CIRROSIS

GRUPO 30
DEFINICIÓN
• La cirrosis es una enfermedad crónica
difusa e irreversible del hígado, definida
como fibrosis hepática difusa con
sustitución de la arquitectura normal del
hígado por nódulos, que conducen a una
alteración de la arquitectura vascular y
parenquimal, así como de la funcionalidad
hepática. Representa el estadio final de En Perú, presenta tasas
numerosas enfermedades que afectan al de mortalidad de
hígado. 15/100 000 habitantes.
 Es una de las
• La velocidad de progresión de principales causas
hepatopatía crónica a cirrosis es muy mortalidad dentro de
variable, desde semanas en pacientes las enf. digestivas y 1. °
con obstrucción biliar completa a décadas dentro de las
en pacientes con hepatitis C crónica. enfermedades
hepáticas.
 • Consumo de 40 y 80 g/día. Las dosis de mayor riesgo se
sitúan por encima de los 80 g de alcohol/día durante al
menos 5 años y de forma continuada.
• La presencia de la enfermedad de Dupuytren y la hipertrofia
ALCOHOL
parotídea son indicativas de un excesivo consumo de alcohol.
• Hepatotoxicidad directa por acetaldehído: interfiere con la
formación de microtúbulos y transporte de proteínas
hepáticas. Daño mitocondrial y produce peroxidación de
lípidos, esteatosis hepática.

• VHB: transmisión parenteral o vertical. Perinatal 90-98%,

parenteral/sexual 10% aproximadamente el 20% desarrollará
cirrosis al cabo de 5 años. HBc y HBs positivos.
HEPATITIS
• VHC: vía parenteral. Desarrollan cirrosis transcurridos entre
VIRAL
10 y 20 años; se admite que este virus es el causante del
CRÓNICA
40% de las cirrosis en estado avanzado. Fibrosis de base
portal con puentes de fibrosis y formación de nódulos.
Hígado pequeño y retraído. Biopsia: cirrosis micronodular y
macronodular.
PATOGENIA
 El tipo de células hepáticas más implicado en la patogenia de la fibrosis hepática es la
célula hepática estrellada.

Cuando se
activa, una
célula
estrellada
hepática se
En el hígado
transforma
normal, estas MIOFIBROBLASTO
en un
células miofibroblast
estrelladas se o . La
ven como un activación se
pericito en la caracteriza
cara abluminal por
de las células aumentos de
endoteliales de la expresión
los sinusoides de actina, y
en el espacio de de la
Disse1 motilidad y
la
contractilida
d en el
músculo liso.

Actina, motilidad y
cara celular
contractibilidad en
contraria a la luz el musculo liso.
 Células
Células estrelladas
estrelladas FIBROSIS
empiecen a
DESARROLL Importante
empiecen
generar
a
generar diversas
diversas
Que
conducen
HEPÁTICA . TRANSACTIVACIÓN
TRANSACTIVACIÓN DE
DE
Vía de señalización
O
que las formas
formas de
de matriz.
matriz. a CÉLULAS
CÉLULAS ESTRELLADAS
ESTRELLADAS WNT
HEPÁTICAS
HEPÁTICAS EN
EN
MIOFIBROBLASTOS
conduce a la
1 MIOFIBROBLASTOS
ª regulación de la
transcripción génica
FIBRONECTINA COLÁGENO 1
liberación de
Fibroblasto portal, MACRÒFAGO citocinas
pueden culminar en el
DEPÒSITO inflamatorias
fenotipo del
miofibroblasto que
> ACTIVACIÓN DE LAS deposita la matriz de
CÉLULAS colágeno. CÉLULAS
APOPTOSIS
ESTRELLADAS
la lesión de las células
CÉLULAS LA
ENDOTELIALES
HEPÁTICAS Y CAMBIOS DE LOS
epiteliales en la región EPITELIALES INFLAMACIÓN
VÍAS EN LA ARQUITECTURA
periportal conduce a la LA NECROSIS SINUSOIDES
VASCULAR ESTÉRIL
CANÓNICAS transformación de los
fibroblastos portales en Actúan a través de la
miofibroblastos. vía de señalización
ACTIVACIÓN autocrina y paracrina
incluyen
incluyen la
la activación
activación de
de las
las vías
vías de
de DE LAS para participar en el
cinasas
cinasas mediadas por el factor de
mediadas por el factor de
crecimiento
crecimiento derivado
derivado de de las
las CÉLULAS
plaquetas
plaquetas (PDGF), el factor de
crecimiento
(PDGF), el factor de ESTRELLADAS
crecimiento transformador
transformador (TGF)(TGF) ββyy PROCESO DE
las vías de señalización de integrina.
las vías de señalización de integrina. HEPÁTICAS
ANGIOGÉNIA

