ASUHAN KEPERAWATAN

LANSIA SEBAGAI INDIVIDU

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Anggota  Anisa Nur Azizah
Kelompok
 Isnain Adi Nasucha
 Wahyu Andika
 Widi Tri Purwanti
 Firgi Aghesia Maurin
 Rusyati
 Tangkis Putra Ramadhan
 Devi Wulan Sari
A. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN
1. Identitas/data biografis klien
Nama : Ny. S
Umur : 75 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Golongan darah :O
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Alamat : Kaliori, 3/6 Banyumas
Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. D
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Kaliori, 3/6 Banyumas
Jenis kelamin : Perempuan
2. Riwayat keluarga
Pasangan : Sudah meninggal dunia
Kesehatan :-
Umur : 80 tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kaliori, 3/6 Banyumas
Sebab kematian : Riwayat penyakit jantung
Tahun meninggal : 2009
 3. Riwayat pekerjaan anak
Status pekerjaan saat ini : buruh PT
Pekerjaan sebelumnya : SPG
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : dari anaknya
Alamat : Kaliori, 3/6 Banyumas
Jarak tempat kerja dari rumah : sekitar 10km
Alat transportasi : motor
4. Riwayat lingkungan hidup
Tipe tempat tinggal : rumah permanen
Jumlah kamar :3
Jumlah orang yang tinggal dirumah :5
Derajat privasi : sedang
Tetangga terdekat : Ny. N
Alamat/telepon : Kaliori, 3/6 Banyumas
Kondisi rumah : sederhana
5. Riwayat rekreasi
Hobi/minat : mendengarkan radio
Keanggotaan organisasi : tidak ikut serta dalam organisasi
Liburan perjalanan :-
Kegiatan dirumah : jalan-jalan dan istirahat
6. Sumber/sistem pendukung yang digunakan
Dokter/perawat/bidan/fisioterapi, dll: bidan
RS, klinik, yankes lain : klinik
Jarak dari rumah : ke klinik kira-kira sejauh 5km
Makanan yang dihantar :-
Perawatan sehari-hari oleh keluarga: dipenuhi kebutuhan sehari-harinya
7. Kebiasaan ritual
Agama : islam
Istirahat tidur : cukup, siang sampai 2 jam, malam mulai jam 20.30-04.00 WIB
Kebiasaan ibadah : pasien sholat 5 waktu dan berdoa
Kepercayaan : pasien beragama islam
Ritual makan : dengan anggota keluarga, dan selalu berdoa
8. Status kesehatan saat ini
Saat ini Ny. S menderita penyakit hipertensi dengan keluhan sakit kepala, terasa berdenyut-denyut dan merasakan kaku di
lehernya sehingga Ny. S merasakan nyeri setiap kali berjalan.
9. Status kesehatan masa lalu
Ny. S mengatakan pernah dirawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan riwayat hipertensi
10. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum
Keadaan Ny.S sedikit lemah. Ketika berjalan tampak memegangi keluarganya agar tidak jatuh
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
N : 84 x /menit RR : 25 x /menit
TD : 160/110 mmHg S : 36,6 ̊C
c. Integumen
Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, tidak tampak ada lesi, elastisitas kulit berkurang
d. Kepala
Kepala tampak beruban tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban
e. Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
f. Telinga
Bersih, tidak ada peradangan, pendengaran sudah berkurang
g. Hidung dan sinus
Tampak simetris tidak tampak ada cairan berlebih
h. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir tidak pucat, tidak kering, tidak pecah-pecah, kelenjar air liur tidak masalah
i. Leher
Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening
j. Payudara
Mengalami perubahan fisiologis
k. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Struktur dada simertis, pola nafas teratur dengan frekuensi 25 x/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan dalam bernafas
l. Kardiovaskuler
Tidak merasakan nyeri dada
m. Gastrointestinal
Pasien tidak mengalami mual muntah, tidak ada nyeri abdomen, tidak ada pembesaran hepar dan limfa. Frekuensi
BAB 2 hari sekali, konsistensi lunak, warna kuning, nafsu makan menurun, makan ½ porsi biasa.
n. Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak terpaang kateter, frekuensi BAK 4 kali sehari,
konsistensi cair dan banyak, warna kuning jernih, saat kencing tidak merasakan nyeri.
o. Genito reproduksi
Ny. S sudah tidak produktif karena usianya yang sudah tua dan juga sudah tidak memiliki suami. Saat ini ia memili 2
anak perempuan.
p. Muskuloskeletal
Kedua kaki pasien tampak sejajar sama besar dan sama panjang, tidak tampak adanya kifosis dan scoliosis.
Kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat meremas agak lemah
q. Sistem endokrin
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok
r. Sistem imun
normal
s. Sistem pengecapan
Lidah sedikit kotor, rasa pengecapan sudah terganggu
t. Sistem penciuman
Rangsang terhadap stimulus bau masih baik
 B. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1 DS : pasien mengatakan pusing Penurun curah jantung Perubahan afterload ditandai
DO : dengan perubahan tekanan
TD: 160/110 mmHg darah (peningkatan tekanan
N: 84 x /menit darah)
S: 36,6 ̊C
RR: 25 x /menit
2 DS: pasien mengatakan sakit kepala, terasa berdenyut- Nyeri akut Agen cedera biologis
denyut dan kadang pasien juga merasakan ada kaku
dilehernya
DO:
P : jika pasien berjalan
Q : senut-senut
R : kepala sampai tekuk leher
S : 5-6
T : kadang-kadang
pasien tampak sering memegangi kepala dan lehernya

3 DS : anak pasien mengatakan, pasien susah makan dan Ketidakseimbangan Kurang asupan makan (tidak
hanya menghabiskan ½ porsi makanan nutrisi kurang dari
nafsu makan)
DO : kebutuhan tubuh
Pasien tampak lemas
BB : 65 kg
C. Diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan afterload ditandai dengan
perubahan tekanan darah (peningkatan tekanan darah)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera biologis
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Kurang
asupan makan (tidak nafsu makan)
 D. Intervensi
No Dx NOC NIC

1. Penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam Pengaturan hemodinamik (4150)
curah diharapkan masalah penurunan curah jantung teratasi dengan kriteria 1. Lakukan penilaian komperhensif
jantung b.d hasil: terhadap status hemodinamik (yaitu
Perubahan Keefektifan pompa jantung (0400) memeriksa tekanan darah, denyut jantung,
afterload denyut nadi, tekanan vena jugularis,
ditandai Indikator awal tujuan tekanan vena sentral, atrium kiri dan kanan,
dengan Tekanan darah sistol 2 5 tekanan ventrikel dan tekanan arteri
perubahan pulmonalis) dengan tepat.
tekanan Tekanan darah diastol 2 5 2. Kurangi kecemasan dengan memberikan
darah informasi yang akurat dan perbaiki setiap
(peningkata Keseimbangan intake input dan 2 5 kesalahpahaman
n tekanan output dalam 24 jam 3. Arahkan pasien dan keluarga mengenai
darah) pemantauan hemodinamik (misalnya obat-
Distensi vena leher 2 5 obatan, terapi, tujuan perawatan)
Keterangan : 4. Monitor adanya tanda dan gejala masalah
1 : deviasi berat dari kisaran normal/berat status volume (misalnya distensi vena,
2 : deviasi yang cukup besar dari kisaran normal/cukup berat peningkatan tekanan vena jugularis interna
3 : deviasi sedang dari kisaran normal/sedang kanan, reflek vena jugularis, positif pada
4 : deviasi ringan dari kisaran normal/ringan abdomen, edema, asites, crackles, dyspnea,
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal/tidak ada ortopnea, dyspnea paroxymal, nocturnal)
Lanjutan..

5. Lakukan auskultasi jantung

6. Monitor dan catat tekanan darah,
denyut jantung, irama dan denyut nadi
7. Jaga keseimbangan cairan dengan
pemberian cairan IV atau diuretik
8. Evaluasi efek dari terapi cairan
9. Berkolaborasi dengan dokter, sesuai
indikasi
No Dx NOC NIC

2. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam Manajemen nyeri(1400)
diharapkan masalah nyeri pasien teratasi dengan kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
Kontrol nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik,
konsep/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Indikator awal tujuan atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
Mengenali kapan nyeri terjadi 2 5
dilakukan dengan pemantauan yang ketat
Menggambarkan faktor penyebab 2 5 3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
2 5 sampaikan penerimaan pasien terhadap
Menggunakan tindakan pencegahan nyeri
4. Gali bersama pasien faktor-faktor yang
Menggunakan analgesik yang 2 5 dapat menurunkan atau memperberat nyeri
direkomendasikan 5. Berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri berapa lama nyeri
Keterangan : akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidak
1: Tidak pernah menunjukkan nyamanan akibat prosedur
2: Jarang menunjukkan 6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
3: Kadang-kadang menunjukkan mempengaruhi respon pasien terhadap
4: Sering menunjukkan ketidak nyamanan( misalnya: suhu ruangan,
5: Secara konsisten menunjukkan pencahayaan, suara bising
No Dx NOC NIC

3. Ketidaksei Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Manajemen nutrisi (1100)
mbangan diharapkan masalah ketidakseimbangan nutrisi dapat teratasi dengan 1. Tentukan status gizi pasien dan
nutrisi kriteria hasil : kemampuan pasien untuk memenuhi
kurang dari Status nutrisi (1004) kebutuhan gizi
kebutuhan 2. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
tubuh Indikator awal tujuan yang dibutuhkan untuk memenuhi
berhubunga Asupan gizi 2 5 persyaratan gizi
n dengan 3. Berikan pilihan makanan sambil
Kurang Asupan makanan 2 5 menawarkan bimbingan terhadap pilihan
asupan (makanan) yang lebih sehat jika diperlukan.
makan 2 5 4. Ciptakan lingkungan yang optimal pada
Asupan cairan
(tidak nafsu saat mengkonsumsi makanan (misalnya:
makan) bersih, berfentilasi, santai, dan bebas dari
Rasio berat badan/tinggi badan 2 5 bau yang menyengat
5. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi
Keterangan : tegak dikursi, jika memungkinkan
1: sangat menyimpang dari rentang normal 6. Tawarkan makanan ringan padat gizi
2: banyak menyimpang dari rentang normal 7. Monitor kalori dan asupan makanan
3: cukup menyimpang dari rentang normal
4: sedikit menyimpang dari rentang normal
5: tidak menyimpang dari rentang normal
E. Implementasi
Waktu Dx Implementasi Respon TTD

25-08-2018 1,2 1.Memonitor TTV TD : 160/110 mmHg

Pukul 2. Mengkaji nyeri pasien RR : 25x/mnt
07.00 S : 36,6oC
ND : 84x/mnt
Skala nyeri 5-6
07.15 1,3 Memberikan terapi IV Pasien kooperatif
Memonitor perubahan BB pasien BB : 63 kg

08.10 3 Menentukan status gizi pasien Pasien koperatif

09.00 1,2 Mengauskultasi jantung Pasien kooperatif

Berikan terapi obat diuretik
Berikan analgesik pada pasien

11.45 2,3 Menciptakan lingkungan pasien Pasien kooperatif

senyaman mungkin
Menganjurkan pasien untuk duduk tegak
pada saat makan apabila pasien mampu
 Lanjutan…

Waktu Dx Implementasi Respon TTD

26-08-2018 Memonitr TTV TD : 160/110mmHg
07.00 Mengkaji nyeri pasien RR : 26x/mnt
S : 36 oC
ND : 85x/mnt
Skala nyeri 5
08.00 Ajarkan pasien teknik nafas dalam Pasien kooperatif

09.30 Menciptakan lingkungan pasien senyaman mungkin Pasien kooperatif

11.30 memberitahu pasien dan kelurga pentingnya makan untuk Pasien kooperatif
kebutuhan tubuh Makan siang pasien hanya
Memonitor kalori dan asupan makanan pasien habis setengah
27-08-2018 Memonitor TTV TD: 150/100mmHg
07.00 Mengkaji nyeri pasien RR : 25x/mnt
Monitor BB pasien S : 36, 5 oC
ND : 83x/mnt
Skala nyeri 4
09.30 Menciptakan lingkungan pasien senyaman mungkin Pasien kooperatif
 F. Evaluasi
tanggal No dx Evaluasi paraf

25-08-2018 1 S: pasien mengatakan masih sedikit pusing

O: pasien masih tampak lemas dan tekanan darah mulai menurun
TD : 150/100 mmHg N : 85x/menit
o
S : 36, 5 C RR : 20 x/menit
A: masalah teratasi sebagian

Indikator awal tujuan akhir

Tekanan darah sistol 2 5 3

Tekanan darah diastol 2 5 3

Keseimbangan intake dan 2 5 4

output dalam 24 jam
Distensi vena leher 2 5 3
tanggal No dx Evaluasi paraf

P: Lanjutkan intervensi.
1. Lakukan penilaian komperhensif terhadap status hemodinamik
2. Monitor adanya tanda dan gejala masalah status volume
3. Monitor dan catat tekanan darah, denyut jantung, irama dan denyut nadi
4. Jaga keseimbangan cairan dengan
tanggal No dx Evaluasi paraf

26-08-2018 2 S : pasien mengatakan masih pusing dan kaku leher

O : pasien masih tampak lemas
P : jika pasien berjalan
Q : senut-senut
R : kepala sampai tekuk leher
S:4
T : kadang-kadang

Indikator awal tujuan akhir

Mengenali kapan nyeri 2 5 4
terjadi
Menggambarkan faktor 2 5 3
penyebab
Menggunakan tindakan 2 5 3
pencegahan
Menggunakan analgesik 2 5 3
yang direkomendasikan
tanggal No dx Evaluasi paraf

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat
3. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri
4. Berikan informasi mengenai nyeri
tanggal No dx Evaluasi paraf

27-08-2018 3 S : pasien mengatakan nafsu makan sedikit bertambah

O : pasien masih tampak lemas
A: Masalah teratasi sebagian

Indikator awal tujuan akhir

Asupan gizi 2 5 3

Asupan makanan 2 5 3

Asupan cairan 2 5 4

Rasio berat badan/tinggi 2 5 3

badan
tanggal No dx Evaluasi Paraf

P: lanjutkan intervensi
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
2. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
3. Tawarkan makanan ringan padat gizi
4. Monitor kalori dan asupan makanan
Terimakasih…..