UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

E. A. P. MEDICINA HUMANA

Docente:
 Dr. Luis Novoa Ramirez

Estudiante:
 Rodríguez Huamolle Cristhian
 CASO CLÍNICO
ANAMNESIS

IDENTIFICACIÓN
 Apellidos y Nombre: E.M.V
 Sexo: Masculino
 Edad: 59 años
 D.N.I: 32124541
 Raza: Mestizo
 Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo 29/06/1956
 Lugar de procedencia: Chimbote (Ancash)
 Domicilio: Urb. Trapecio 3°etapa A2-L3 (Ancash)
 Estado civil: Casado
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Ocupación: Mecánico soldador
 Religión: Católica
 Fecha Ingreso a emergencia: 10/05/ 16
 Fecha Ingreso a piso: 13/ 05/ 16
 Fecha y hora de entrevista: 17/05/16 (10:00 Hs)
 Tipo de anamnesis: Directa
 Confiabilidad: Si
 CASO CLÍNICO
ANAMNESIS

ENFERMEDAD ACTUAL
 Motivo de consulta: Dolor abdominal
 Tiempo de enfermedad: 1 semana
 Forma de inicio: brusco
 Curso de enfermedad: progresivo
 Signo y síntomas acompañantes: Dolor abdominal, vómitos, naúseas

RELATO:
Paciente varón de 59 años llega a EMG por dolor abdominal, que empezó hace 7
días,tipo punzante asociado a vómitos y naúseas; tratado con sintomáticos.
En la inmunoquímica, se aprecia hiperbilirrubinea (6.06 mg/dL), aumento de la
fosfatasa alcalina ( 298 U/L) y transaminasas.
Se le realiza ecografía que sugiere imagen no muy definida con presencia de gas
en cabeza de páncreas por lo que se amplía estudios con tomografía abdominal.
En la TC, se observa masa de 62 mm x 88 mm a nivel de la cabeza del páncreas
con metástasis a columna lumbar
 CASO CLÍNICO
ANAMNESIS

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: Disminuido
 Sed: Disminuido
 Orina: Coluria
 Deposiciones: 1 c/ 3 días
 Sueño: Disminuido
 Peso: Disminución 5 kg aprox. en el último mes

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Hábitos nocivos:
• Alcohol: consumo crónico( cerveza) desde los 18 años hasta 25
años
• Café: 2 tazas a la semana
• Marihuana: única vez a los 14 años
 CASO CLÍNICO
ANAMNESIS

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Enfermedades:
• EVC, niega
• ERC, niega
• Hepatitis, niega
• Infartos previos, niega
• Arritmias previas, niega
• VIH, niega
• Transfusiones sanguíneas: niega
 Qx previas:
• Cirugía menor de lipoma en espalda

ANTECEDENTES FAMILIARES
• Niega antecedentes de importancia
 CASO CLÍNICO
EXAMEN FÍSICO

 PA: 120/ 70 mmHg

 Pulso: 70/ min
 FR: 22/ min
 T°: 36,5 °C

Piel y Anexos: Ictericia, turgencia conservada

CABEZA: Normocéfalo, pelo poca cantidad, fino, buena implantación

Boca: Mucosa oral hidratada
Nariz: pirámide nasal simétrica, no rinorrea

CUELLO: Cilíndrico, móvil, simétrico

LINFÁTICOS: No adenopatías palpables
 CASO CLÍNICO
EXAMEN FÍSICO RESPIRATORIO

INSPECCIÓN:
 Cicatriz por lipoma en hemitórax derecho posterior
 Lipomastia bilateral
 Tórax simétrico, no deformidades
 Tipo respiratorio: Costoabdominal
 FR: 22/ min (12-24)
 Ausencia de signos de dificultad respiratoria

PALPACIÓN

 Elasticidad y expansión torácica: conservado

 Vibraciones vocales conservados
 Ausencia de fracturas y fisuras costales

PERCUSIÓN
 Resonancia conservada

AUSCULTACIÓN
 BPMV en ACP, no ruidos agregados
 CASO CLÍNICO
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

 COLANGITIS

 NM DE PANCREAS

 HEPATITIS B
DOLOR ABDOMINAL
 DOLOR ABDOMINAL
• Es un SÍNTOMA que se produce en el
área abdominal, tanto a nivel alto
(estómago), o más bajo (a nivel
intestinal).

