la primera consulta (mayor de 35
años)
3. Paciente que va a operarse de mama
4. Control de cirugía mamaria (benigna o
maligna)
5. Para detección de carcinoma preclínico
Imágenes mamográfícas en lesiones no
palpables que deben ser objeto de biopsia
radioquirúrgica
1. Opacidad patológica sólida.
2. Distorsión circunscripta y focalizada de la
trama.
3. Imagen espiculada en ambas incidencias.
4. Grupo de microcalcificaciones sospechosas.
• Ecografía mamaria
• Punción aspiración.
• Biopsia quirúrgica, congelación.
 CARCINOMAS ESPECIALES
• Carcinoma de Paget: Se manifiesta inicialmente por
lesión ulcerocostrosa, pequeña que toma la superfcie
del pezón.
• Carcinoma del embarazo.
• Carcinoma Agudo o inflamatorio: Es el + grave de los
Ca de mama, es de muy mal pronóstico. Aumento
difuso, doloroso y eritema.
• Carcinoma en el hombre: 1% de los casos. Agresivo.
• Sarcomas