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Manejo de la epilepsia

Walter De la Cruz, MD, MSc


Medico Neurólogo
Departamento de Epilepsia, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Unidad de Epilepsia, Instituto Neurológico Eskenazi, Clínica Ricardo Palma

Profesor de Farmacología y Clínica Neurológica


Universidad Peruana Cayetano Heredia
wdelacruz1711@gmail.com
IMPACTO DE LA EPILEPSIA

3-6

Veces
50000000
Más de 50 millones de personas en el mundo tienen epilepsia MAYOR
RIESGO
Se estima que 1 de cada 100 personas tienen epilepsia DE MUERTE
PREMATURA
IMPACTO DE LA EPILEPSIA

80 %
de personas con
epilepsia viven
en países pobres

75 % DISCRIMINACIÓN & ESTIGMA


NO RECIBEN
TRATAMIENTO

CAUSAS DE FALTA DE TRATAMIENTO ADECUADO FAMILIA TRABAJO SOCIAL


 falta de médicos entrenados
 falta de acceso a los medicamentos antiepilépticos
 conceptos sociales erróneos
 pobreza
 pobre priorización para el tratamiento de la epilepsia
¿Cuándo comenzar el tratamiento?
DEFINICIÓN CLÍNICA PRÁCTICA DE EPILEPSIA

La epilepsia es una enfermedad cerebral que se define en cualquiera de las


siguientes circunstancias:

1. Al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) con >24 h de separación.

2. Una crisis no provocada (o refleja) y una probabilidad de presentar nuevas


crisis durante los 10 años siguientes similar al riesgo general de recurrencia
(al menos el 60 %) tras la aparición de dos crisis no provocadas.

3. Diagnóstico de un síndrome epiléptico.

Fisher RS, et al. Epilepsia 2014;55:475-82


Riesgo de recurrencia de crisis epilépticas después de una
primera, segunda y tercera crisis no provocada

p<0,47

p<0,001

Hauser WA, et al. N Engl J Med 1998;338:429-34.


¿Qué fármaco antiepiléptico se debe
elegir para el tratamiento inicial?
Cronología de la introducción de fármacos antiepilépticos
(FAEs)
40
Perampanel
Retigabina
Eslicarbazepina
35 Lacosamida
Rufinamida
Número de fármacos antiepilépticos

Stiripentol
Tercera generación Pregabalina
Levetiracetam
30 Tiagabina
Topiramato
Gabapentina
Felbamato
Oxcarbazepina
25 Lamotrigina
Zonisamida
Vigabatrina
Clobazam Progabida
Clonazepam
20 Valproato
Carbamazepina
Diazepam Segunda generación
Sultiame
15 Clordiazepoxido
Etosuximida
Etotoina
Metosuximida
Primidona
10 Fensuximida
Primera generación Fenacemida
ACTH
Parametadiona
Mefenitoina
5 Trimetadiona
Fenobarbital Acetazolamida
Bromuro Fenitoina

0
1850 1870 1890 1910 1930 1950 1970 1990 2010
Año de introducción

Modificado de: Löscher W, et al. Epilepsia 2011;52:657-78


¿Qué fármaco antiepiléptico se debe elegir
para el tratamiento inicial?

 La elección del primer FAE se hace considerando

principalmente la eficacia (para el tipo de crisis o síndrome

epiléptico) y la tolerabilidad del fármaco, preferentemente

sobre la base de datos de ensayos aleatorios controlados.


EFICACIA Y EFECTIVIDAD
Efectividad
clínica
Tasa de retención
(tiempo hasta el abandono)

Eficacia
(Tasa de respuesta, porcentaje de
reducción de crisis, tasa de Tolerabilidad
libertad de crisis)

Calidad de
vida
50% de tasa
de respuesta
EFECTOS ADVERSOS
Impacto de los efectos adversos de los FAEs sobre la calidad de
vida

100 (r = -0,76; p<0,0001)


Puntaje total en QOLIE-89

80

60

40

20

0
15 30 45 60 75
Puntaje del perfil de efectos adversos

Gilliam FG et al. Neurology 2004;62:23-7.


Espectro de eficacia de los FAEs según tipo de crisis
epiléptica
Crisis de inicio generalizado Crisis de inicio focal
(con evolución a tónico-clónica)
Ausencia Mioclónica Tónica Atónica Tónico-clónica

Fármacos de espectro restringido

Etosuximida Fenitoína, Carbamazepina

Vigabatrina, Oxcarbazepina, Gabapentina,


Tiagabina, Pregabalina, Lacosamida,
Eslicarbazepina, Ezogabina (Retigabina),
Perampanel

Fármacos de espectro amplio

Fenobarbital*, Primidona*, Acido valproico, Benzodiacepinas

Zonisamida, Lamotrigina**, Felbamato, Topiramato, Levetiracetam, Rufinamida

* Puede exacerbar ausencias, ** Puede exacerbar mioclonías

Modificado de: Perucca E, Tomson T. Lancet Neurol 2011;10:446-56


FAEs que pueden inducir agravación/provocación selectiva de
crisis o síndromes epilépticos

Drogas Crisis o síndrome epiléptico

Barbitúricos Ausencias y tónicas

Benzodiacepinas Tónicas (uso IV en Síndrome de Lennox- Gastaut y West)

PHT, CBZ y OXC Ausencias, mioclónicas, atónicas y tónicas

VGB y TGB Ausencias y mioclónicas

GBP, PGB y LTG Mioclónicas

Muchos tipos de crisis en la Epilepsia Mioclónica de la


LTG
Infancia

Perucca E, et al. Epilepsia 1998;39:5-17.


Evidencias de efectividad en crisis focales
Porcentaje acumulado de pacientes con crisis epilépticas focales
exitosamente tratados con FAEs clásicos

P<0,02

Mattson et al. N Engl J Med 1985;313:145-51


Objetivo: evaluar la efectividad de CBZ, GBP, LTG, OXC y TPM en
epilepsia focal.

Diseño: ensayo aleatorio, controlado, sin ciego


Efectividad CBZ, GBP, LTG, OXC, TPM en epilepsia focal (SANAD A)

LTG fue significativamente mejor que CBZ,


GBP y TPM pero no mejor que OXC.

Marson et al. The Lancet 2007;369;1000-15/1016-29


Objetivo: evaluar la efectividad de LTG y GBP en comparación a CBZ en ancianos con epilepsia de
reciente diagnóstico.

Diseño: ensayo aleatorio, controlado, doble ciego


Efectividad de CBZ, GBP y LTG en ancianos con epilepsia de reciente
diagnóstico

LTG y GBP son más efectivos que CBZ.

Rowan AJ, et al. Neurology 2005;64:1868-73.


Objetivo: evaluar la efectividad de LEV y CBZ-CR en pacientes con epilepsia de reciente diagnóstico.

Diseño: ensayo aleatorio, controlado, doble ciego de no inferioridad


Efectividad de LEV y CBZ-CR en epilepsia focal de reciente
diagnóstico

Brodie M, et al. Neurology 2007;68:402-8


Eficacia comparativa de los antiepilépticos clásicos y nuevos en
pacientes con epilepsia focal de reciente diagnóstico

 Revisión sistemática de ECC en epilepsia de reciente diagnóstico (en su


mayoría pacientes con crisis focales)
– Oxcarbazepina vs carbamazepina, valproato o fenitoína
– Lamotrigina vs carbamazepina, valproato o fenitoína
– Gabapentina vs carbamazepina
– Topiramato vs carbamazepina o valproato
– Levetiracetam vs carbamazepina
– Vigabatrina vs carbamazepina
– Zonisamida vs carbamazepina

 FAEs nuevos NO fueron más eficaces que los clásicos (gabapentina y


vigabatrina son probablemente menos eficaz)

Glauser et al, ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2013;54:551-63.


Objetivo: evaluar la efectividad de CBZ-CR, LEV y
LTG en ancianos con epilepsia de inicio reciente.

Diseño: ensayo aleatorio, controlado, doble ciego


Efectividad de LEV, CBZ-CR y LTG en ancianos con epilepsia focal de inicio
reciente

A las 58 semanas, la tasa de retención de LEV fue


significativamente más alta que de CBZ-CR
(61.5% vs. 45.8%, p=0.02) y similar a LTG (55.6%)

Werhahn KJ, et al. Epilepsia 2015;56:450-59.


Evidencias de efectividad en crisis
generalizadas
Porcentaje acumulado de pacientes con crisis epilépticas TCG exitosamente
tratados con FAEs clásicos

P<0,01

Mattson et al. N Engl J Med 1985;313:145-51


Objetivo: evaluar la efectividad de VPA, LTG o TPM en epilepsia
generalizada.

Diseño: ensayo aleatorio, controlado, sin ciego


Efectividad de VPA, LTG y TPM en epilepsia generalizada (SANAD B)

VPA fue significativamente mejor


que TPM, pero no mejor que LTG

Marson et al. The Lancet 2007;369;1000-15/1016-29


Objetivo: evaluar la efectividad de ETS,
VPA y LTG en niños con epilepsia de inicio
reciente.

Diseño: ensayo aleatorio, controlado,


doble ciego.
Etosuximida, Acido valproico y Lamotrigina en epilepsia de ausencia infantil

ETS y VPA son más eficaces que LTG en el


tratamiento de la epilepsia de ausencia en la
infancia. La ETS se asocia con menos efectos
atencionales adversos.

Glauser et al, New Engl J Med 2010; 362:790-9


Resumen de evidencias
¿Qué FAE muestra mejor eficacia/efectividad?

 CBZ, PHT, OXC, LTG, LEV tienen una eficacia similar en epilepsia focal
recientemente diagnosticada

 Las pruebas favorecen a ETS para epilepsia de ausencia infantil

 VPA tiene una eficacia insuperable en epilepsias generalizadas, pero los


riesgos en mujeres en edad fértil son preocupantes

 En la selección racional de un FAE se debe considerar otros factores


además de la eficacia
OTROS FACTORES QUE AFECTAN LA SELECCIÓN DE FÁRMACOS

 El genotipo y la historia de reacciones adversas


• Evitar la CBZ en portadores de HLA-B 15:02 y HLA-A 31:01

• Cuidado al usar FAEs aromáticos en individuos con antecedentes de hipersensibilidad


grave a fármacos

 Edad y género
• La edad y el género son factores de riesgo para algunas reacciones adversas a FAEs

• Mujeres en edad fértil

 Comorbilidades
• FAE pueden tener un impacto favorable o desfavorablemente en las comorbilidades
específicas

 Comedicación
• Evitar FAEs inductores enzimáticos en pacientes con riesgo de graves interacciones
adversas
Características farmacocinéticas de FAEs clásicos

Unión a Vida Eliminación (%)


Biodisponibilidad Metabolitos
Fármacos proteínas media
(%) Metabolismo * Renal activos
(%) (h)

Fenobarbital > 95 45 – 60 70 – 130 55 (CYP2C9) 25

Fenitoina 90 90 7 – 80 90 (CYP2C9) <5

Primidona > 90 10 5 – 20 55 (CYP2C9) 25 Fenobarbital

Etosuximida 90 – 100 < 10 25 – 70 70 (CYP3A4) 20


Carbamazepina
Carbamazepina 75 – 85 75 5 – 26 90 (CYP3A4) <5 epoxido

Acido valproico > 90 70 – 95 8 – 16 85 (UGTs) <5


N-desmetil-
Clobazam ~ 100 80 – 90 36 – 42 90 (CYP3A4) <5 clobazam
* En paréntesis la vía más importante de metabolismo (CYP: citocromo P450, UGT: uridin difosfato glucuronosiltransferasa)

Italiano D, et al. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2014;10:1457-89.


Características farmacocinéticas de FAEs nuevos

Unión a Vida Eliminación (%)


Biodisponibilidad Metabolitos
Fármacos proteínas media
(%) Metabolismo * Renal activos
(%) (h)

Lamotrigina > 95 55 25 80 (UGT1A4) 10

Oxcarbazepina ~ 100 40 7 – 12 < 65 (UGTs) 30 Licarbazepina

Gabapentina < 65 0 5–9 100

Topiramato ~ 100 13 – 17 10 – 30 < 25 (CYP) 75

Levetiracetam 100 < 10 6–8 25 (Hidrolisis) 70

Pregabalina > 90 0 5–7 100

Lacosamida ~ 100 < 15 12 – 16 30 (CYP2C19) 40

* En paréntesis la vía más importante de metabolismo (CYP: citocromo P450, UGT: uridin difosfato glucuronosiltransferasa)

Italiano D, et al. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2014;10:1457-89.


Fármacos inductores e inhibidores del metabolismo
enzimático

Inductores potentes
Inductores leves
Carbamazepina
Lamotrigina (UGT)
Fenitoina
Oxcarbazepina (3A4, UGT)
Fenobarbital, Primidona
Topiramato (3A4)
(3A4, 2C9, 2C19, UGT, EH) Metabolismo hepático
Fase I: oxidación (CYP)
Inhibidores leves
Fase II: conjugación (UGT)
Clobazam
Inhibidores potentes Oxcarbazepina
Ácido valproico Topiramato
Felbamato (2C19)
(2C9, 2C19, 3A4, UGT, EH)

Italiano D, et al. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2014;10:1457-89.


Medicamentos cuya concentración sérica se reduce con la coadministración de
FAEs inductores enzimáticos (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína y primidona)
Antidepresivos Amitriptilina, bupropión, citalopram, clomipramina, desipramina,
desmetilclomipramina, doxepina, imipramina, mianserina, mirtazapina, nefazodona,
nortriptilina, paroxetina, protriptilina
Antimicrobianos Albendazol, doxiciclina, griseofulvina, indinavir, itraconazol, metronidazol,
praziquantel
Antineoplásicos 9-aminocampthotecin, busulfán, ciclofosfamida, etopósido, ifosfamida, irinotecan,
metotrexato, nitrosureas, paclitaxel, procarbazina, tamoxifeno, tenipósido, tiotepa,
topotecán, alcaloides de la vinca
Antipsicóticos Clorpromacina, clozapina, haloperidol, mesoridazina (metabolito activo de la
tioridazina), olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona
Benzodiacepinas Alprazolam, clobazam, clonazepam, desmetildiazepam, diazepam, midazolam
Drogas Alprenolol, amiodarona, atorvastatina, dicumarol, digoxina, disopiramida,
cardiovasculares felodipino, metoprolol, mexiletina, nifedipino, nimodipino, nisoldipino, propranolol,
quinidina, simvastatina, verapamilo, warfarina
Inmunosupresores Ciclosporina A, sirolimus, tacrolimus
Esteroides Cortisol, dexametasona, hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona,
prednisolona, ​anticonceptivos orales esteroides
Misceláneos Fentanilo, metadone, metirapona, misonidazol, paracetamol, petidina, teofilina,
tiroxina, vecuronio (y algunos otros agentes bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes)
Perucca, Brit J clin Pharmacol 2006; 61:246:255
Efecto de la inducción enzimática de Fenitoína (PHT) y
Carbamazepina (CBZ) sobre los niveles plasmáticos de
Praziquantel (25 mg/kg)
Concentración plasmática de praziquantel (ng/mL)

Grupo control
PHT
CBZ

Horas

Bittencourt PR. Neurology 1992;42:492-6.


Efecto de la oxcarbazepina (OXC) sobre la concentración sérica del
anticonceptivo oral combinado (AOC)
(n = 16)

Etinilestradiol Levonorgestrel

( ○ ) Con placebo ( ○ ) Con placebo

Concentración (ng/mL)
Concentración (pg/mL)

( □ ) Con OXC ( □ ) Con OXC

Tiempo (horas) Tiempo (horas)

Fattore C, et al. Epilepsia 1999;40:783-7.


Interacciones con compuestos endógenos

 Vitamina D: Inducción de su metabolismo por CBZ, PB, PHT > OXC, TPM o VPA:
Osteoporosis

 Hormona tiroidea: Inducción de su metabolismo por CBZ o PHT: Hipotiroidismo

 Lípidos: CBZ, PB o PHT inducen enzimas importantes para su síntesis:


Hiperlipidemias

 Hormona sexual: Inducción del metabolismo por CBZ, PB o PHT: Disfunción sexual

 Acido fólico y vitamina B12: Alteraciones del metabolismo por CBZ, PB, PHT > OXC,
TPM o VPA: Hiperhomocisteinemia

Italiano D, et al. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2014;10:1457-89.


Efectos teratogénicos de FAEs

 Ningún FAE es totalmente seguro durante el embarazo

 Exposición prenatal a FAEs, particularmente en el primer trimestre del


embarazo, aumenta de 2 – 3 veces la tasa de malformaciones congénitas

 El riesgo de efectos teratogénicos es mayor con VPA, PB y con el uso de


múltiples fármacos

 VPA aumenta el riesgo de deterioro del desarrollo cognitivo postnatal

Zaccara G, et al. Epilepsia 2007;48(7):1223-44


Perucca P, Gilliam FG. Lancet Neurol 2012;11:792-802
Tasa de malformaciones mayores por exposición a
FAEs en monoterapia
(North America AED Pregnancy Registry 1997–2011)

10

9.3

% 5.5

4 4.2

3.0 2.9 3.1


2 2.4 2.2
2.0

1.1
0.7 0.0
0
Control LTG CBZ PHT LEV TPM VPA PB OXC GBP ZNS CLN
(442) (1562) (1033) (416) (450) (359) (323) (199) (182) (145) (90) (64)

Adaptado de: Hernandez-Diaz S, et al, Neurology 2012;78:1692-9


Tasa de malformaciones congénitas mayores 1 año después del
nacimiento según exposición a FAEs en monoterapia

Datos de EURAP. Las barras son IC del 95%.

Tomson T, Battino D. Lancet Neurol. 2012;11:803-13.


Relación de la concentración plasmática de PHT según la dosis
diaria en ancianos y adultos jóvenes

60
Ancianos (65 – 79 años)1
Concentración de fenitoína (mg/L)

50

40
No ancianos (19 – 64 años)2
30

20

10

0
0 2 4 6 8

Dosis diaria (mg/kg)

1. Bauer LA, Blouin RA. Clin Pharmacol Ther. 1982;31:301-4.


2. Cloyd J, et al. Presented at: 10th Epilepsy International Symposium 1978; Vancouver, British Columbia.
Efectos “colaterales” positivos de los FAEs sobre otras
comorbilidades
Trastornos VPA CBZ OXC LTG GBP PGB TPM LEV

Migraña + +

Depresión + +

Ansiedad + +

Desorden bipolar + + + +

Perdida de peso +

Dolor neuropático + + + +

CBZ: carbamazepina, OXC: oxcarbazepina, VPA: ácido valproico, GBP: gabapentina, LEV:
levetiracetan, LTG: lamotrigina, PGB: pregabalina, TPM: topiramato.

Löscher W, Schmidt D. Epilepsy Res. 2006;69:183-272. / Zaremba PD, et al. Pharmacol Rep. 2006 ;58:1-12.
Problemas de animo con FAEs

Lacosamida

Levetiracetam

Topiramato

Gabapentina

Lamotrigina

Valproato

Carbamazepina

Fenitoina

Barbituricos

0 3 5 10 15 20 25 30 35
Porcentaje

Mula M, et al. Drug Safety 2007; 30: 555-567


¿Qué dosis?

 La monoterapia es la regla

 “start low, go slow”


Dosis diaria del primer FAE en pacientes libres de crisis
epilépticas

Carbamazepina (n = 88) Valproato (n = 58) Lamotrigina (n = 48)


80 80 80

70 70 70
% de libres de crisis epilépticas

60 60 60

50 50 50

40 40 40
73.9
30 30 63.9 30 62.5

20 20 20

10 10 10 20.9
10.2 13.8 13.7 10.4
9.1 6.8 8.5 6.3
0 0 0
200 - 300 400 - 600 700 - 800 900 - 1600 200 - 500 600 - 1000 1100 - 1500 1600 - 2500 50 - 100 125 - 200 225 - 300 325 - 600

Dosis diaria (mg)

Kwan P, Brodie M. Epilepsia 2001;42:1255-60.


Distribución de la dosis en pacientes que lograron la remisión
de las crisis por un año

400 mg/día >400 mg/día

CBZ-CR (155) 89.3

1000 mg/día >1000 mg/día

LEV (142) 86.0

10% 30% 50% 70% 90%


% de pacientes

Brodie M, et al. Neurology 2007;68:402-8


Abandono de lamotrigina debido a rash cutaneo según dosis de
inicio y co-medicación
16
Ensayos de monoterapia 1 Ensayos de tratamiento adjuvante 2
14

11.8
12
Tasa de abandono (%)

10 9.2

8
6
6

4
2.2 2
2 1

0
25 mg 50 mg 100 mg PHT CBZ VPA
Dosis de inicio Co-medicación
Guberman et al. Epilepsia 1999;40:985-91.
Messenheimer at al, Drug Safety 1998;18:281-96.
¿Qué hacemos cuando la monoterapia inicial
falla o cuando el paciente tiene epilepsia
fármaco-resistente?
Éxito del uso secuencial de FAEs
(N = 1098 pacientes con epilepsia de reciente diagnóstico sin tratamiento previo)

1098 543 (49,5%)


Pacientes libres de crisis
adolescentes con 1er FAE
y adultos con
epilepsia 146 (13,3%)
libres de crisis
555 (50,5%) con 2do FAE*
sin libertad de
crisis 41 (3,7%)
libres de crisis
409 (37,2%) con 3er FAE*
sin libertad de
crisis 19 (1,8%)
libres de crisis con
368 (33,5%) 4to – 7mo FAE*
sin libertad de
crisis
349 (31,7%)
sin liberta de crisis
* monoterapia o politerapia

Brodie M, et al. Neurology 2012;78:1548-54.


Control de crisis epilépticas de acuerdo al tipo de
epilepsia
100
82% Difícil control
% de pacientes libre de

75 Fácil control
crisis epilépticas

45%
50
35% p<0,001
27%
25
11%

0
(n = 337) (n = 33) (n = 294) (n = 445) (n = 224)
Idiopática Sintomática & Criptogénica Sintomática Esclerosis del
Criptogénica hipocampo

---------------------------------- ------------------------------------------------
Epilepsias generalizadas Epilepsias focales

Semah F, et al. Neurology 1998;51:1256-62.


Prevalencia de la epilepsia fármaco-resistente

70-80
30 % %
Bien controlados
FÁRMACO-RESISTENTE

Kwan P, Brodie M. N Engl J Med 2000;342:314 – 9. / Picot MC, et al. Epilepsia 2008; 49:1230 – 8.
Algoritmo de manejo de pacientes con epilepsia

Kwan P, Schachter SC, Brodie MJ. N Engl J Med 2011;365:919 – 26.


Terapia farmacológica combinada
 Es difícil establecer los beneficios de la terapia combinada de dos o más
antiepilépticos

 Algunas evidencias soportan las siguientes combinaciones:

– Acido valproico + Etosuximida → ausencias refractarias

– Valproato sódico + Lamotrigina → epilepsia focal y generalizada

– Etosuximida + Lamotrigina → ausencias

– Lamotrigina + Topiramato → varios de tipos de crisis epilépticas

– Bloqueador de canal de sodio (CBZ, LCM) + fármaco GABAérgico (CLB)

 Una buena combinación evita fármacos con mecanismos de acción similares

Kwan P, Schachter SC, Brodie MJ. N Engl J Med 2011;365:919-26.


MECANISMO DE ACCIÓN
1.- Bloqueadores de canales de Na + V-D
a) Estado inactivo rápido – Fenitoina, Carbamazepina, Lamotrigina, Oxcarbazepina
b) Estado inactivo lento – Lacosamida

2.- Bloqueadores de canales de Ca ++ V-D


a) Canales activados a bajo voltaje (tipo T) – Etosuximida
b) Canales activados a alto voltaje (tipo L) – Gabapentina, Pregabalina

3.- Fármacos GABA-érgicos


a) ↑ tiempo de apertura de canales de Cl - – Fenobarbital, Primidona
b) ↑ frecuencia de apertura de canales de Cl - – Benzodiacepinas (Clobazam, Diazepam, Clonazepam)
c) Inhibe la GABA-transaminasa – Vigabatrina
d) Inhibe la re-captación de GABA – Tiagabina

4.- Modulación de la proteína SV2A – Levetiracetam

5.- Inhibición de la anhidrasa carbonia – Acetazolamida, Topiramato

6.- Realce de los canales de K + – Ezogabina (Retigabina)

7.- Múltiples blancos farmacológicos – Valproato, Felbamato, Topiramato, Zonisamida


Isobolograma de interacción farmacológica
dA/DA + dB/DB > 1

dA/DA + dB/DB = 1
DB
Dosis Fármaco B dA/DA + dB/DB < 1

d(A,B)

0,0 DA
Dosis Fármaco A

DA y DB: dosis equiefectivas de los fármacos A y B en solitario.


