AKUTNI I HRONIČNI TONZILITIS.

TONZILARNI PROBLEM. INDIKACIJE ZA

TONZILEKTOMIJU.AKUTNA I HRONIČNA
ZAPALJENJA SLUZNICE ŽDRELA.
PERITONZILARNI, RETROFARINGEALNI
I PARAFARINGEALNI ABSCES.
Pareze i paralize ždrela. Globus pharyngicus.
Sleep apnea. Fibroma juvenile nasopharyngis.
Carcinoma epi i oropharyngis, base jezika.

Prof dr Maja Buljčik Čupić

Katedra za otorinolaringologiju
 Waldeyerov limfatični prsten
• 2 palatinalne tonzile;
• 2 tubarne tonzile;
• Lingvalna tonzila;
• Faringealna tonzila.
• Antigeni iz spoljašnje
sredine se transportuju do
limfnih folikula (u njima se
nalaze T i B limfociti).
• Učestvuje u sintezi
nesekretornog IgG i
sekretornog IgA.
 Palatinalne tonzile (Tonsillae
palatinae)
• S obe strane orofarinksa u
ložama
• Između nepčanih lukova
• Nemaju aferentne limfne
sudove
• Građeni kao limfni čvorovi
• Jedine imaju kripte od svih
tonzila
• Konačan oblik krajem prve
godine
• Prvi opisao Ambroise Pare u
XVI. veku- amygdales
(žlezde) -mandule
 Palatinalne tonzile
• Akutni tonzilitis

• Hronični tonzilitis
 Tonsillitis acuta
• Akutno infektivno oboljenje
palatinalnih tonzila. U slučaju da
infekcija zahvati i okolne
strukture govorimo o angini.
• Etiologija:
• Virusi (ADENO, Influenca,
parainfluenca, Coxaci virusi i
dr.);
• Bakterije (beta hemolitički
streptokok grupe A, Hemofilus
influence, pneumokok), ali u
slučaju pada otpornosti organizma i
saprofitne bakterije usne duplje.
 Angina
Angina- zapaljenje tonzila i okolnog tkiva (grč. Angina= stezanje)
– Angina catarrhalis- crvenilo, otok, bez eksudata
– Angina follicularis- žućkaste tačke na površini tonzile
– Angina lacunaris- kripte ispunjene fibrinskim naslagama
– Angina confluens- beličaste naslage naslagama
 Tonsillitis acuta
• Simptomatologija:
• Opšti simptomi (povišena TT, slabost,
malaksalost, drhtavica, jeza
glavobolja);
• Lokalni simptomi (bol i stezanje u
grlu, otežano i bolno gutanje, trizmus)
• Dijagnostika (anamneza, klinički pregled:
crvenilo guše, otok, otežano otvaranje usta,
“fetor ex ore”, uvećani i bolni limfni
čvorovi na vratu); Povećan broj leukocita sa
granulocitozom i ubrzanom sedimentacijom.
KKS, CRP, SE, Urin, Paul
Bunnel test na infektivnu
mononukleozu, virusološka
obrada
 Akutni tonzilitis i angina
DIJAGNOZA
• Klinička slika
– Opšti znaci infekcije (febrilnost, slabost, malaksalost, jeza, glavobolja)
– lokalni znaci infekcije (bol, stezanje u ždrelu, disfagija,odinofagija, otalgija,
trizmus
• Lokalni ORL nalaz
– Crvenilo, otok,trizmus, fetor ex ore, limfadenitis vrata
• Laboratorijska obrada
– KKS, CRP, SE, Urin, Paul Bunnel test na infektivnu
mononukleozu, virusološka obrada
• Diferencijalna dijagnostika
– Infektivna mononukleoza, šarlah, difterija, agranulocitoza,
leukoza, peritonzilarni apsces, tuberkuloza
 Tonsillitis acuta
• Diferencijalna dijagnoza:

Infektivna mononukleoza, šarlah, difterija, agranulocitoza, leukoza i dr.

