Chan FKL, et al. Gut 2018;67:405–417.

Estratificación de procedimientos
endoscópicos electivos basados en
riesgo de hemorragia
Bajo Riesgo * Alto riesgo Ultra- alto riesgo ᴥ
Endoscopia + biopsia diagnostica Polipectomia Disección endoscópica submucosa

Ecografía endoscópica sin ERCP con esfinterotomía ± Resección endoscópica de la

aspiración con aguja fina esfinteroplastia con balón mucosa.

ERCP con stent biliar o pancreático Dilatación de estenosis Pólipos grandes (> 2 cm)

Enteroscopia x empuje o Inyección o ligadura con banda de

Enteroscopia asistida varices

Video capsula endoscópica Gastrostomía endoscópica

percutánea o yeyunostomía
Stent esofágico, enterales o Ultrasonido endoscópico con
colonicos aspiración con aguja fina

Coagulación con argón plasma Ampulectomía

*Recomendamos la continuación de agentes antiplaquetarios y / o anticoagulantes.

ᴥRecomendamos la suspensión de todos los agentes antiplaquetarios y / o anticoagulantes.

Chan FKL, et al. Gut 2018;67:405–417

 Indicaciones de terapia puente de
heparina
Pacientes con interrupción temporal de la warfarina

 Fibrilación auricular no valvular con un CHA2DS2-VASc puntaje> 5 *

 Válvula mitral metálica

 Válvula protésica con fibrilación auricular.

 < 3 meses de tromboembolismo venoso

 Trombofilia severa (deficiencia de proteína C o proteína S, síndrome antifosfolípido)

CHA2DS2-VASc: Insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto), hipertensión (1 punto), edad ≥ 75

años (2 puntos), diabetes mellitus (1 punto), accidente cerebrovascular, TIA o tromboembolismo
(2 puntos), enfermedad vascular (1 punto), edad 65-74 años (1 punto), sexo femenino (1 punto).

Chan FKL, et al. Gut 2018;67:405–417

 Endoscopia de emergencia
para hemorragia GI superior no
variceal
 Agente antiplaquetario
 Recomendamos no tomar aspirina antes de la endoscopia en usuarios que
presentan hemorragia GI grave o que pone en peligro la vida en lugares
donde no se realiza una endoscopia de emergencia fácilmente disponibles.
(F-Baja evidencia)

 No recomendamos la transfusión de plaquetas porque no mejora el

resultado clínico de los pacientes con agentes antiagregantes plaquetarios.
(F: baja evidencia)

 Recomendamos la reanudación temprana de la aspirina, preferiblemente

dentro de 3-5 días después de la hemostasia endoscópica.
(F: moderada evidencia)

Chan FKL, et al. Gut 2018;67:405–417

Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Jan;15(1):46-52.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Jan;11(1):38-42.
 Terapia antiplaquetaria dual

 Pacientes con stents coronarios, el Task Force no recomienda suspender ambos

agentes antiplaquetarios debido al alto riesgo de trombosis del stent (Fuerte-baja
evidencia)

 Pacientes con infusión de IBP con aspirina y clopidogrel, el grupo de trabajo

recomienda continuar la aspirina y suspender el clopidogrel.
(Fuerte-baja evidencia)

 En pacientes con stents coronarios liberadores de fármacos recomendamos

reanudación temprana del inhibidor del receptor P2Y12, preferiblemente dentro
de los 5 días posteriores a la hemostasia endoscópica. (Fuerte-baja evidencia)

Chan FKL, et al. Gut 2018;67:405–417

 Terapia antiplaquetaria dual
• Ticagrelor (7dias) Reanudar 2-3 dias

• Prasugrel (3-5 dias)

Reanudar 5 dias posteriores
• Clopidogrel (5 dias)

• Aspirina
– La continuación de asa retrasa la aparición de eventos coronarios en pacientes
con terapia dual
– IBP a dosis altas y metabolizadores CYP2C19

Chan FKL, et al. Gut 2018;67:405–417

 Warfarina
Suspender warfarina para facilitar la hemostasia (fuerte-baja
evidencia)

Recomendamos concentrado de complejo de protrombina(PCC) +

dosis bajas de vitamina K para hemorragias que amenazan la vida
con un INR por encima de 2.5 (fuerte-baja evidencia)

No se recomienda retrasar la endoscopia para la hemorragia

potencialmente mortal hasta la normalización del INR. (Fuerte-
baja calidad)

verificación INR después de la terapia reversión no es obligatorio

antes de la endoscopia (Débil-baja evidencia)

Chan FKL, et al. Gut 2018;67:405–417

 Correlación entre INR en la presentación y los
resultados de sangrado gastrointestinal.