Cada punto en el plano [d(A,B)] representa las dosis de combinación de los
fármaco A y B que son equiefectivas a la dosis individuales.
Reducción de >50% de la frecuencia de las crisis epilépticas
focales complejas en pacientes con epilepsia refractaria

70
62%
Tasa de respondedores (%)

35
24%
15%

0
VPA LTG VPA+LTG

Pisani F, et al. Epilepsia 1999; 40:1141-6.


TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA

 Fármacos antiepilépticos  Terapia de estimulación eléctrica

– Estimulación del nervio vago

 Cirugía de epilepsia – Estimulación cortical

– Lobectomía temporal anterior

– Lesionectomía  Dieta cetogénica

– Callosotomía – Clásica

– Hemisferectomía – Modificada de Atkins

– Transección subpial múltiple – Bajo índice glucémico


Lobectomía temporal anterior
 Se indica en casos ELTm médicamente intratable

 Es el procedimiento quirúrgico más frecuente en cirugía de epilepsia

Resección mesial
mínima
Resección lateral Amígdala
máxima
Hipocampo

1.0–3.0
cm
6.0–6.5 cm
No dominante 4.0–4.5 cm
Dominante

Adaptado de: Wiebe S, et al. N Engl J Med 2001;345:311-8.


Wiebe S, et al. N Engl J Med 2001;345:311 – 8.
Lobectomía temporal anterior

 La lobectomía temporal anterior en ELTm es superior a la terapia médica

Adaptado de: Wiebe S, et al. N Engl J Med 2001;345:311-8.


Libertad de crisis epilépticas en cirugía de epilepsia

Engel Class I: libre de crisis incapacitantes (completamente libre de crisis o sólo crisis parciales simples no
incapacitantes).

Englot DJ, Chang EF. Neurosurg Rev 2014;37:389 – 404.


Casos operados de epilepsia fármaco-resistente según etiología. INCN,
2011 – 2017.
(N = 74 pacientes)

Criptogénico 3
Edad: 26 (16 – 61) años
Cavernoma 5 Sexo: ♂ = 40 / ♀ = 34

Tumor del neurodesarrollo 8 Engel I: 69 (93%)

Displasia cortical focal 9

Esclerosis del hipocampo (ELTm) 49

0 10 20 30 40 50 60

Chacón D. por Comité de Cirugía de Epilepsia, INCN. 2017


Estimulación del nervio vago (VNS)
 Aprobado por FDA en 1997 para terapia adyuvante de
epilepsia medicamente intratable.

 El generador de VNS se implanta debajo de la clavícula y


el cable de estimulación se une al nervio vago izquierdo.

 Mecanismo no conocido, pero posiblemente produce


desincronización de la actividad tálamo-cortical por
mediación de los núcleos del tálamo y tallo cerebral.

 Disminuye la frecuencia e intensidad de las crisis


epilépticas.

Nair D. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):157-72.


Dieta cetogénica
 Es una dieta con alto contenido de grasa y baja en proteínas y carbohidratos

 Induce cetosis urinaria e imita la inanición preservando el consumo necesario de


calorías.

 Esta indicado en varios síndromes epilépticos fármaco-resistentes en niños.

 ≥ 38% de niños logran una reducción del 50% de las crisis a los 3 meses.

 La mitad de los niños logran una reducción ≥50% de las crisis después de 1 año.

 A largo plazo tiene altas tasas de abandono; sólo el 10% de los pacientes
permanecen en la dieta a los 3 a 6 años.

Nair D. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):157-72.


Países que ofrecen dieta cetogénica (en negro)

Kossoff E, et al. Epilepsia 2015;56:1337-42.


Gracias por su atención