• Es una de las molestias más

frecuentes.

• ABDOMEN AGUDO: Síndrome con

signos y síntomas agudos referidos al
abdomen, de los cuales el dolor
abdominal es el predominante.
 Epidemiología
• El DAI (Dolor Abdominal Inespecífico) es el motivo
de consulta más frecuente.
Diagnósticos más frecuentes

DAI

Apendicitis
aguda
Colecistitis
aguda
Anatomía del abdomen
• Vísceras Sólidas
• Hígado
• Bazo
• Páncreas
• Riñones

• Vísceras Huecas
• Estómago
• Intestino delgado
• Vías biliares
• Vejiga
• Colon y recto
 Fisiopatología del Dolor Abdominal
Según su mecanismo de producción puede ser:

Visceral

Somático

Referido
 Dolor Abdominal Visceral

• Se origina en órganos abdominales que son cubiertos

por el peritoneo visceral.
• Los receptores dolorosos se ubican en pared muscular
de vísceras huecas y cápsula de órganos macizos.

Astas
Vías Centros
dorsales de
Estimulo aferentes Nerviosos
Médula
viscerales Superiores
Espinal

• El dolor es sordo, mal localizado y puede percibirse en

el abdomen a distancia de la víscera afectada.
 Dolor Abdominal Somático
• Se genera en el peritoneo parietal (D7- L1)
• El estímulo puede ser bacteriano o químico.
• Dolor localizado, intenso, de aparición brusca, y se
agudiza con movimientos, tos y respiración.
 Dolor Abdominal Referido

• Surge en estructuras viscerales.

• Se percibe a distancia del órgano afectado.
• Lo conducen axones propioceptivos  Asta dorsal
• El cerebro no discrimina cual axón ingresa el estímulo y proyecta la
sensación a la piel.
 Tipos y Clasificación

Intraperitoneal
Tipos de Dolor
Abdominal

Agudo: < 7 d.
Extraperitoneal
Crónico
Dolor Abdominal Agudo
 Dolor Abdominal Crónico
 Dispepsia no ulcerosa
 Úlcera péptica
 Reflujo gastroesofágico
 Enfermedad de la vía biliar
 Síndrome de colon irritable
 Pancreatitis crónica
 Cáncer gástrico
 Dispepsia inducida por
fármaco
 Enfermedad psiquiátrica
 Gastroparesia diabética
 Dolor de la pared abdominal
 Enfoque Diagnóstico

Anamnesis

•Edad:
•Jovenes: apendicitis aguda, dolor abd. Inespecífico
•Adultos mayores: diverticulitis aguda, isquemia mesentérica
•Enfermedades metabólicas hereditarias: porfirias
•Ingestión de tóxicos (plomo)
•Reagudización de problemas crónicos
•Alcoholismo: hepatitis alcohólica, pancreatitis aguda y crónica, úlcera péptica
•Ingestión crónica de antiinflamatorios: úlcera perforada
•Cirugía abdominal previa
•Historia menstrual: embarazo ectópico o complicaciones ováricas
•Cambios en habito intestinal
•ALICIA
 ÚLCERA PÉPTICA PANCREATITIS
A Brusca Traumática, pacientes
Con colelitiasis o U. Péptica.
L Epigastrio Epigastrio
I Cuadrante superior izquierdo “En barra”, hacia los hipocondrios y
espalda.
C Urente Punzante
Concomitantes: Sudoración,
nauseas, taquicardia, vómitos,
I Leve a severa Moderada.
A Agravantes: Comidas copiosas, Atenuantes: Ayuno, anticolinérgicos.
alto contenido graso, consumo de Agravantes: Consumo de grasas
leche, cítricos y alcohol.
 COLECISTITIS AGUDA COLICO BILIAR O HEPÁTICO
A Súbito, brusco. Repentina .
L Hipocondrio derecho Hipocondrio derecho
I Escapula derecha Borde inferior de la escápula
Hombro derecho. Hombro derecho.
C Carácter: Cólico. Concomitantes: Carácter: Cólico. Concomitantes:
anorexia, náusea, vómito y fiebre, anorexia, náusea, vómito y fiebre,
ictericia. ictericia.
I Moderada a fuerte. Horario Moderada a fuerte. Horario regular.
regular.
A Agravantes: sacudidas, Agravantes: tras comida copiosa y
respiración profunda. de alto contenido graso.
Atenuantes: uso Atenuantes: uso antiespasmódicos,
antiespasmódicos, vomitar. vomitar.
 ROTURA ESPLÉNICA
A Súbita
L HI
I Escapular izquierdo y hombro
izquierdo
C Lancinante
Obnulación, taquicardia, hipotensión
shock.
I Fuerte intensidad
A Atenúa: presión y posición reclinada
Agrava: tos, resp. Profunda.
 CÓLICO RENAL
A Repentina
L Flanco Derecho o Izquierdo
I Testículo/Vulva
C Sordo
I 10 de 10
A Exacerba con los movimientos
 • Rápido y gradual
A
• R. periumbilical, posteriormente se localiza en fosa iliaca
L derecha.