• Una muy alta tasa de éxito inicial de la hemostasia

endoscópica(> 95%)

• Pacientes anticoagulados con INR de referencia 1.5-

2.5

Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):290-6

 Warfarina
No recomendamos dosis más altas de vitamina K (> 5 mg) en
pacientes con alto riesgo tromboembólico.
(Fuerte-moderada evidencia)

En pacientes con alto riesgo tromboembólico, reanude la

warfarina con hemostasia adecuada (Fuerte- baja evidencia)

No recomendamos la terapia puente de anticoagulación en

pacientes con bajo riesgo tromboembólico
(Fuerte-moderada evidencia)

Recomendamos reducir la anticoagulación con heparina no

fraccionados en pacientes con alto riesgo tromboembólico.
(Fuerte-baja evidencia)
 < 7 dias
En ptes con alto riesgo
trombotico

• Se ha mostrado que la reanudación de la warfarina entre 7 y

30 días redujo el riesgo de tromboembolismo y la muerte sin
aumentar el riesgo de resangrado.

• La reanudación de warfarina plazo de 7 días del episodio de

sangrado se asoció con un aumento del riesgo de resangrado

Am J Cardiol. 2014 Feb 15;113(4):662-8.

 Dabigatrán,
Apixaban,
Anticoagulantes orales directos Rivaroxaban
Edoxabán

Suspender ACOD para facilitar la hemostasia. (Fuerte- baja evidencia)

Carbón activado para la hemorragia potencialmente mortal si la última dosis

de ACOD se toma dentro de 3 horas (fuerte-baja evidencia)

Idarucizumab para el tratamiento de la hemorragia potencialmente mortal en

pacientes tratados con Dabigatrán (Fuerte-baja evidencia)

No recomendamos la vitamina K para el tratamiento de la hemorragia

asociada con ACOD. (Fuerte-baja evidencia)

Reanudar ACOD después de lograr una hemostasia adecuada.

(fuerte-baja evidencia)

Chan FKL, et al. Gut 2018;67:405–417

Chan FKL, et al. Gut 2018;67:405–417
 Terapias antitromboticas dobles y triples

• Fibrilación auricular no valvular

DAPT y un • Síndrome coronario agudo
anticoagulante oral • Stent coronario

• Dejar de tomar aspirina o clopidogrel

El grupo de trabajo de la en pacientes que desarrollan sangrado
en terapia triple.
Sociedad Europea de
Cardiología • Suspensión del agente
antiplaquetario con doble terapia.

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Endoscopia electiva
 Procedimientos de bajo riesgo
• Terapia antiplaquetario individual:
No recomendamos retener agentes antiplaquetarios.

• Doble terapia antiplaquetaria :

No recomendamos suspender ambos agentes antiplaquetarios.

• Warfarina :
No recomendamos mantener warfarina
Mantenga el INR dentro del rango terapéutico antes de procedimiento.
Difiera el procedimiento endoscopia si el INR excede 3.5.
• ACOD
No sugerimos omitir los ACDO

Chan FKL, et al. Gut 2018;67:405–417

 Terapia antiplaquetaria dual

Excepto para los procedimientos de ultra-alto riesgo que pueden

requerir parar ambos agentes antiplaquetarios,

• Recomendamos retirar durante 5 dias inhibidor del receptor P2Y12

antes del procedimiento mientras que la aspirina debe continuar.

• Se recomienda la reanudación de inhibidor del receptor P2Y12 una

vez que se ha alcanzado una hemostasia adecuada.
 Warfarina
• Recomendamos suspender warfarina 5 días antes del procedimiento.

