MEDICINA HUMANA

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
N° 2 - OBSTETRICIA ANORMAL
HEMORRAGIA POST-PARTO

2018-II
DR. JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJO
HEMORRAGIA POST-PARTO
HPP
Octubre - 2018

DR. JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJO

HOSPITAL SERGIO BERNALES
JEFE SERVICIO DE OBSTETRICIA
COORDINADOR COMITÉ PREVENCION MM-HSB
ASESOR COMITÉ PREVENCION MUERTE MATERNA MINSA
DOCENTE UNIVERSITARIO
vilchezjm@yahoo.es
HEMORRAGIA POST PARTO
(HPP)
DEFINICIONES
 CODIGO CIE-10
• 072 Hemorragia puerperal

• 072.0 Hemorragia del tercer periodo del parto

• 072.1 Otras Hemorragias posparto inmediatas

EL TERMINO “ATONIA UTERINA”

NO ESTA INCLUIDO EN EL CIE-10
HEMORRAGIA POST PARTO
HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP)
(Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología - American Collage of
Obstetrician and Gynecologists – ACOG, 1989)

• HEMORRAGIA QUE PRODUCE UN

DESCENSO EN EL HEMATOCRITO
PERIPARTO ≥ 10%, ó

• HEMORRAGIA QUE REQUIERE

TRANSFUSION SANGUINEA DURANTE O
DESPUES DEL 3ER PERIODO DEL PARTO
a) HPP 1ria ( Inmediata) 24hrs después del parto
Aprox. 70%  ATONÍA UTERINA

b) HPP 2ria ( Tardía) Ocurre entre ( 24hrs – 6ws post - partum)

>ría : Retención de productos de la concepción
Infección
• Perdida de sangre > 500ml en un parto vaginal

• > 1000ml  Cesárea

• Para propósitos clínicos: Cualquier perdida de sangre que

tiene el potencial de producir INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA debería ser considerada una PPH
 HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP)
• SEGO. Hemorragia posparto precoz. Protocolos 2006
• SCOG. Clinical Practice Guidelines. Prevention and managemet of postpartum haemorrhage. J.Soc.Obstet Can 2000; 22: 271-81
• ACOG. Practice Bulletin. Postpartum Haemorrhage Clinical Managemet Guidelines for Obstetricians – Gynecologists. Nº 76.2006
• FIGO GUIDELINES: Prevention an treatment of PPH in low-resource settings-2012

SANGRADO VAGINAL:
• > 500 cc TRAS UN PARTO VAGINAL ó
• > 1000 cc TRAS UNA CESAREA ó
• AQUELLA HEMORRAGIA QUE AMENAZA CON
OCASIONAR UNA INESTABILIDAD HEMODINAMICA EN LA
PARTURIENTA
 HPP-PRECOZ
Guías de práctica clínica para la atención de las emergencias
obstétricas según nivel de capacidad resolutiva
RM Nº 695-2006-Minsa-Perú

HEMORRAGIA DURANTE LAS PRIMERAS 24

HORAS POST-PARTO:

• > 500 cc DESPUES DEL PARTO VAGINAL ó

• > 1000 cc EN UNA CESAREA
 “GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y DE PROCEDIMIENTOS
EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA”
R.D. 152-DG-INMP-10 - IMAPE - LIMA 18 DE JUNIO 2010

HPP: Pérdida sanguínea mayor de 500 cc

consecutiva al parto vía vaginal
o más de 1000 cc luego de cesárea.
También se define por:
a). Sangrado postparto con cambios
hemodinámicas que requiere transfusión de
sangre.
b). Caída del hematocrito en más del 10% y/o 2.9 gr
% en la Hb.
c). Pérdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.
 R.D. 152-DG-INMP-10
IMAPE - LIMA 18 DE JUNIO 2010
“GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y DE PROCEDIMIENTOS
EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA”

Clasificación:
• Hemorragia Obstétrica Masiva o Severa: Pérdida
mayor de 1500c tras parto vaginal, disminución
periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusión
aguda >4 Unidades de sangre.
• Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP):
Pérdida sanguínea dentro de las 24 horas del
Parto.
• Hemorragia Postparto Secundaria o Tardía
(HPPS): Pérdida sanguínea después de las24
horas postparto, hasta la culminación del
puerperio.
 DEFINICIONES
Entidades referentes a nivel mundial

• No son prácticas
• Son retrospectivas
• Incluyen mediciones del volumen de sangre perdido, incluyen
medidas del hematocrito
• No reflejan el estado hemodinámico real.
• La estimación de la pérdida de sanguínea es inexacta,
• Se basa en la estimación visual subjetiva
 DEFINICIONES
Obtener una definición lo más practica posible
• Con la finalidad y el propósito clínico de identificar el problema
tempranamente y actuar lo más pronto posible
• HPP que cumpla con una o más de las siguientes condiciones:
1. Amenaza o tiene el potencial de producir una inestabilidad hemodinámica
en la parturienta
2. Produce cambios hemodinámicas que requiere transfusión de sangre
3. Produce un descenso periparto ≥ 10% en el Hto y/o ≥ 3 gr % en la Hb.
4. Mayor de 500 cc consecutiva al parto vía vaginal o más de 1000 cc luego
de cesárea.
 PROBLEMA:
MEDICION DE LA PERDIDA SANGUINEA
• LA ESTIMACION DE LA PERDIDA SANGUINEA ES
NOTABLEMENTE INEXACTA, YA QUE SE BASA
EN LA ESTIMACION VISUAL, SUBJETIVA, DE
QUIEN ASISTE EL PARTO, MAS QUE EN
CUALQUIER OTRA MEDIDA OBJETIVA
MEDIDA EXACTA DE LA PERDIDA SANGUINEA
TOALLA MANCHADA TOALLA EMPAPADA GASA PEQUEÑA EMPAPADA

PAÑAL
GASA GRANDE
EMPAPADA
G
?

G G G
?
 TENER EN CUENTA:
• MEDIR SOLO LA PERDIDA SANGUINEA
• ASPIRAR LIQUIDO AMNIOTICO
• TENER CUIDADO QUE NO INTERVENGA LA
ORINA
• PESAR GASAS, CONSIDERAR QUE TANTO
LA DENSIDAD Y PESO ESPECIFICO DE LA
SANGRE SON MAYORES
COMPARANDOLAS CON EL AGUA
 FRECUENCIA *
“Debido a la existencia de diferentes
definiciones, la incidencia exacta de la
HPP es difícil de determinar; sin embargo,
las estimaciones aproximadas sugieren
que la HPP complica entre el 1% y el 5%
de todos los partos”

* Lu MC, Fridman M, Korst LM, et al. Valorations in the incidence of pospartum

hemorrhage across hospitals in California. Matern Child Health J. 2005;9(3):297-306
 FRECUENCIA (1-3)
• Explica el 25% de las MM a nivel mundial con más de
125 000 muertes por año.
• En Perú, se presenta hasta en el 10% de los partos, y
es la primera causa ( 40% ) de MM en el Perú.
• La HPPP se presenta en el 4 – 6% de los partos.
• La HPPS se presentan en 1 – 3% de los Partos.

1. Banks A and Levy D. Life-threatening complications of pregnancy: key issues for anaesthetists. Current Anaesthesia and Critical
Care 2006; 17: 163 – 170.
2. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal Care Of Recently Delivered
Women And Their Babies 2006. London: National Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General
Practitioners.
3. Guía Técnica. Guía de Práctica Clínica para La Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva.
Minsa-Perú. Dirección General de Salud de las Personas 2007; 85 – 90.
 ETIOLOGÍA (1-10)
Las causas mas comunes de HPP incluyen:
• HPP Atónica: Falla de Contracción adecuada del Útero después del Parto,
la cual explica hasta 90% de la HPP en la mayoría de países; es la más
prevalente y la principal causa de MM en países de ingresos medios y bajos
• HPP Traumática: Trauma al Tracto Genital la cual explica cerca del 7% de
la HPP
• El sangrado debido a Retención de Tejido Placentario y el de la Falla en el
Sistema de la Coagulación, los cuales explican el restante 3%.

1. ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. clinical management guidelines for obstetrician–gynecologists number 76, october 2006
2. B- Lynch C. A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention 2006.
3. Schuurmans, N., MacKinnon, C., Lane, C., & Etches, D., “SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and Management of Postpartum
haemorrhage”, Journal of the Society of Obstetricians & Gynaecologists of Canada, 2000 vol. 22, no. 4, pp. 271-281.
4. Manual Simplificado de Atención en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutrición y Salud Básica Lima 2001
5. Crawford J. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based Guidelines. 2007; Ch 22 : 180 – 182.
6. Chan P and Johnson S. Current Clinical Strategies in Gynecology and Obstetrics. ACOG Guidelines 2008.
7. Artuz M. Puerperio normal y patológico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit Distribuna 2006; 171 – 182.
8. Combs, C. A., Murphy, E. L., & Laros, R. K., Jr., “Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth”, Obstetrics &
Gynecology, 1991 vol. 77, no. 1, pp. 69-76
9. Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patológico. Guías Clínicas de Obstetricia. Hospital Clínico de La Universidad de Chile
2005.. 115 – 124.
10. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. OMS 2000
 Los cambios fisiopatológicos que ocurren en el estado
de shock preceden a la Hipotensión Arterial.
Medicina Clásica:
• Sudoración.
• Taquicardia.
• Trastornos de Conciencia.
• Cianosis.
• Signos Vitales inestables.
• Pulso pequeño
• Yugulares.
• Relleno capilar. SkowronskiGA. Thepathophysiology
• Coloración de piel. ofshock. MedJ Aust1988;148:576-583.
(Review)
 Examen Físico
• Múltiples estudios han demostrado que la TA y FC
aisladas tienen un pobre valor predictivo negativo
en pacientes con Shock debido a la respuesta
compensatoria global.
WoCJ, ShoemakerWC, AppelPL, et al. Unreliabilityofbloodpressureandheartratetoevaluatecardiacoutput in
emergencyresuscitationandcriticalillness. CritCareMed1993;21(2):218-223. (Prospective, 61 high-risktrauma patients)

• Esperar diagnosticar Shock a través de

Hipotensión y Taquicardia puede hacer que los
pacientes aumenten su morbilidad (posible DMO)
o muerte.
Luna GK, EddyC, CopassM. Thesensitivityofvital signsin identifyingmajorthoracoabdominalhemorrhage. AmJ
Surg1989;157:512-515. Retrospective, 116 patients)
 CAUSAS HPP
• CAUSAS UTERINAS
– ATONIA UTERINA
– RESTOS PLACENTARIOS
– DESGARRO CERVICAL
– PLACENTACION ANORMAL
– DEHISCENCIA Y ROTURA UTERINA
– INVERSION UTERINA

• CAUSAS NO UTERINAS
– LESIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
– COAGULOPATIAS
– HEMATOMAS
 CAUSAS DE ATONIA UTERINA
• Factores metabólicos
– Hipoxia uterina
– Septicemia
– Hipocalcemia

• Factores farmacológicos
– Sulfato de magnesio
– Betaadrenergicos
– Diazoxido
– Halotano
– Bloqueantes de los canales del calcio
 CAUSAS DE ATONIA UTERINA
• Factores mecánicos
– Retención de fragmentos placentarios
– Retención de coágulos
• Después de una distención exagerada
de la fibra muscular uterina
– Gestación múltiple
– Macrosomia
– Polihidramnios

• Vaciamiento uterino rápido

– Parto precipitado
– Parto de fórceps
 LUGAR DE ORIGEN HPP
• Tejido Contráctil
– Sitio de implantación en el segmento uterino superior
• Tejido no contráctil o poco contráctil
– Ligamento ancho
– Sitio de implantación placentaria en el segmento uterino
interior
– Cervíx
– Vagina (fondo de saco, himen, tabique [anómalo],
paredes laterales)
– Perineo (alrededor del clítoris, cuerpo perineal, peri
uretral, recto)
– Tracto urinario inferior (vejiga, uretra, uréter)
FACTORES DE RIESGO HPP
• Contractilidad uterina alterada
– Placenta previa
– Acretismo
– Corioamnionitis, endometritis
– Administración de sulfato de magnesio
– Administración de útero inhibidores
– Parto prolongado o tumultuoso
• Otros
– Coagulopatía
– Antecedente de HPP
FACTORES DE RIESGO HPP
• Alteración de la anatomía materna
– Cicatriz de cesárea o miomectomía
(dehiscencia, ruptura)
– Miomas
– Fragmentos placentarios retenidos
– Anomalías uterinas
– Inversión uterina
 FACTORES DE
RIESGO HPP

REGLA
MNEMOTECNICA
“LAS 4 T”

• TONO
• TEJIDO
• TRAUMA
• TROMBINA
TONO
TEJIDO
TRAUMA
TROMBINA
 Factores de Riesgo de HPP
Causas de HPP primaria
 Tono
• Sobredistensión uterina: multiparidad, polihidramnios, macrosomía
• Útero inhibidores: nifedipino, Sulfato de Magnesio, beta-miméticos, indometacina,
Atosiban
• T de parto rápido o prolongado
• Uso de Oxitocicos
• Corioamnionitis
• Anestesia
• Fibromas uterinos

 Tejido
• Falta de retracción y contracción uterina: fibromas, placenta retenida
• Placentación anormal: placenta accreta, cotiledón aberrante, plac. succenturiada
• Cirugía uterina previa: miomectomía, Cesárea previa
• T de parto obstruido
• Expulsivo prolongado
• Tracción excesiva del cordón
 Factores de Riesgo de HPP
 Trauma
• Lesiones vulvovaginales
• Episiotomía Desgarros
• Macrosomía
• Parto precipitado

 Trombina (coagulopatías)
• Adquirida durante el embarazo: trombocitopenia del S. HELLP, CID (eclampsia,
muerte fetal intrauterina, septicemia, DPP, embolia l amniótico), HIE, sepsis
• Von Willebrand’s
• Terapia Anticoagulante: cardiopatías, reposo, Trombofilias

Causas de HPP secundarias

• Infección Uterina
• Restos placentarios retenidos
• Involución anormal del sitio placentario
 QUÉ ESTÁ CAUSANDO LA HEMORRAGIA
POSTPARTO?

3 causas mayores:

Más común
Atonía uterina HPP-P

Desgarros del tracto genital

Coagulopatía
 ATONIA UTERINA
• Inercia o Atonía Uterina es el fracaso del
útero para contraerse adecuadamente.

• Pérdida del tono uterino después del parto.

Es la causa mas frecuente de HPP-P grave

 FACTORES DE RIESGO
RAZAS ASIATICAS E HISPANAS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
DPP
 FACTORES DE RIESGO
SOBREDISTENSION UTERINA
FACTORES DE RIESGO
GRAN MULTIPARIDAD
 FACTORES DE RIESGO
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD
FACTORES DE RIESGO
PARTO INSTRUMENTADO
 FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE DE HPP PREVIA
FACTORES DE RIESGO
EXPULSIVO PROLONGADO
 FACTORES DE RIESGO
EPISIOTOMIA Y DESGARROS PERINEALES
 FACTORES DE RIESGO
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
 FACTORES DE RIESGO
• PRE-ECLAMPSIA
• TPP: 1ER-2DO-3ER P. PROLONGADO
• TP FEBRIL
• TP INDUCIDO
• MADRE AÑOSA
• CORIOAMNIONNITIS
• CESAREA PREVIA
• RETENCION PLACENTARIA
FACTORES DE RIESGO
PARA HPP
 HPP
MANEJO - FLUXOGRAMAS
 NO OLVIDAR:
• ES UNA PRACTICA CLINICA OBLIGADA EN
LA MUJER CON HPP, LA ATENCION DE LA
CAUSA PRIMARIA
MEDIANTE:
• LA REVISION DIRECTA DE LA CAVIDAD
VAGINAL Y EL CUELLO UTERINO PARA LA
REPARACION FÍSICA DE LOS TEJIDOS
DAÑADOS, ASI COMO LA EVACUACION DE
LOS RESTOS PLACENTARIOS O
COAGULOS EN LA CAVIDAD UTERINA
PUEDE SER MUY POCO
• Líquidos intravenosos
Que
•Oxitócicos
hacemos?
•Sangre
•Factores de coagulación
PUEDE SER DEMASIADO TARDE
•Prostaglandinas
•Reanimación
•Reemplazo de sangre
•La decisión quirúrgica
•Cirujano y Anestesiólogo
que quieran implicarse en el
caso
 LA HORA DE ORO
• A medida que mas transcurre el tiempo entre el punto de
choque grave y el inicio de la resucitación, disminuye el
porcentaje de pacientes supervivientes (acidosis metabólica)
• La "hora de oro" es el tiempo en el que debe comenzar la
resucitación para lograr una supervivencia máxima - con la
detención de la hemorragia
PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDO Y SANGRE, BASADO
EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
FUENTE: American College of Surgeons 1990

