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NEFROPATIA DIABETICA

JOSE A. FIGUEROA MEJIA


DIABETES MELLITUS

• La DBT es un problema de salud pública, debido


al notable incremento de su prevalencia.

• 20 a 30% de pacientes con DBT tipo 1 o 2


desarrollan nefropatía

• En el año 2000 hubo 155 millones de pacientes, se


espera que aumenten a 300 millones para el 2025.
EPIDEMIOLOGÍA
• Complicación microangiopática de la DM
que tiene mayor repercusión clínica y
social.
• Evidencia del riesgo de nefropatía
diabética es similar en DM1 Y DM2 (20-
25%)
• Es la primera causa de IRC terminal
(40% de pacientes en diálisis)
• Mortalidad de 15% a los cinco años.
CAUSAS DE IRCT
Soc. Latinoamericana de Nefrología e HTA

25
22,7
20,8
20
18,3
15,4
15

10

5 4,8
3,8 3,1

0
DBT HTA GN Sin Dx UPO RPQ NTI

Challu A, La Nefrologia en Latinoamerica 1999


EPIDEMIOLOGÍA
INCIDENCIA DE FALLA RENAL TERMINAL
EN PACIENTES CON DIABETES*

1984 1994
Estados Unidos 29.2 107.0
Japón 23.4 66.0
Australia 4.0 14.0
Noruega 6.5 15.4
Alemania - 52.0
Italia 6.5 13.0
*casos/millón
NEJM. OCT-1999
 Antecedentes familiares de hipertensión y/o
de nefropatía diabética

 Estudios genéticos
 Gen ECA (D/D): Mayores niveles de

Angiotensina II y mayor riesgo de IRC en


DBT*
 Gen Angiotensinogeno (M/M): mayor
susceptibilidad a IRC en DBT **
* Navis,J Mol Med 77:781, 1999
** Lovati, Kidney Int,60: 46-54, 2001
Declinación de la FG en PTS con DBT tipo I
en función del polimorfismo del gen de la ECA
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
-10

-20
DD
-30
II+ID
-40

-50

-60
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tiempo (años)
Parving, Kidney Int, 2001:60: 2041-55
NEFROPATIA DIABETICA:
ESTADIOS CLINICOS
ESTADIO Proteinuria Filtración Presión Tiempo
glomerular arterial (años)
I Hipertrofia / - N <1
Hiperfunción
II Silente - oN N 5 - 10

III Nefropatía u alb N oN 10 – 15


Incipiente > 20mg/d
IV Nefropatía > 300 mg/d 15 – 20
Establecida
V I. R. Crónica Sdr Nefrot < 10 ml/min 20 – 30
Terminal
ESTADIOS DE NEFROPATIA DIBETICA DE ACUERDO
A NIVEL DE ALBUMINA URINARIA EN DM2

ug/ml mg/g/ Recolección mg/24h


creatinina Programada
ug/min

NORMOALBUMINURIA <20 <30 <20 <30


MICROALBUMINURIA 20-200 30-300 20-200 30-300
(NEFROPATIA INCIPIENTE)
MACROALBUMINURIA >200 >300 >200 >300
(NEFROPATIA AVANZADA)
HISTORIA NATURAL DE LA
NEFROPATIA DIABETICA

150 Muerte Cardiovascular


PRE CLINICA CLINICA
120

100
I E
S 3.0
N
80 C T
I A
B 2.0
P
60 I L
E E
C 1.0
N
40 T I
E D
A 0.5
20
0.3
10 MICROALBUMINURIA
0.1
0 5 10 15 20 25 30
A Ñ O S
¿QUE NOS INDICA LA MICROALBUMINURIA?

DIABETES:
 Tipo I: PREDICE NEFROPATIA

 Tipo II

PREDICE MORTALIDAD
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CARDIOVASCULAR

POBLACION GENERAL
MORTALIDAD CORONARIA EN RELACION
A DBT Y ANTECEDENTES DE IM

120

100

80 No DBT, s IM
No DBT, c IM
60
DBT, s IM
40 DBT, c IM

20

0
1 2 3 4 5 6 7 8

A Ñ O S

Hafner N Engl J Med 1998, 339: 229-334


POR QUE SE PRODUCE LA MICROALBUMINURIA

Perdida del Reflejo miogénico


Angiotensina

PA > 140

GLOMERULO Daño capilar


Causas GLOMERULO glomerular
F.G.
Diabetes F.G.
Enfermedad vascular
Dieta alta en proteínas
Proteinuria

GLOMERULO HIPERFILTRANTE
AR
Lip. Prot
GLUCOSA SORBITOL
PATOGENIA Aminoguanidina

PKC BII AGEs FRUCTUOSA


ENDOTELINA

RAGEs Cel Mesang.Glom.y tub

A II CITOQUINAS

PATOGENESIS
Linf T TGFB VEGF
FGF -GLUCOSILACION
-AUMULACION DE SORBITOL
Aum. Perm. Vasc -DISM. DE HEPARAN SULFATO
COLAG IV -GLUCOTOXICIDAD DIRECTA
SOBRE CELULAS ENDOTELIALES
-HIPERFLUJO E HT GLOMERULAR
Aum. MEC PROTEINURIA
DBT Y FORMACION DE
PRODUCTOS AVANZADOS DE GLICOSILACION

HORAS DIAS SEMANAS

Producto Producto Producto


Glucosa + NH2 - Base Schiff Amadori Intermedio Avanzado
R Glicosilación Glicosilación
OXIDACION

DICARBONILOS R AGE
I ECA
BRAT
AGE
1 amino, (2,000 – 3,000 D)
Glucosa N Glucosamina 1 deoxi, 3 deoxi glusona
Ketosa Metabolitos
inactivos

AMINOGUANIDINA
PROGRESION DE IRC:Sustancias vasoactivas
factores de crecimiento y citoquinas

ENFERMEDAD RENAL

+ ANGIOTENSINA II +
AT1
AT2

Gen Angiotensinogeno Factor Nucl B Gen TNF-

Fibroblastos Cel. Tubulares


Citoquinas Proteínas de adhesión
Pro fibroticas Chemoquinas

FIBROSIS Inflamación
PROGRESION DE IRC: Sustancias vasoactivas,
factores de crecimiento y citoquinas
PKC
Angiotensinogeno
GLUCOSA ANGIOTENSINA II

TGF-1

síntesis de Metaloproteinasas Inhibidor de


Matriz EC Metaloproteinasas

Deposición degradación
de colágeno matriz EC

ACUMULACION DE MATRIZ EXTRACELULAR


Leehey, Kidney I, 58:77, 2000
ANATOMIA PATOLOGICA

DAÑO GLOMERULAR

DAÑO VASCULAR

DAÑO INTERSTICIAL

OSTERBY, 2003
PROGRESIÓN DE
ENFERMEDAD RENAL
120

100

80
normal
60 1m/m/año

40 2ml/m/año

5ml/m/año
20
12ml/m/año
INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL
0
25 35 45 55 65 75
A Ñ O S
PREVENCION*
• Control estricto glicemia (HBAc1<7%)
• PA<125/75
• Proteinuria <1g/d
• No fumar
• Dieta hipoproteica <0.8g/kg/d

* NEJM. OCT-1999
PROGRESION DE IRC
EFECTOS DE ANGIOTENSINA
 Hipertensión
 Proteinuria
 Hiperfiltración glomerular
 Transformación celular (miofibroblasto) :
 Actina,

 Colágeno

 Incrementa producción:
 FNT

 TGF-

 Estrés oxidativo
TRATAMIENTO
Nivel de Evidencia A
• EN DM1 c/s HTA con microalb. O
albuminuria clínica: IECA
• En DM2+HTA+ALb. ARAII
Nivel evidencia B
• Dieta hipoproteica <0.8g/kg/d
• IECA + ARAII
• Rosiglitazona (Journal of Human hipertensión 2003)
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
TRATAMIENTO HIPERTENSION

• Las metas de PA en pacientes con IRC:


– < 130 / 80 Séptimo Reporte
– IRC sin proteinuria (< 1gr/d): < 135 /85 DOQI NKF
– IRC con proteinuria (>1gr/d): < 125 / 75

• Medicamentos de elección:
– IECA, BRAT, DIURETICOS
– Habitualmente tres o mas medicamentos
NEFROPATÍA DIABÉTICA
CONCLUSIONES
• Estrategias de prevencion de nefropatia diabetica
– Se debe lograr control metabólico optimo en pacientes con DBT
– Despistaje anual de proteinuria /microalbuminuria

• Manejo de Nefropatia incipiente


– Uso de agentes que bloqueen la acción de angiotensina
– Control de la Presión arterial

• Manejo de Nefropatia establecida


– Control optimo de PA (< 130/80, <125/ 75)
– Uso de agentes que bloqueen la acción de angiotensina
– Combinar dos o mas agentes (debe incluir diuréticos)

• Ingreso programado a terapia de reemplazo renal