liberación paracrina de moléculas

activadoras de las células estrelladas
hepáticas procedentes de las células
endoteliales de los sinusoides.
PATOGENIA
• Por lo tanto, varios tipos de células del hígado participan en la fibrogenia,
aunque la célula estrellada hepática está implicada más directamente en
este proceso debido a su gran capacidad para producir matriz.
DIAGNÓSTICO
DE CIRROSIS
 • ESTRICTAMENTE DE HACE UN DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
• HALLAZGOS CLÍNICOS
CONFIRMA
• ANÁLISIS DE LABORATORIO
• PRUEBAS DE IMAGEN

• HALLAZGOS FISICOS: Se debe al resultado de las alteraciones

en el metabolismo de los estrógenos por el hígado cirrótico.

• Intensa coloración roja de las eminencias tenar e hipotenar =

eritema palmar.

• Uñas de Terry: palidez del lecho ungueal proximal y también

puede extender a todo la placa ungueal, predominante en los
dedos índice y pulgar.
 • Deformación en palillos de tambor de las uñas 
presencia de la derivación arteriovenosa en el
pulmón a consecuencia de la hipertensión portal.

• Ginecomastia  agrandamiento de los

senos masculinos con tejido palpable.

• Telangiectasias en araña  son la dilatación de

las arteriolas. Anómala en presencia de mas de dos
o tres telangiectasias en araña
• Dilatación de las venas abdominales (en cabeza de meduza) con flujo
centrífugo desde el ombligo hacia la vena cava inferior en el área
intraumbilical y hacia la vena cava superior en la zona supraumbilical.

• Aumento del tamaño de la parótida  cirrosis alcohólica

• Pacientes con antecedentes de: hepatopatía crónica con varices

gastroesofágicas, ascitis o encefalopatía hepática  propensos a
cirrosis
Hallazgos físicos: agrandamiento del lóbulo hepático izquierdo con
esplenomegalia + estigmas cutáneos  cirrosis, especialmente en caso de
trombocitopenia y deterioro de la función hepática.

• Ecografía  hígado pequeño de aspecto nodular con esplenomegalia y

colaterales intraabdominales + ascitis = cirrosis

• Presencia de ascitis y reencuentro de plaquetas inferior a

160.000/mm3 = diagnóstico de cirrosis mas probable
EVOLUCIÓN NATURAL
ESTADIO 0
ESTADIO 1
ESTADO 2
ESTADO 3
ESTADIO 4
 COMPENSADA
• Etapa 1-2
• Causa más frecuente de
muerte: Enf. cardiovascular,
ACV, cáncer y enfermedades
renales

DESCOMPENSADA
CIRROSIS • Complicaciones: varices, ascitis,
encefalopatía, ictericia o carcinoma
hepatocelular.
• Etapa 3-4
• Relacionado con mayor incidencia de
muertes
ETAPA 1 Ausencia de ascitis y varices
ETAPA 2 Varices sin hemorragia y ausencia de
ETAPA3 ascitis
ETAPA 4 Ascitis con o sin varices esofágicas
Varices con o sin ascitis
 PRINCIPALES
COMPLICACIONE
S DE LA
CIRROSIS
PRONÓSTICO
La mortalidad relacionada con el hígado es la octava causa de muerte en EE.UU

Entre las personas de 45 a 64 años de edad, la cirrosis es la

tercera causa de muerte.

las personas con cirrosis compensada tienen un riesgo de La mediana de supervivencia 9 a

muerte cinco veces mayor 12 años

el riesgo es 10 veces mayor en los pacientes con cirrosis

descompensada 2 años
Depende no solo de la fase clínica de la enfermedad, sino también de la presencia de
enfermedades asociadas

• puntuación de Child-Turcotte- Pugh (clases de Child-Pugh) y

• la puntuación MELD
• niveles del factor de von Willebrand

factor de von Willebrand por encima del 315% se asocian

a un mayor riesgo de descompensación

• Medir el gradiente de presión en la vena hepática (GPVH) es una herramienta útil para
evaluar el pronóstico

Los pacientes con infección tienen una mortalidad cuatro veces

mayor que los pacientes cirróticos sin infección

insuficiencia renal tienen un riesgo de muerte de siete a ocho veces mayor en comparación con los
pacientes sin insuficiencia renal