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida de Hasta 750 750 - 1500 1550 - 2000 > 2000

sangre en ml
Pérdida de Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40 % > 40%
sangre (% VS)
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Amplitud de Normal o Disminuida Disminuida Disminuida

pulso aumentada
Frecuencia 14 – 20 20 -30 30 - 35 > 35
respiratoria
Débito urinario > 30 20 - 30 5 - 15 Mínimo
(ml/h)
Sensorio Ligera Moderada Ansioso y Confuso y
ansiedad ansiedad confuso letárgico
Reemplazo de Cristaloide Cristaloide Cristaloide y Cristaloide y
líquido sangre sangre
Grado I

II

III

IV
 RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION
CON LIQUIDOS
SOLUCION DE LACTATO DE RINGER 2000 ML (ADULTOS
BOLO DE LACTATO DE RINGER DE 20 ML/KG (NIÑOS)
(Colegio Americano de Cirujanos-Comité de Trauma)

RESPUESTA RAPIDA RESPUESTA TRANSITORIA NINGUNA RESPUESTA

SIGNOS VITALES REGRESO A LA MEJORIA TRANSITORIA, PERMANECE ANORMAL
NORMALIDAD DISMINUCIÓN DE P.A
TAQUIPNEA
PERDIDA DE SANGRE MÍNIMA (10-20%) MODERADA A CONTINUA GRAVE
ESTIMADA (20-40%) (>40%)

NECESIDAD DE MAYOR BAJA ALTA ALTA

APORTE DE CRISTALOIDES

NECESIDAD DE APORTE BAJA DE MODERADA A ALTA INMEDIATA

DE SANGRE
PREPARACIÓN DE LA TIPO Y PRUEBAS TIPO Y PRUEBAS ADMINISTRACION DE
SANGRE CRUZADAS CRUZADAS SANGRE DE EMERGENCIA
SIN PRUEBAS CRUZADAS

NECESIDAD PARA LA POSIBLEMENTE MAS PROBABLE MUY PROBABLEMENTE

INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA

PRESENCIA PRECOZ DEL SI SI SI

CIRUJANO
 CARACTERISTICAS DEL CATETER
Med Color Ө mm Caudal Pasa
ml/min 1 lt en

14 Naranja 2.10 240 4’

16 Gris 1.74 180 5.5’
18 Verde 1.2 80 12.5’
 DE CUANTO TIEMPO
DISPONEMOS?
Se estima que sin tratamiento la muerte
ocurre en promedio en :

2 horas desde la HPP

12 horas desde la Hemorragia anteparto
2 días desde el parto obstruído
6 días desde una infección
 Fluxograma en HPP.
Simultáneamente: Resucitación, Investigación, Seguimiento y Tratamiento
Royal College. Setting Standarts to improve women’s health
HPP MASIVO
SHOCK HIPOVOLEMICO

PEDIR AYUDA
Gineco-Obstetra y Anestesiólogo de Guardia
Alertar a Hematólogo y Banco de Sangre

RESUCITACION
Vía aérea
Respiración
Circulación
•Oxigeno por mascara
•Balance de fluidos
•Transfusión de sangre
•Hemoderivados
•Confort
 Investigación y Monitoreo
2 VEV
Perfil Completo de Coagulación
Oximetría, EKG, Sonda Foley
Hemoderivados
Considerar Vía Central
Registrar eventos
Cuantificar perdida sanguínea
LA PUEDO ATENDER O LA REFIERO ?
Tratamiento Médico
Compresión uterina bimanual
Evacuar vejiga
Infusión Oxitocina (40 UI en 1000 ml) +
Ergometrina 200 ug +
Misoprostol 800 ug VR/VSL +
Acido Tranexámico 1 gr EV +
MINUTO 20
 Escenario
Útero contraído? Examen bajo anestesia
Existe coagulopatia?, ha sido corregida?
20 – 60’
Compresión uterina Bimanual, C. Aorta
Balón de taponamiento intrauterino Bakri
Técnica de Zea. Traje TAN
Considerar radiología intervencionista

Cirugía
Sutura compresiva
Ligadura bilateral de arterias uterinas
60´ Ligadura bilateral de arteria iliaca interna
Embolización de Arteria Uterina
Histerectomía