• Terapija:

Visoke doze penicilina u trajanju od deset dana;

Analgetici;
Antiseptici;
Rehidriranje;
Mirovanje

• Komplikacije:
Septikemija;
Akutna reumatska groznica;
Akutni glomerulonefritis;
Peritonzilarni apsces.
 Tonsillitis chronica
• Predstavlja hroničnu inflamaciju
tonzila usled rekurentnih akutnih i
subakutnih infekcija.
• Hronični tonzilitis je zapaljenski
proces koji traje duže od 3 meseca.
• Hronični tonzilitis predstavlja
zapaljensku reakciju koja tokom 6
meseci ne reaguje na beta-
laktamazu rezistentan antibiotik.
• Imuno-histohemijska istraživanja su
jedina koja za sada mogu dati
odgovor da li se radi o hronično
izmenjenoj tonzili ili ne.
 Tonsillitis chronica
• Dugotrajni tok, ireverzibilni proces
• Jedino imunološka i histološka dijagnoza
• NE POSTOJI nijedan pouzdan klinički znak

• Hronični hipertrofični tonzilitis;

• Hronični atrofični tonzilitis.

• Surjan (1978.):
• Idiopatska tonzilarna
hiperplazija;
• Rekurentni tonzilitis;
• Hronični hiperplastični tonzilitis.
 Tonsillitis chronica
• Idiopatska tonzilarna hiperplazija (uvećanje palatinalnih tonzila
koje počinje u ranom detinjstvu i traje do puberteta).
• Rekurentni tonzilitis (može se dijagnostikovati ukoliko se bolest javi
7 puta u toku jedne godine, 5 puta u toku poslednje dve godine ili 3 puta u
poslednje tri godine). Bitno je da se između epizoda bolesti svi klinički i
histološki znaci vrate na normalu kao i laboratorijske vrednosti (SE, ASTO
i fibrinogen).
• Hronični hiperplastični tonzilitis (zapaljenski proces krajnika koji
se karakteriše smanjenjem limfatičnog tkiva sa proliferacijom vezivnog
tkiva, pojavom fibroze i gnojnih žarišta u tkivu).
Idiopatska tonzilarna hiperplazija
• Etiologija:
• Lokalna i sistemska inflamacija,
konstitucionalni, hereditarni,
endokrini, klimatski, dijetalni
faktori
• Povećanje ukupnog broja ćelijskih
elemenata tonzilarnog parenhima,
glavna aktivnost u germinativnim
centrima
• Sy- mehanička opstrukcija
disanja, otežano gutanje,suv
kašalj, noćni kašalj, subfebrilnost,
apneu u snu, zaostajanje u
fizičkom razvoju
 Rekurentni tonzilitis
• Između dve infektivne • Dg:
epizode se tonzile vrate u • Više od 7 infekcija u
normalno kliničko i prethodnoj jednoj godini
histološko stanje
• 5 infekcija godišnje u
• Disfunkcija epitela kripti prethodne dve godine

• Etiologija • 3 infekcije godišnje u

– Bakterije (aerobne i prethodne tri godine
anaerobne)
– virusi
 Rekurentni tonzilitis
• Dg:
• Heteroanamneza
nepouzdana
(tonzilitis/faringitis)
• Sy- ponavljane akutne
upale
• Brisevi nepouzdani
 Hronični hiperplastični tonzilitis
• Smanjenje limfatičnog tkiva sa proliferacijom
vezivnog tkiva, promene stalno prisutne
• Kod odraslih
• Retencija sadržaja u kriptama- detritus
(deskvamovani epitel, bakterije, leukociti, delovi
hrane, masti, masne kiseline, holesterin)- fetor ex ore
 Hronični hiperplastični tonzilitis
• Dg:
• Laboratorijska obrada
(KKS, SE, ASTO, RF)
• NEMA SIGURNOG
TESTA

• TH- hirurška-
TONZILEKTOMIJA
 Tonsillitis chronica
• Klinički znaci:
• Hipertrofija tonzila koja ne odgovara uzrastu;
• Atrofija tonzila koja ne odgovara uzrastu;
• Nejednaka veličina tonzila;
• Bolna osetljivost tonzila na pritisak;
• Poremećaj glasa;
• Tamnije ružičasta prebojenost prednjih nepčanih lukova;
• Zadebljanje zadnjih nepčanih lukova;
• Gnojni sadržaj u tonzilama koji se dobija na ekspresiju;
• Uvećanje vratnih limfnih čvorova;
• Poremećaj morfologije tonzila.
 Tonsillitis chronica
• Laboratorijski nalazi:
• KKS, SE, fibrinogen, ASTO, bris ždrela.

• Dijagnoza:

• Terapija:
• Akutne egzacerbacije se leče kao i svaka akutna upala
krajnika.
• Tonzilektomija je jedina terapija hroničnog tonzilitisa.
 Indikacije za tonzilektomiju
• Rekurentni tonzilitis
• Hronični tonzilitis
• Peritonzilarni apsces
• Hipertrofija tonzila koja otežava disanje i
gutanje
• Tumori ili sumnja na tumore
• Opstruktivna slip apnea
• Hemoragični tonzilitis
• Poremećaji govora
• Zaostajanje u razvoju deteta
• Dentalna malokluzija
• Sinuzitisi
• Fetor ex ore
• Kliconoštvo
• Mikotično oboljenje krajnika
 Tonzilektomija
• KONTRAINDIKACIJE
– Uzrast (ne pre 3. godine života)
– Hematološka oboljenja
– Nekontrolisana opšta oboljenja
– Akutne infekcije (sem a šo-a chaud tonzilekotmija,
drenažna kod peritonzilarnog apscesa)
– Pacijenti koji odbijaju transfuziju krvi?
– Pacijenti koji nemaju imunizaciju protiv
poliomijelitisa
 Tonzilektomija
• Opšta anestezija
• Lokalna anestezija kod selektovanih odraslih
 Tonzilektomija
• KOMPLIKACIJE
– Krvarenje (rano u prvih 24h, kasno)
– Lokalna inflamacija
– Sepsa
 Pharyngitis acuta
• Etiologija:
• (virusna ili bakterijska infekcija),
retko izolovana, najčešće u sklopu
infekcije gornjih disajnih puteva.
• Klinička slika:
• Bol u ždrelu, osećaj suvoće, smetnje
sa gutanjem, grebanje u ždrelu,
osećaj prisustva stranog tela u
ždrelu;
• U težim slučajevima i kod dece
• Svi pobrojani simptomi jače izraženi
uz visoku telesnu temperaturu,
slabost u mišićima, glavobolju i dr.
 Pharyngitis acuta
• Dijagnostika:
• Anamneza, klinički pregled.

• Terapija:
• Simtomatska, u slučaju bakterijske
infekcije i antibiotici.
• Posebni oblici faringitisa:
• Pharyngitis herpetica;
• Herpes zoster pharyngis;
• Pharyngitis ulceromembranacea
Plaut-Vincenti;
• Pharyngitis acuta diphterica.
 Pharyngitis chronica
• Etiologija:

• Česti recidivi akutnog faringitisa;

• Hronični rinosinuzitisi;
• Oboljenja usne duplje, zuba i desni;
• Disanje na usta;
• Zloupotreba duvana i alkohola;
• Štetni faktori okoline i radnog mesta;
• Sistemska oboljenja;
• Alergija;
• Zloupotreba glasa.
 Pharyngitis chronica
• Pharyngitis chronica catarrhalis
• Pharyngitis chronica hyperplastica
• (karakteriše se hiperplazijom sluznice i limfnih čvorova, a ponekad i muskulature
ždrela). Ova hiperplazija može biti: difuzna (pharyngitis chronica granulosa) ili
zahvata samo lateralne trake limfnog tkiva ždrela (pharyngitis chronica
lateralis). Lumen ždrela je sužen.
• Bolesnici se žale na suvoću, grebanje, otežano gutanje i umerenu promuklost.
• Pharyngitis chronica atrophica
• Često se javlja posle tonzilektomije (pharyngitis tonsillopriva). Simptomatologija je
slična kao i kod prethodne forme, ali je suvoća ždrela znatno izraženija. Lumen
ždrela je proširen.
• Lečenje:
• Simptomatsko uz, ukoliko je moguće, otklanjanje faktora koji su ga i izazvali.
 APSCESI ŽDRELA
• Peritonzilarni apsces
• Retrofaringealni apsces dece i odraslih
• Parafaringealni apsces
 Peritonzilarni apsces
• Patogeneza:
Akutni tonzilitis
(egzacerbacija hroničnog tonzilitisa)

Peritonzilitis

Peritonzilarni apsces
• Etiologija:
– β hemolitički streptokok
– Staphyloccocus aureus,
– anaerobi
 Abscessus peritonsillaris
• Nastaje nekoliko dana nakon
razvijene kliničke slike akutnog
tonzilitisa.
• Klinička slika:
• Opšte loše stanje;
• Izrazito bolno i otežano gutanje;
• Trizmus;
• Poremećaj govora;
• Iskrivljenost glave u jednu
stranu.
 Abscessus peritonsillaris
• Dijagnostika:
• Anamneza;
• Klinički pregled;
• Laboratorijska dijagnostika.

• Terapija:
• Incizija i drenaža apscesa (nož
po Thileniusu);
• Visoke doze antibiotika;
• Analgoantipiretika;
• Rehidriranje.
 Abscessus parapharyngealis
Etiologija:
• Širenje infekcije iz ždrela kod gnojne angine, peritonzilarnog apscesa,
inflamacije nakon tonzilektomije, apscesa zuba, povrede vrata i ždrela,
komplikacije akutnog mastoiditisa i petrozitisa.

Oprez! (u ovom prostoru su smešteni ACI, VJI, IX, X, XI i XII nerv).

Klinička slika:
• Bol i otok vrata, disfagija, povišena telesna temperatura, glavobolja, znaci
septičnog stanja. Kliničkim pregledom se uočava izbočenje lateralnog zida
ždrela. U krvnoj slici su prisutni leukocitoza i ubrzana sedimentacija.
 Abscessus parapharyngealis
• Terapija:
• Incizija i drenaža apscesa uz visoke doze antibiotika;
• Simptomatska.

• Komplikacije:
• Sepsa, otoci larinksa, septična tromboza VJI, erozije ACI, pareze i paralize
IX, X, XI i XII nerva. Proces se može dalje spuštati u vrat i u
medijastinum.
 Retrofaringealni apsces
• DECA
• Inflamacija i kolikvacija • ODRASLI
Žileovih (Gillet-ovih)
limfnih čvorova • Hronični hladni TBC
apsces od TBC
• 2.-6. godine pršljenova
• Iz farinksa, adenoidnih • Osteomijelitis
vegetacija, palatinalnih temporalne kosti,
tonzila petrozitisa, mastoiditisa
• Povrede retko • Povrede
 Abscessus retropharyngealis
• U dece:
• Posledica je inflamacije i kolikvacije
Gilletovih limfnih čvorova koji su
prisutni od 2. do 6. godine života.
• Infekcija se širi iz ždrela, tonzila ili
adenoidnih vegetacija.
• Klinička slika:
• Otežano i bolno gutanje, oticanje
zadnjeg zida ždrela i znaci osnovnog
oboljenja.
• Terapija:
• Incizija i drenaža, visoke doze
antibiotika uz simptomatsku
terapiju.
 Abscessus retropharyngealis
• U odraslih nastaje:
• Kod hroničnih hladnih TBC apscesa
vratnih pršljenova;
• Osteomijelitisa temporalne kosti,
petrozitisa ili mastoiditisa;
• Povreda ove regije.
• Dijagnostika:
• Napadi kašlja, pritisak u vratu,
disfagija, odinofagija, CT.
• Terapija:
• Drenaža apscesa, antibiotici ili
antituberkulostatici, simptomatska.
 Pareze i paralize ždrela
• Etiologija:
• Tumori baze lobanje- kompresijom i
infiltracijom oštećuju funkciju IX i X
kranijalnog nerva.
• Cerebrovaskularni inzulti
• Herpes zoster
• Kliničke manifestacije:
• Gubitak faringealnog refleksa
• Zagrcavanje
• Rinofonija aperta (pareza mekog nepca)
• Otežano gutanje (više tečnosti)
• Aspiracia hrane tokom gutanja
• Pojava hrane na nos
• Asimetrija u pokretljivosti mekog nepca.
• Terapija:
• Lečenje uzroka koji je doveo do oboljenja
potom- (gastrostoma, traheotomija)
 Globus pharyngicus
• Predstavlja faringealne manifestacije
neadekvatnog psihosomatskog
odgovora na stres.

• Manifestuje se osećajem “knedle u

grlu”.
• Gutanje je bez poteškoća.

• Dijagnostikom isključiti postojanje

nekog organskog oboljenja.

• Terapija podrazumeva psihičku

stabilizaciju.
 Spavajuća (sleep apnea)
• Prestanak prolaska vazduha kroz
nos i usta u trajanju od najmanje
10 sekundi tokom spavanja.

• Opstruktivna sleep apnea

(najčešće nivo orofarinksa)

• Centralna sleep apnea

• Mešana sleep apnea (počinje

kao centralna, a vrlo brzo se
nadovezuje i opstruktivna)
 Spavajuća (sleep apnea)
• Predisponirajući faktori:
• Godine (obično nakon 40-te
godine života)

• Pol (češća kod muškaraca za

oko 15 puta) (3-4% odrasle
muške populacije pati od ovog
poremećaja)

• Telesna težina

• Hrkanje
 Spavajuća (sleep apnea)
• Dijagnostika:
• ORL pregled
• CT struktura glave
• Polisomnografija (utvrđuje se tip
sleep apnee, broj, frekvencija i
dužina apnee). Ona uključuje:
• Elektroencefalografiju (EEG)
• Elektrookulografiju (EOG)
• Submentalnu elektromiografiju (EMG)
• Anterior tibialis EMG
• Vazdušni protok kroz nos i usta
• Respiratorni napor
• Elektrokardiografiju (EKG)
• Arterijsku saturaciju kiseonikom
(merenu ušnim oksimetrom)
 Spavajuća (sleep apnea)
• Terapija:
• Higijensko-dijetetski režim
(smanjenje telesne težine, prekid
uzimanja alkohola u večernjim
satima, izbegavanje spavanja na
leđima)
• Hirurška terapija
• (uvulopalatofaringoplastika)-
nestanak sleep apnea kod oko 50%
osoba
• Medikamentna terapija
• Mehanički tretman
• Kombinacija svih metoda
Fibroma juvenile nasopharyngis
• Najčešći benigni tumor epifarinksa.
Javlja se kod muške dece sa
početkom oko 10. godine života.

• Građen je od veziva i krvnih sudova.

Iako je benigni tumor, zbog vrlo
brzog i ekspanzivnog rasta pokazuje
karakteristike kliničke malignosti.

• Klinička slika:
• Otežano disanje na nos, krvarenje iz
nosa, rinofonija klauza, nagluvost,
rinosinuzitisi i dr.
Fibroma juvenile nasopharyngis
• Dijagnostika:
• Klinički pregled;
(epifaringoskopija);
• CT, NMR, angiografija.
• Diferncijalna dijagnoza:
• Uvećane adenoidne vegetacije,
antrohoanalni polip, maligni tumor
epifarinksa.
• Terapija:
• Hirurška (potrebno je odstraniti
tumor u celosti).
 Maligni tumori epifarinksa
• Karcinomi najčešće
• Najčešći u Aziji
• Dva pika javljanja
– 15.-20. godine i
– 55.-65. godine
• Etiologija
– Usoljena riba (nitrozamini)
– Epštajn-Barov virus (EBV)
 Karcinomi epifarinksa
Podela
• Planocelularni karcinom sa skvamoznom
diferencijacijom – dobro, srednje i lože
diferentovan,
• Nekeratinišući karcinom bez skvamozne
diferencijacije
• Nediferencirani karcinom nazofarinksnog tipa
(UCNT)
Carcinoma epipharyngis
• Incidenca javljanja kreće se od 98/100000 u Aziji do 0,1/100000 u Evropi.
• Širi se u okolinu i infiltriše bliske strukture (nos, orbitu, Eustahijevu tubu,
paranazalne sinuse, endokranijum (zahvata kranijalne nerve)).
• Klinička slika:
• - tiha faza (epistakse, bolovi u ušima, zapušenost ušiju);
• - faza lokalne invazije (zapušenost nosa, epistakse, nagluvost, rinofonija
klauza).
- faza udaljene invazije i metastaza (ispadi II, III, IV, V, VI nerva (prodor
ka petroznoj i sfenoidnoj kosti), ispadi IX, X, XI, XII nerva (prodor ka
foramenu jugulare)).
• Slika akutnog rinosinuzitisa, pareze mekog nepca, trizmus.
• Kod 50% pacijenata prvi znak bolesti su metastaze na vratu.
 Carcinoma epipharyngis
• Dijagnostika:
• Epifaringoskopija;
• Biopsija sluznice epifarinksa;
• CT, NMR.
• UZ abdomena i RTG pluća u
smislu otkrivanja udaljenih
metastaza.
• Terapija:
• Polihemioterapija;
• Radioterapija
• Hirurška terapija metastaza,
samo ukoliko je primarni tumor
eradiciran.
 Carcinoma oropharyngis
• 90% čine karcinomi, a 10%
limfomi.
• Alkohol i pušenje se smatraju
glavnim činiocima koji dovode
do nastanka bolesti.
• Bez obzira na vrstu primenjene
terapije ovi tumori imaju vrlo
lošu prognozu.
• U odnosu na lokalizaciju dele se
na:
• Tumore tonzila (najčešći su);
• Tumore mekog nepca;
• Tumore zida ždrela.
 Carcinoma oropharyngis
• Klinička slika:
• Disfagija, odinofagija, pojava asimptomatski uvećanih limfnih čvorova.
• Dijagnostika:
• Anamneza;
• Klinički pregled;
• Biopsija tumorske promene;
• CT i NMR radi detekcije lokalne proširenosti;
• UZ vrata, RTG pluća i UZ abdomena.
• TNM klasifikacija:
• T1- tumor do 2 cm veličine na jednoj lokalizaciji;
• T2- tumor od 2 cm do 4 cm veličine;
• T3- tumor veći od 4 cm;
• T4- tumor koji se širi u okolne strukture (vrat, kožu, kost).
 Carcinoma oropharyngis
• Terapija:
• Tumori T1 operišu se transoralnim putem;
• Veći tumori zahtevaju “comando” operacije (resekcija tumora orofarinksa,
resekcija mandibule i radikalna disekcija vrata);
• Radioterapija;
• Polihemioterapija.
• Limfomi tonzila
• Najčešće difuzno uvećane obe tonzile, pri čemu nekada nastaju ozbiljne
disajne smetnje.
• Dijagnoza se postavlja tonzilektomijom i PH verifikacijom.
• U lečenju se primenjuje polihemioterapija i radioterapija.
 Carcinoma baseos linguae
• Baza jezika pripada orofarinksu
• U 95% slučajeva radi se o karcinomu
pločasto-slojevitog epitela.
• Etiologija:
• Pušenje, konzumacija alkohola, izlaganje
policikličnim aromatičnim
ugljovodonicima, azbestoza, druga
hemijska isparenja, pothranjenost,
infektivna etiologija (papiloma virusi).
• Putevi širenja:
• Pozadi put valekula i lingvalne
strane epiglotisa, lateralno zid
ždrela i piriformni sinus, napred u
muskulaturu jezika.
• Metastazira u regionalne limfne
čvorove vrata.
 Carcinoma baseos linguae
• Klinička slika:
• Disfagija, odinofagija, prvi znak može
biti čvor na vratu.
• Dijagnostika:
• Klinička slika, ORL pregled,
radiološka dijagnostika, ph potvrda.
• T klasifikacija:
• T1- < 2 cm
• T2- 2-4 cm
• T3- > 4 cm
• T4 – infiltriše okolne strukture,
kosti, meka tkiva, duboke mišiće
jezika.
 Carcinoma baseos linguae

• Terapija:

• Hirurška

• Radioterapija

• Polihemioterapija

• Najčešće kombinacija ovih

terapeutskih postupaka.
Hvala na pažnji!