SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD EN COLOMBIA.
 Sistema de seguridad
social integral.

Sistema general Sistema general

de seguridad Sistema general
de Riesgos
de Pensiones.
social en salud. Laborales.
Sistema general de seguridad social en
Salud.

ANTECEDENTES:

Sistema Nacional de Salud (SNS)

- Constitución de 1991
- Ley 100 1993
- Ley estatutaria de salud 1751 del 2015
 Sistema de Salud.

Es el conjunto articulado y armónico de principios y normas,

políticas públicas, instituciones, competencias y procedimientos,
facultades, obligaciones, derechos y deberes, financiamiento,
controles, información y evaluación, que el Estado disponga para
la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud.
Articulo 4
 Que cambios trajo Ley estatutaria de salud
1751 del 2015

- Estableció el derecho a la salud como un derecho fundamental.

Por medio del cual busca garantizar el derecho a la salud a
todas las personas, de carácter autónomo, fundamental e
irrenunciable. Articulo 1,2.

- Sujetos de especial protección constitucional a los niños,

adolescentes, mujeres embarazadas, desplazados, victimas de
violencia y conflicto armado, adultos mayores, personas en
condición de discapacidad. Su atención en salud no estará
limitada por ningún tipo de restricción administrativa o
económica. Articulo 11

- Prohibición de la negación de la prestación de servicios :

prohibición del paseo de la muerte. Articulo 14
 Que cambios trajo Ley estatutaria de salud
1751 del 2015

Paseo de la muerte: hechos de los cuales sobreviene la muerte de

personas, como consecuencia de la incapacidad científica, técnica,
logística, administrativa de los empleados del sector salud, para
atender la urgencia a los pacientes; sometiéndolos al traslado de un
hospital a otro o de una clínica a otra, sin que reciba atención en
salud oportuna y eficiente, hasta que en medio de estos recorridos
innecesarios el ser humano fallece.

- Autonomía profesional: es aquella que garantiza la autonomía de

los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el
diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo.
Articulo 17

- Se garantiza la acción de tutela para proteger el derecho a la

salud. Articulo 15 parágrafo 2
 Sistema General de Seguridad Social
en Salud.

Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos del

cual dispone una persona para mejorar su calidad de vida.

Es la forma como se brinda un seguro que cubre los gastos de

salud a los habitantes del territorio nacional, colombianos y
extranjeros.
¿Cuál es el objetivo del Sistema General
de Seguridad Social en Salud?

- Regular el servicio público esencial de salud y crear

condiciones de acceso para toda la población residente del
país, en todos los niveles de atención.
 Sistema General de
seguridad en salud.

Estado Aseguradoras IPS

Min salud. EPS, ARL,AFP Publica - Privada
Min Protección
social.
Súper intendencia
de salud.
 Integrantes del SGSSS.

1. Organismos de Dirección, Vigilancia y Control.

- Ministerios de Salud y Trabajo (Min Salud y W)

- Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)
- La Superintendencia Nacional en Salud (SNS)

2. Organismos de Administración y Financiación:

- Entidades Promotoras de Salud (EPS)

- Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud (DSS - DDS-
DLS)
- Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSIGA)
 Integrantes del SGSSS.

3. Las institucionales Prestadoras de servicios de Salud (IPS).

- Empleadores y trabajadores.
- Beneficiarios del SGSS.
- Comités de participación ciudadana en salud.
¿Cómo se accede al Sistema General de
Seguridad Social en Salud?

Régimen Régimen
Contributivo. Subsidiado.
 Régimen Contributivo.

Deben afiliarse todas las personas vinculadas a través de:

- Contrato de trabajo.
- Servidores públicos.
- Pensionados.
- Trabajadores independientes con capacidad de pago.
- Madres comunitarias.

Estas personas deben hacer un aporte mensual (cotización)

a una Entidad Promotora de Salud, para que esta les
garantice la atención en salud a través de las instituciones
prestadoras de servicios de salud, conocidas como IPS.
 Cómo se realiza la afiliación al Régimen
Contributivo?