La probabilidad de
muertes de pacientes con cirrosis se debe a la progresión a
descompensación a 10 años
un estado descompensado
desde un estado
compensado es del 58%
DESCOMPESACIÒN
4% en pacientes con cirrosis relacionada con el VHC

6 al 10% en pacientes con cirrosis alcohólica (y aún mayor si se sigue

bebiendo)

10% en pacientes con cirrosis relacionada con el VHB

El riesgo de descompensación también se asocia a la concentración de albúmina sérica, la
puntuación MELD y GPVH.
El aumento de la puntuación MELD y la disminución de la concentración de albúmina sérica
también se asocian a descompensación.
TRATAMIENTO
 HEPATITIS B AGUDA Y GRAVE

VIRICAS tratamiento antiviral

con un análogo nucleosíd
( VHB.VHC.VHD)
(ENTECAVIR O TENOFOVIR,
pacientes con hepatopatia descompensada puedenque son los fármacos más potentes y
compensarse con el tratamiento antiviral orientado contra
la hepatitis B. con menor probabilidad de generar
resistencia)
farmacos disponibles en la disminución EN [ ] DNA del HBV
mejora en las caracteristicas histologicas
actualidad son al disminuir
lamivudina, adefovir, telbivudina, la inflamacion y la fibrosis.
entecavir y tenofovir. EL TRATAMIENTO DEBE CONTINUAR

También se puede utilizar

INTERFERON Α hasta que hayan transcurrido TRES
MESES de la seroconversión de
NO debe administrarse en HBsAg, O SEIS MESES de la
CIRROTICOS. seroconversión de HBeAg.
HEPATITIS C AGUDA SI LAS PLAQUETAS < 100 000
LA ALBUMINA ES <3.5 G/100 mL
tratamiento con INTERFERÓN Α (tres millones de
LA CALIFICACION MODEL FOR END-
unidades por vía subcutánea tres veces por
semana) STAGE LIVER DISEASE (MELD) ES
reduce en forma considerable la tasa de cronicidad >10,
al inducir respuestas mantenidas en 30 a 70% de EL RIESGO DE COMPLICACIONES POR
los pacientes. TRATAMIENTO ANTIVIRAL CON
Muchos expertos INTERFERON ES SIGNIFICATIVO.
optan por el RÉGIMEN DE 24 Las citopenias que
SEMANAS (comenzando DOS A limitan las
TRES MESES DESPUÉS DEL INICIO) dosis (de plaquetas,
de interferón pegilado de larga acción
leucocitos y
MÁS EL ANÁLOGO NUCLEOSÍDICO
(ribavirina) eritrocitos) o los
NO SUELE SER FACIL tratar los efectos secundarios
EFECTOS SECUNDARIOS DEL graves pueden
INTERFERON PEGILADO y la
obligar a suspender el
ribavirina.
tratamiento.
Se recomienda vacunar frente al
VHA, VHB, neumonía neumocócica y
virus de la gripe.

Las vacunas de microorganismos

vivos atenuados no están
contraindicadas en pacientes con
cirrosis.
 AUTOINMUNES
dosis de 13 a 15 mg/kg
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
por dia;

EL ACIDO efecto secundario diarrea ,

URSODESOXICOLICO cefalea
prurito que
Reduce la velocidad de la se
progresion agrava con
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA el
pero no la resuelve ni cura la inicio del
enfermedad. se trata
No hay un tratamiento especifico TTO.
con:

antihistaminicos rifampicina.
TRASPLANT
UDCA E antagonistas
HEPATICO. de receptores
estudio recientes, con dosis opiaceos (naltrexona)
elevadas (20 mg/kg por dia) colangiocarcinoma,
que era nocivo. que es
una
Algunos médicos utilizan UDCA de 13 a 15 mg/kg contraindicacion
por día con reportes anecdóticos de mejoría. relativa para el
 TOXICAS ALCOHOLI LA fármacos ACAMPROS
ABSTINENCIA que ATO
CA disminuye
n la avidez
CALCICO
BUEN ESTADO DE
por el
NUTRICIÓN Y
alcohol.
SUPERVISIÓN MEDICA A
LARGO PLAZOGLUCO prednisona 40 mg al dia
X 4 semanas
CORTICOI
prednisolona 32mg al
DES
día
PENTOXIFILINA VO 400 mg C/8h
función discriminante (DF)
>32. disminuye la producción del
TNF α y
Complicaciones como la ascitis y el edema, la hemorragia por otras citocinas
varices o la encefalopatía portosistemica necesitan atencion y proinflamatorias.
tratamiento especificos.
En ocasiones, cuando no hay infección, se administran
glucocorticoides en pacientes con hepatitis alcohólica grave.
El empleo de paracetamol, si se consumen no
mas de 2 g
de este fármaco al día, en general no hay
 CRITERIOS DE EXCLUSION

PX CON:
• HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL ACTIVA
• INSUFICIENCIA RENAL
• PANCREATITIS.