• En los pacientes con bajo riesgo tromboembólico, se recomiendan los

procedimientos endoscópicos que se realicen si INR está por debajo 2.0

• En pacientes con alto riesgo tromboembólico, recomendamos puente con

heparina cuando INR está por debajo de 2,0 antes de los procedimientos
endoscópicos.

• Se recomienda la reanudación de la warfarina vez una hemostasia

adecuada se ha logrado.

• En los pacientes con alto riesgo tromboembólico, Recomendamos puente

con heparina después del procedimiento hasta INR alcanza rango
terapéutico.
 Anticoagulantes de acción directa

• Recomendamos DOAC detener al menos 48 horas antes del

procedimiento.

• No se recomienda la reducción de la anticoagulación.

• Recomendamos DOAC reanudar después de lograr la

hemostasia adecuada.
• Pocos estudios han reportado el riesgo de sangrado con la continuación de
antiagregantes plaquetarios.

• 95 ptes con tratamiento antitrombótico ininterrumpida

– aspirina + clopidogrel en 55 ptes
– aspirina + anticoagulante en 45 ptes
– la terapia triple con aspirina +clopidogrel + un anticoagulante 5 pts

• La tasa de sangrado fue 4%.

Endosc Int Open. 2017 Mar;5(3):E157-E164.

 Ecografía endoscópica + aspiración con aguja
fina
• El riesgo de sangrado de es de alrededor de 1%.

• Las lesiones quísticas EUS-FNA de páncreas, la tasa de

hemorragia es de hasta 6%.

• En un estudio observacional prospectivo, las tasas de

hemorragia 0% (0/26) Aspirina, 33,3% (2/6) HBPM y 3,7%
(7/90) sin drogas

• No hay estudios que investigan la seguridad de EUS-FNA con

mantenimiento de la fármacos antiplaquetários, warfarina o
ACOD.
 Gastrostomía endoscópica percutánea

• las tasas de hemorragia 3.6% ASA y 2.7% con clopidogrel.

• No hay estudios de seguridad de uso de ACOD en PEG.

Anticoagulantes Infecciones Peritonitis Hemorragia

grupos n=31 n= 6 n=0
Sin anticoagulación 16 2 0

HBPM 4 0 0

Anticoagulación 11 4 0
combinada

Chirurg. 2010 Mar;81(3):247-54

 Riesgo de eventos cardiacos posterior a
endoscopias

• Riesgo de ACM en pacientes sometidos a

cirugía no cardiaca es alta.
– Stents coronarios liberadores de fármacos colocados
dentro de los 12 meses
– Stents coronarios de metal desnudo (BMS) colocados
dentro de 1 mes.
 Terapia puente
• La fibrilación auricular no valvular si el CHA2DS2-VASc
puntuación es> 5.

• La elección de las formulaciones de la heparina y el momento

óptimo de la reducción de la terapia siguen siendo inciertas.

• INR <2 antes de procedimientos de alto riesgo.

• La heparina debe reanudarse una vez que se asegura la

hemostasia.
 Anticoagulante orales de acción directa

• Las directrices ASGE recomiendan continuación de ACOD para los

procedimientos de bajo riesgo

• Las directrices ESGE sugieren la omisión de la dosis de la mañana de ACOD

el día de procedimientos de bajo riesgo y la última dosis tomarse por lo
menos 48 horas antes de los procedimientos de alto riesgo.

• No sugiere omitir antes de un procedimiento de bajo riesgo.

– Dabigatrán, la última dosis debe tomarse 48 horas antes del procedimiento si la función
renal es normal
– Apixaban, rivaroxaban y edoxabán se la última dosis debe 48 horas antes del procedimiento
CrCl es> 15 ml / min.
 Conclusiones.
• Es importante estratificar el tipo de procedimiento electivo o
emergencia así como la magnitud y el riesgo de hemorragia

• Determinar factores protromboticos e identificar cual es el

momento optimo para reanudar la medicación y evitar
eventos protromboticos

• Valorar la terapia puente con heparina en aquellos pacientes

con alto riesgo trombotico