Considerar ingreso a UCI

 Fluxograma en Atonía uterina: Objetivos
Organizar Equipo de Trabajo: PRINCIPIO ABC

RESTITUIR Y MANTENER UNA ADECUADA PERFUSION TISULAR

MANEJO DE FLUIDOS :
• CRISTALOIDES
• COLOIDES ?
• REPOSICION SANGUINEA
•Corregir estado acido básico.
DETENER
HEMORRAGIA
•Dx de trastornos de la coagulación
•Manejo médico
•Manejo quirúrgico
•Manejo de Hemoderivados (1:1:1)

MONITOREO DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

PA, PVC, AGA, PERFIL DE COAGULACION, DIURESIS HORARIA
EVITAR PROGRESION DE DAÑO SISTEMICO
EVITAR INSUFICIENCIA RENAL , INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
VIGILANCIA DEL ESTADO DE CONCIENCIA, SDMO
 ALGORITMO DE MANEJO DE HPP POR ATONIA UTERINA
H Ask for help Pida ayuda

A Assess vital parameters & blood loss and Evaluar parámetros vitales y la
Resuscitate (Rule of 30) pérdida de sangre y resucitar
(Regla de 30)
E Establish etiology + Ensure availability of blood. Establecer etiología + Asegurar
la disponibilidad de sangre.

M Massage Uterus – bimanual compression Masaje uterino - Compresión

bimanual

O Oxytocin infusion / prostaglandins per rectal Infusión Oxitocina /

Prostaglandina Rectal

S Stabilise Clotting, Shock Garment (anti) & Shift Estabilizar la coagulación

to theatre – Aortic compression/ Bimanual Traje anti Shock
compression Evaluar escenario
Compresión aórtica
Compresión bimanual
 ALGORITMO DE MANEJO DE HPP POR ATONIA UTERINA
T 4 T’s: Tissue-Trauma-Tone-Thrombin > 4 T’: Tejido-Trauma-Tono-
Tamponade – Balloon / uterine packing (Fibrin Trombina
concentrate) Taponamiento - Balloon

A Apply compression sutures – B- Lynch / Aplicar suturas de compresión -

modified/ +/- Balloon B-Lynch / modificación

S Systematic Pelvic devascularisation – Uterine / Des vascularización

Ovarian / Quadruple / internal iliac sistemática pélvica - Uterino /
ovario / Cuádruple / ilíaca
interna

I Interventional Radiology – If appropriate, Radiología Intervencionista

Uterine artery embolisation Embolización

S Subtotal / Total abdominal hysterectomy Histerectomía abdominal

Subtotal-Total
COMPRESION UTERINA BIMANUAL
EXPLORACION
UTERINA
MANUAL
Compresión abdominal de Aorta
y pulso femoral
 Sistema de Alerta Temprana Modificado
Regla de 30 - Índice de Choque
• 30% de pérdida de sangre: Shock moderado
• Pulso Aumenta > de 30 lpm
• FR > 30/min. PAS disminuye en 30 mm Hg
• Diuresis < 30 ml / hora. Hematocrito caída > 30%
• Índice de Choque
 = Pulso / PAS. VN: 0.5 – 0.7
> de 1 indica Amenaza de Shock o Shock que
necesita urgente resucitación, la demora empeora
el pronostico.
De peor pronostico si aumenta en 30% o mas
International Journal of Gynecology and Obstetric 117 (2012) 108-118
El HPP mas letal es
la Atonía Uterina,
pero recordar que
no es la única causa
de HPP

CONSIDERE LA
REFERENCIA
 ATONIA UTERINA: MANEJO
FARMACOLOGICO
• OXITOCINA, ERGOMETRINA, METILERGOMETRINA, SYNTOMETRINA
• PROSTAGLANDINAS: MISOPROSTOL
• CARBETOCINA
• ACIDO TRANEXAMICO

QUIRURGICO
• REVISION DE CAVIDAD UTERINA, LEGRADO PUERPERAL, DRENAR
HEMATOMA, SUTURAR DESGARRO
• TAPONAJE INTRAUTERINO, BALON BACRI
• SUTURAS COMPRESIVAS (ENVOLVENTES) (B-LYNCH)
• DESARTERIZACION: TECNICA ZEA, LIGADURA ARTERIA HIPOGASTRICA
• TECNICA DE EMBOLIZACION
• HISTERECTOMIA

OTROS
• MASAJE UTERINO . COMPRESION UTERINA BIMANUAL
CONTACTO
AL PRIMER INICIAR OPTIMO CPN - INDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
REFERENCIA OPORTUNA - PLANIFICAR EL PARTO EN III NIVEL
GARANTIZAR HB ADECUADA EN EL MOMENTO DEL PARTO
PERFIL DE COAGULACION Y PREOPERATORIO COMPLETO
PREVENSION DEL SHOCK - DIAGNOSTICO OPORTUNO
FASE O

DEPOSITO DE SANGRE PREVIO A HOSPITALIZACION

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO (PARTO VAGINAL)
CESAREA PROGRAMADA, CIRUJANO EXPERTO
VIGILACIA ESTRICTA DEL PUERPERIO INMEDIATO
ACTIVAR CODIGO ROJO - EVITAR O REVERTIR EL SHOCK
DETENER LA HEMORRAGIA
ABC – 2 VEV - FLUIDOTERAPIA – TOMA DE MUESTRAS
ABORDAJE DIAGNOSTICO 4Ts - MANEJO DE CAUSA ESPECIFICA
FASE 1

COMPRESION UTERINA BIMANUAL - UTEROTONICOS

REVISION CANAL - LU - DRENAR HEMATOMA – SUTURAR DESGARRO
TRANSCESAREA:B-LYNCH
BALON
DESARTERIZACION - TECNICA ZEA – EMBOLIZACION

HEMORRAGIA PERSISTENTE - REVERTIR EL SHOCK

TRATAMIENTO QX – LE – DESARTERIZACION – HISTERECTOMIA
FASE 2

HEMODERIVADOS: 1:1:1
UCI
 ANTI-SHOCK GARMENT

Courtesy - Suellen Miller

 Dispositivo de Primeros Auxilios para las
mujeres que sufren shock hipovolémico
?
Prenda de neopreno
Aplica
y velcro para la parte
contrapresión
inferior del cuerpo
circunferencial

Invierte el shock Disminuye la

desviando la sangre pérdida
a los órganos vitales
de sangre
 Estudios del Mecanismo de Acción

1. Estudio Doppler
2. Estudio Manómetro de Presión
Taponaje Uterino
PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERINAS
POR VÍA VAGINAL EN HPP

TÉCNICA ZEA Protocolo INPER

Junio 2010 / Diciembre 2011 No 212250-29031
Irrigación Uterina
PRIMER PROTOTIPO PARA
CAPACITACION
PRIMER PROTOTIPO PARA
CAPACITACIÓN
SEGUNDO PROTOTIPO PARA
CAPACITACION
 TECNICA DE B. LYNCH
SUTURA COMPRESIVADEL UTERO

MEDICO GINECO-OBSTETRA INGLES

TECNICA
DE
B. LYNCH
B. LYNCH
B. LYNCH

Am J Obstet Gynecol 2000;95:1020

B. LYNCH

VISTA ANTERIOR
 TECNICA DE B. LYNCH
SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO
 TECNICA DE B. LYNCH
SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO
ALTERNATIVAS A LA TECNICA DE B-LYNCH

Mediante
laparotomía,
sin abrir el
útero, en una
paciente con
HPP-
VAGINAL

Transcesarea
para sangrados
del segmento
Inferior en casos
de P. Previa
L

Lower segment
through and through
vertical sutures should
reduce bleeding in cases
of placenta praevia
ALTERNATIVAS A LA TECNICA DE B-LYNCH

SUTURAS COMPRESIVAS
CUADRADAS
MULTIPLES DE CHO

SE UTILIZAN PARA
CUBRIR TODA LA
ZONA DEL CUERPO
DEL UTERO

TRANSCESAREA EN CASO
DE PLACENTA PREVIA
SUTURAS COMPRESIVAS CUADRADAS
MULTIPLES DE CHO
 TECNICA DE
EMPAQUETAMIENTO
UTERINO
SANCHEZ-MEJIA
IMAPE

VISTA
POSTERIOR
TECNICA DE EMPAQUETAMIENTO UTERINO
SANCHEZ - MEJIA – IMAPE
VISTA ANTERIOR
TECNICA DE EMPAQUETAMIENTO UTERINO
SANCHEZ - MEJIA – IMAPE
VISTA POSTERIOR
 TECNICA DE
EMPAQUETAMIENTO
UTERINO
SANCHEZ - MEJIA
IMAPE

VISTA ANTERIOR
 TECNICA DE
EMPAQUETAMIENTO
UTERINO
SANCHEZ - MEJIA
IMAPE

VISTA POSTERIOR
DESARTERIZACION
LIGADURA DE ARTERIA
HIPOGASTRICA
EMBOLIZACION
 EMBOLIZACION
• El procedimiento incluye radiología intervencionista y bajo
anestesia

• Se aborda y cateteriza la arteria femoral a nivel de la ingle,

se realiza una angiografía pélvica guiada mediante una
sustancia de contraste para visualizar los vasos
sangrantes, lugar donde se deposita el agente o material
embolizante para su oclusión

• Agente embolizante: Partículas o Torundas de Gelfoam

(gelatina)
• Este producto ocluye el vaso temporalmente por 3 – 4
semanas. El vaso se re-perfunde luego de éste periodo
EMBOLIZACION - VENTAJAS
• SELECTIVIDAD

• PRESERVA EL UTERO Y LA
FERTILIDAD

• MORBILIDAD MINIMA
• PERMITE RENUNCIAR O DIFERIR
LA INTERVENCION QUIRURGICA
Fracaso ligadura arteriales uterinas
 Alta sospecha de Acretismo
Placenta previa + signos ecográficos de
Acretismo Placentario
Gineco-Obstetra, Anestesiólogo, Radiólogo
Intervencionista, Urólogo, Cirujano Gral,
Hemoterapia, Hematología, UCI, Laboratorio
Maduración y cesárea 35-36 semanas
Cateterismo preventivo arterial uterino o
stand-by, y cateterismo ureteral
Embolización arterial post nacimiento

Protocolo Revista SOGIBA Dic 2005

RADIOLOGICAL INTERVENTION – EMBOLISATION

Point of ILA
ligature
 NO OLVIDAR:
• ES UNA PRACTICA CLINICA OBLIGADA EN LA MUJER CON HPP,
LA ATENCION DE LA CAUSA PRIMARIA, MEDIANTE LA REVISION
DIRECTA DE LA CAVIDAD VAGINAL Y EL CUELLO UTERINO CON
VALVAS VAGINALES PARA LA REPARACION FÍSICA DE LOS
TEJIDOS DAÑADOS, ASI COMO LA EVACUACION DE LOS
RESTOS PLACENTARIOS O COAGULOS EN LA CAVIDAD
UTERINA

• LA RESUCITACION DEL CHOQUE DEBE INCLUIR ADECUADA

OXIGENACION

• LA RESUCITACION DEL CHOQUE HEMORRAGICO DEBE INCLUIR

LA RESTAURACION DEL VOLUMEN SANGUINEO, INSTALANDO
ACCESOS VASCULARES AMPLIOS Y SEGUROS, ASI COMO LA
INFUSION RAPIDA DE SOLUCIONES CRISTALOIDES
BALANCEADAS
 NO OLVIDAR:
• LA RESTAURACION DEL VOLUMEN SANGUINEO CIRCULANTE SE
LOGRA, INICIALMENTE POR LA RAPIDA INFUSION DE
SOLUCIONES CRISTALOIDES Y COLOIDES A TRAVES DE AL
MENOS DOS ACCESOS VASCULARES ADECUADOS (CALIBRE 14
O 16), CANALIZANDO VENAS PERIFERICAS Y DEPENDIENDO DE
LOS RECURSOS LOCALES Y HABILIDADES DEL PERSONAL, SE
PODRA INSTALAR UN ACCESO VASCULAR CENTRAL

• EL CLINICO DEBE ESTAR FAMILIARIZADO CON LOS SIGNOS Y

SINTOMAS DEL ESTADO DE CHOQUE HEMORRAGICO Y CON SUS
DIFERENTES ETAPAS CLINICAS

• LOS AGENTES UTEROTONICOS DEBEN SER LA PRIMERA LINEA

DE TRATAMIENTO EN LAS PACIENTES CON HPP, DEBIDO A
ATONIA UTERINA