• FID.
I
• Carácter: punzante. Concomitantes no complicada:
C leucocitosis, tacto rectal doloroso. Complicada: peritonitis.

• Fuerte.
I
• Atenúa: flexión caderas, muslo derecho flexionado.
A • Agrava: caminar, toser, mov. Súbitos.
Carácter del dolor: gradual y progresivo

Pancreatitis

Colecisitis
Hepatitis

Apendicitis

Diverticulitis

Embarazo
ectópico
Carácter del dolor: Repentino e intenso

Ulcera Péptica

Colico ureteral
(puede ser
constante)

Rotura de
aneurisma
aórtico
Carácter del dolor: colico, calambres, dolor
intermitente

Cólico Biliar

Cólico ureteral,
renales.

Obstrucción
del intestino
delgado

Obstrucción
del colon
 Acumulación de bilirrubina en
la sangre > 2 mg/ dL

Pigmentación amarillenta de la
piel, mucosas
En la esclerótica y el paladar blando, la ictericia se reconoce con
facilidad por la especial afinidad de la bilirrubina por la elastina
 No lo hacen las escleróticas ,
el velo del paladar , ni la orina.
 SEUDOCTERICIAS

depósito de sustancias : HIPERCAROTINEMIA

C
A falta de transformación de los mismos en vitamina A,
alteración metabólica : en la diabetes y el hipotiroidismo
U
S La ingestión de acido pícrico, fenolftaleína
deriv de la acridina, fenotiacinas y hormonas
A
S En Uremia por aumento de urocromo

•Se tiñen más intensamente

•las palmas , plantas, mejillas y
frente

pigmentación caroténica en áreas

seborreicas de la cara.
 Coloración amarillenta Piel toma coloración
de mucosas y escleróticas amarillenta

* Fármacos que producen impregnación

cutánea Uso excesivo de alimentos ricos en
carotenos en individuos con deficiencia
ICTERICIA enzimática de carotenasa
• Insuficiencia renal crónica,
neoplasias avanzadas.

NUNCA ESCLERÓTICAS NI
MUCOSAS

PSEUDOICTERICIA
 ALGUNOS FÁRMACOS DE USO COMÚN
CAPACES DE PRODUCIR ICTERICIA
•Isoniacida, rifampicina, eritromicina, bactrim, tetraciclinas
•Furosemida, captopril, warfarina
•Estrogenos
•Naproxeno, alopurinol
•Penicilinas, sales de oro
•metotrexato
Medición de la bilirrubina
 Bilirrubina en suero. Método de van den
Bergh
• Acido diazosulfanilico (2 azopigmentos
de dipirrilmeteno)
• Bilirrubina total : <1mg/100ml
• Fracción directa :0.3mg /100ml
• Fracción indirecta:0.7mg/100ml

 Bilirrubina en orina.
 B. no conjugada: no se filtra (ligada a
albúmina)
 B. conjugada: Se filtra libremente, da
origen a COLURIA
 CLASIFICACIÓN
DE LAS ICTERICIAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL