ULKUS DM & PERAWATAN LUKA

Pembimbing :
dr.Hermawan,Sp.B

Oleh :
Riska Diene Pratiwi
 1. PENDAHULUAN
• Diabetes melitus adalah penyakit metabolik yang
menahun karena gangguan metabolisme karbohidrat.
Komplikasi pada kaki penderita diabetes melitus berupa
gangren dan ulkus memerlukan penanganan yang
cermat.
• Study di USA 75% penyandang DM memiliki masalah
pada kaki yaitu ganggren dan 44% diantaranya harus
menjalani rawat inap. Study tersebut juga menyebutkan
50 – 75% beresiko menjalani amputasi.
 2. DEFINISI
Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada
pasien DM, akibat Neuropati yang menyebabkan hilangnya
sensasi, bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan sirkulasi
darah dan penurunan system imunitas tubuh.

Ganggren atau pemakan luka didefinisikan sebagai

jaringan nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh
adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian
tubuh sehingga supplay darah terhenti, dapat terjadi
sebagai akibat proses implamasi yang memanjang,
perlukaan ( digigit serangga, kecelakaan kerja atau
terbakar), proses degenerative ( arteiosklerosisi) atau
gangguan metabolik seperti DM.
 3. PATOFISIOLOGI LUKA GANGGREN
DIABETIS MELITUS

Neuropati P sistem imun Vaskuler

- Motorik Kemampuan leukosit makro vaskuler mikro vakuler mikro

- sensorik membunuh bakteri arteriosklerosis penipisan dinding
kapiler pemb darah
- otonom

p Infeksi penyumbatan p aliran darah

aliran darah

iskemia edema

Ulserasi ganggren
PATOFISIOLOGI LUKA
DIABETIS MELITUS
4. PENGKAJIAN LUKA GANGREN DIABETIK

Pengkajian dilakukan secara holistiK,

komprehensif meliputi bio – psiko – sosial
dan spiritual dengan metode inspeksi,
palpasi.

Tahapan pengkajian luka ganggren lihat

tabel berikut :
 Pengkajian luka, lanjutan……

Lokasi & letak luka

Status infeksi
Stadium luka

Luka ganggren diabetik

Status neurologi Bentuk & ukuran luka

Status vaskuler
a. Pengkajian lokasi & letak luka penting sebagai indikator
terhadap kemungkinan penyebab tejadinya luka dan
memudahkan educasi pada pasien, sehingga kejadian
luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren
diabetik.
pasien datang ke RS dengan letak luka
pada mata kaki, kemungkinan
contoh penyebabnya adalah pemakaian sepatu
yang terlalu sempit ( ketat)
terjadi penekanan oleh sepatu.
b. Stadium Luka :

Secara umum stadium luka dibedakan sbb:

1) Berdasarkan anatomi kulit (Pressure ulcers panel, 1990)

stadium I, II,III, dan stadium IV

2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands

wounncare consultant society,1984) :
Red ,Yellow, Black

3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :

a). Superficial ulcers:
Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan
Stadium :0 baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki
yang menonjol / charcot arthropathies.

Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga

Stadium :I
dermis & kadang tampak tulang menonjol.
b. Deep Ulcers :

Stadium II

Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau

tendo disertai goa.
 Stadium III

Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar

abses atau infeksi hingga tendon
 Ganggren

Stadium IV

Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).

 c. Bentuk & Ukuran Luka

• Bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran

3 dimensi atau dengan photographer m kemajuan
proses penyembuhan luka.
• alat ukur tepat, hindari infeksi nosokomial.

Jika mengukur kedalam luka / goa pada

Contoh luka, gunakan alat ukur steril( kapas lidi /
pinset steril)
Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi:

Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Ukur panjang, lebar,

kedalamam luka, menilai ada/ tidaknya goa ( sinus track atau
undermining) ciri khas luka ganggren diabetik.

Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas / pinset steril

dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah jarum jam.

12
11 1
10 2
b)
9 3 c)

8 4

7 6 5 a) 2 CM Di Jam 4
Keterangan :
a). 2 cm : lokasi goa yang terdapat di jam 4 dengan kedalaman luka 2 cm
b). 3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm
c). 1 cm : adalah kedalaman luka.
 d. Status Vaskuler.
1) Palpasi.
• Dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan
dorsalis pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi (
arteri dorsalis pedis ) pasien dengan lanjut usia ( lansia)
terkadang sulit diraba, dapat menggunakan ultra sonic
dopler.

2) Capillery Refill
• Merupakan waktu pengisian kaviler, di evaluasi dengan
memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki
( ektremitas bawah), tampak warna kemerahan atau
putih pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya
atau bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin
merupakan indikasi iskemia ( capillary refill lebih dari 40
detik).
 Batasan nilai capileri refile
Dasar memperkirakan kecepatan
aliran darah ( perpusi )

• Normal : 10 -15 detik.

• Iskemia ringan : 15 - 25 detik
• Iskemia berat : 25 - 40 detik
• Iskemia sangat berat : lebih dari 40 dtk
e. Edema
Menilai ada/ tidaknya edema, dengan melakukan
penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol
umumnya pada tibia malleolus.

Kulit / jaringan yg mengalami edema tampak lebih coklat

kemerahan atau mengkilat, edema menunjukkan gg
aliran darah.
Tingkat edema

♣ 0 – 0,6 cm : + 1 ( medle)
♣ 0,6 – 1,2 cm: + 2 ( moderate)
♣ 1,2 – 2,5 cm: +3 ( severe )
 f. Temperatur Kulit

• Memberi informasi tentang kondisi perfusi

jaringan, fase inflamasi serta merupakan
variable penting dalam menilai adanya
peningkatan atau penurunan perfusi jaringan

• Lakukan palpasi / Tempelkan punggung

tangan pada kulit sekitar luka &
membandingkan dengan kulit bagian lain yang
sehat.
 g. Status Neurologi
♣ Menilai fungsi saraf motorik, sensorik, dan otonom.

♣ Status motorik inspeksi bentuk kaki, kallus

resiko luka.

♣ Penilaian sensorik palpasi pada jari2 satu

persatu baal, kesemutan ( anjurkan pasien
untuk memejamkan mata) , menilai sensitivitas
pada ekstremitas bawah.

♣ Penilaian otonom inspeksi pada kaki secara

seksama : kekeringan, luka/lecet, kulit terkelupas
akibat berkurangnya pengeluaran keringat (kering)
 h. Infeksi.
• Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan
mikroorganisme patogen yang paling sering muncul
pada luka ganggren , adanya kolonisasi bakteri
mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi.

• Infeksi Sistemik: pemeriksaan laboratorium

peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari
batas normal, peningkatan / penurunan suhu tubuh.

• Lokal Insfeksi: peningkatan jumlah eksudat, bau tidak

sedap, penurunan vaskularisasi, adanya jaringan
nekrotik/ slough, eritema/ kemerahan pada kulit sekitar
luka, suhu hangat/ panas dan nyeri tekan setempat.
Infeksi cepat meluas hingga tulang ( osteomylitis)
X-rays

Krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren (

sangat berbahaya & menular) gunakan alat
pelindung diri.

Pemerikasaan kultur pus / darah rekomendasi

pemberian antibiotika oleh dokter

Tehnik pengambilan pus kultur

pada luka ( zigzag)
 5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kemungkinan diagnosa
keperawatan :

• Infeksi / perluasan infeksi b/d neurovati,

menurunnya kemampuan lekosit dalam
menghancurkan mikroorganisme, gg
vaskularisasi sekunder terhadap diabetis
melitus.

• Cemas b/ d kurangnya pengetahuan terhadap

perawatan kaki/ luka gangren diabetik, resiko
amputasi.
 6.INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan bertujuan :

a) Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab

b) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab/ moist

( Chevy et al, 1995)

c) Support the host ( nutrisi, control gula darah, control faktor penyerta)

d) Tingkatkan edukasi pada pasien

e) Tindakan kelaborasi : penanganan infeksi, debridemen, tindakan

bedah elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi.
 7. Implementasi
( pengelolaan luka ganggren diabetik)
a). Pencucian luka
Tujuan :
• meningkatkan / memperbaiki dan mempercepat proses
penyembuhan
• Menghindari/mengurangi infeksi
• Membuang jaringan nekrotik / debris, cairan luka yang berlebihan,
sisa balutan.
Cairan Pencuci luka

♣ Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka

adalah cairan nontoksik Nacl 0,9%.
♣ Hhydrogen peroksida, larutan hipoklorit hanya digunakan pada
jaringan nekrotik, tidak untuk jaringan granulasi.
♣ Cairan antiseptic seperti provine iodine hanya digunakan saat
luka terinfeksi lakukan pembilasan kembali dg Nacl
0,9%.
 b. Debridement ( nekrotomi )
Suatu upaya pembersihkan benda asing dan jaringan
nekrotik pada luka.

Tujuan Debridement

• Mengevakuasi bakteri kontaminasi,

• Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat
mempercepat penyembuhan,
• Menghilangkan jaringan kalus, dan infeksi lokal
• Mengurangi beban tekanan (offloading)
Debridement, lanjutan……..
Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan
nekrotik/ slough yang menempel pada luka
( peristiwa autolysis )

Debridement autolisis

♣ Terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka.

Proses ini melibatkan makrofag dan enzim
proteolitik endogen yang secara alami akan
melisiskan jaringan nekrotik.

♣ Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid

dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal
bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang
melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses
granulasi.
 Debridement, lanjutan……..

Mengurangi beban tekanan

(off loading)

• Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti

dapat mempercepat kesembuhan ulkus.
• Metode off loading yang sering digunakan adalah:
mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat
(bed rest), kursi roda, alas kaki.

Menjadi perhatian keperawatan

 c. Pemilihan jenis balutan/ dressing
Prinsif Dressing

Menciptakan suasana luka dalam keadaan lembab

sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.
Faktor pemilihan
dressing

• Tipe ulkus, Eksudat, infeksi, Kondisi kulit sekitar dan biaya.

• Jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti:

hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba dll.

• Dressing mampu memberikan lingkungan luka yang lembab

• Dressing mampu menjaga tepi luka tetap kering, sambil tetap

mempertahankan luka bersifat lembab
 Faktor pemilihan dressing

♥ Dressing dapat mengendalikan eksudat dan tidak

menyebabkan maserasi pada luka
Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan
bersifat tidak sering diganti
♥ Dalam menggunakan dressing, kompres
dapat menjangkau rongga / goa luka

♥ Jenis balutan topical terapi ( occlusive dressing) antara

lain: Absorbent dressing , Hidro actif gel (duoderm gel ),
Hidro colloid ( Cost tinggi )

♥ Untuk meminimalkan biaya dapat dipergunakan kassa

steril biasa ( conventional) madu sebagi topical
terapi ( jervis, DC, 2003).
.
 7. EDUCASI
Hal penting yg menjadi
pertimbangan dalam educasi

• Diberikan dg instruksi tertulis & verbal secara

bersamaan & mempergunakan media.

• Lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan

yang dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang
perawatan ( perawatan di rumah)

• Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan

berulang-ulang)
 EDUCASI, lanjutan…….
• Mengembangkan sikap bersahabat & terbuka antar perawat
– pasien dan keluarganya.

• Identifikasi factor penunjang dan penghambat yang ada.

• Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh

pasien dan keluarga.

• Melakukan evaluasi secara terus menerus jika diperlukan

lakukan kunjungan rumah atau evaluasi saat berobat jalan.
 8. EVALUASI

• Menilai progresifitas proses penyembuhan luka.

• Perawat melakukan evaluasi proses setiap selesai

melakukan tindakan perawatan luka.

• Evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 mg.

• Jika dalam kurun waktu tersebut belum menunjukkan

kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian ulang secara
menyeluruh.
 EVALUASI, lanjutan……..

• Evaluasi dilakukan secara obyektif melalui

pengukuran.

• Hal – hal yang dapat menyebabkan gagalnya

proses penyembuhan luka :
Kondisi fisik & mental pasien, adanya gas
ganggren pada luka, tidak adequatnya tehnik
tindakan perawatan luka( nekrotomi), gula darah
belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap
program diit), kurang adequatnya support nutrisi.
 9.KESIMPULAN
• Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis
yang terjadi pada pasien DM karena adanya gangguan
neuropati, vaskuler dan penurunan daya / imunitas tubuh

• Amputasi dapat diminimalkan bila perawat melakukan

perawatan luka secara professional, terintegrasi antara
tim kesehatan dan kerja sama dg pasien/ keluarga
melalui pendekatan proses keperawatan.

• Melakukan perawatan luka dengan memperhatikan

tehnik- tehnik yang benar mulai dari pencucian luka
sampai dengan pemilihan jenis balutan/dressing yang
tepat serta melakukan evaluasi secara terus – menerus
dg pengukuran yg obyektif.
 KESIMPULAN, lanjutan……………..
• Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu
perencanaan serta dilaksanakan dg mempertimbangkan
media, factor pendukung, & penghambat serta
mempergunakan secara maximal sumber daya yg
dimiliki oleh pasien.

Daptar pustaka
1. American Diabetes Association. Preventive care in people with
diabetes. Diabetes Care 2003; 26:S78-S79

2. Pusat Diabets dan lipid RSUP nasional Dr. Ciptomangunkesume Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesi (2007), Penata laksanaan Diabetes militus.
Jakarat.

3. Price, Sylvia Anderson ( 1994), Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit .

Jakarta
TERIMAKSIH , SEMOGA
BERMANFAAT