Las mujeres con encefalopatía

por hepatitis alcohólica grave
son elegibles
para los glucocorticoides.
HEMORRAGIA POR
la forma más utilizada de valorar
la HTP es la gradiente de la

VARICES
presión venosa
hepática (GPVH).
PRO FILAXIS PR IMAR IA La medición de la GPVH en la profilaxis
primaria
 várices pequeñas de deben recibir
alto riesgo (presencia de puntos betabloqueadores no
várices pequeñas rojos selectivos.
sobre las várices o Child B o C)

várices pequeñas de pueden recibir

bajo riesgo (ausencia de puntos betabloqueadores
rojos y no selectivos para
de enfermedad hepática severa intentar retrasar
- Child
A)

várices medianas o grandes betabloqueadores

no selectivos o la ligadura de várices
para la prevención del sangrado.
 primero es siempre restituir la volemia con el
TRA TAM IEN TO DE LA objetivo
HEMORRA GIA de mantener
realizar una adecuada
la transfusión perfusión
de paquetes tisular.
globulares.
VAR ICEA L AGUDA
objetivo de hemoglobina debe ser entre 7 a 8 g/dl,
antibióticos
evaluados en los
estudios
han sido
fluoroquinolonas,
amoxicilina/
clavulánico,
ceftriaxona,
impenem,
entre otros.
 Restricción de sodio en la dieta:
ASCITI Terapia no diurética
no se indica a menos
S Restricción de líquidos: que el sodio sérico sea <120
mmol/l
(aclaramiento de agua libre
Terapia con diuréticos disminuido).

terapia inicial convencional Espironolactona 100 mg, o espironolactona 100 mg +

furosemida 40 mg.
pérdida de peso y la se aumentará a 200 mg diarios y en caso necesario hasta
natriuresis son 400 mg diarios
inadecuadas
entre las dos dosis (100/40, 200/80 mg/d, etc.)

as dosis máximas son de 160 mg/día para furosemida y 400 mg/día para espironolactona.

Amiloride y triamterene son

sustitutos de
la espironolactona y pueden ser
utilizados
 se puede
Paracentesis seriadas de gran volumen realizar una paracentesis de gran volumen
(>5 l) con seguridad

Sin embargo, es
aconsejable la infusión endovenosa de albúmina
a razón de 6-8 g/l de líquido ascítico
extraído.

Indicaciones para descontinuar
los diuréticos
CONDICIONES CLÍNICAS:
• encefalopatía,
• sodio sérico <120 mmol/l a pesar de la
restricción de líquidos, creatinina sérica >2,0
mg/dl,
• manifestaciones secundarias a la
espironolactona (ginecomastia dolorosa,
hipercalemia y acidosis metabólica).
 Paracentesis total / seriadas
ascitis refractaria volumen (6- 10
de gran
litros)
volumen

Shunt portosistémico
intrahepático
transyugular (TIPS)

procedimiento radiológico
invasivo que se comporta
funcionalmente
como una anastomosis latero-
lateral entre
la vena porta yDisminuye
la vena hepática.
significativamente
la
presión portal sinusoidal
y mejora la excreción renal de
Anastomosis peritoneovenosa
sodio.
Trasplante hepáticob
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
ENCEFALOPATIA HEPATICA
 Proteínas y aminoácidos
Corrección de las deficiencias nutricionales de cadenas
ramificadas dosis de 30 a 45 ml
por
Suplementos de zinc vía oral o por sonda
nasogástrica de 2 a 4
veces al día
disacarido
Reducción de amonio y otras toxinas
LACTULOSA (GALACTÓSIDO-FRUCTOSA) no
absorbible,
La administracion de produce acidificacion del medio colonico.
NEOMICINA Y
METRONIDAZOL se la rifaximina en contribuye a la eliminacion de
ha empleado dosis de productos de
para reducir los efectos 550 mg dos veces nitrogeno en el intestino
secundarios de cada al dia ha sido muy El problema de su estimular dos a tres
uno: la neomicina eficaz uso son los efectos deposiciones
para la insuficiencia adversos blandas por dia.
renal y la ototoxicidad (diarrea,
y el metronidazol por meteorismo o dolor
la abdominal).
neuropatia periferica. A veces, lo unico que se necesita
es la hidratacion y la correccion del desequilibrio