- Empleado dependiente la responsabilidad de la afiliación es del

empleador; el empleado escoge la EPS de su elección y se lo comunica
a su empleador junto con los datos de su familia.

- Pensionado, solo debe informar al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a

la que este deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la
que venía afiliado u otra en caso de que haya decidido cambiarse,
siempre y cuando cumpla los requisitos exigidos para el efecto. El
Fondo de Pensiones debe afiliarlo y pagar la cotización mensual a la
EPS seleccionada.

- Trabajador independiente debe afiliarse por su cuenta a la EPS de su

elección y hacer los pagos mensuales a través de la planilla integrada.
 Cómo se debe cotizar al Régimen
Contributivo?

- Empleado dependiente: 12,5% del salario mensual, 8,5%

corresponde pagarlo al empleador y 4% al empleado.

- Pensionado: 12,5% de su ingreso mensual.

- Trabajador independiente: 12,5% de sus ingresos mensuales.

 APORTES AL SISTEMA

Cuotas moderadoras
Aportes económicos que deben pagarse por
la prestación de los servicios de salud.

Copagos
Son aportes en dinero que corresponden a una
parte del servicio requerido como ciertos
procedimientos que por su costo requieren ser
financiados de manera conjunta, usuario- EPS.

La diferencia entre el copago y la cuota moderadora, esta en que el

copago sólo aplica para ciertos procedimientos, mientras que la cuota
moderadora es necesaria para casi todos los servicios, incluso la
consulta externa.
 Valor de la Cuota Moderadora 2018

La tarifa del copago y la cuota moderadora están reguladas por el valor

del Salario Mínimo Legal Mensual Vigente.

Tabla de Documentos

RANGO DE IBC EN SMLMV(1) CUOTA EN % DEL SMLMV(2) VALOR CUOTA MODERADORA

MENOR A 2 SMLMV 11,70% $3.000

ENTRE 2 Y 5 SMLMV 46,10% $12.000

MAYOR A 5 SMLMV 121,50% $31.000

 Servicios que requieren pago de cuota
Moderadora.

- Consulta externa médica, odontológica y de medicina alternativa.

- Consulta externa por médico especialista.
- Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
- Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma
ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico
tratante.
- Exámenes de diagnóstico por imagenología ordenados en forma
ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico
tratante.
- Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la
utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional
de la salud autorizado.
 Cuáles son los derechos por estar afiliado.

- Recibir una amplia gama de servicios.

- Afiliar a su familia.

- Recibir un subsidio de dinero en caso de incapacidad por

enfermedad.

- Recibir un subsidio de dinero en caso de licencia de maternidad.

- En el caso de los pensionados no tiene derecho al pago de

subsidio por licencia de maternidad ni por incapacidad. Ya que el
pago de la pensión no será interrumpido por ningún motivo.
 Régimen Subsidiado.

Es el mecanismo mediante el cual la población más pobre, sin

capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través
de un subsidio que ofrece el Estado.

Como se vincula al régimen subsidiado?

Para afiliarse una persona a este régimen debe estar clasificado

en una base de datos como población elegible
mediante la aplicación de la encuesta SISBEN. Que es un sistema
de identificación de potenciales beneficiarios de programas
sociales, en nuestro caso de salud.

Posteriormente la alcaldía publica los listado de las personas que

son elegibles de acuerdo al numero de cupos que se vayan a
asignar
 Cuales son requisitos.

- No estar vinculado laboralmente.

- No pertenecer al régimen contributivo.
- No tener capacidad económica.
- Estar clasificado en los niveles 1,2 y 3 del SISBEN.

Se debe pagar por la afiliación?

La afiliación no tiene ningún costo, es gratuita.
 Traslados en el SGSSS.
Es el cambio de inscripción de EPS dentro de un mismo régimen o el
cambio de inscripción de EPS con cambio de régimen dentro del SGSSS
siempre que se cumplan las condiciones previstas para el mismo.

Cuáles son las condiciones a tener para el traslado.

- Encontrarse inscrito en la misma EPS por un período mínimo de un

(1) año contado a partir del momento de la inscripción.

- No estar internado en una institución prestadora de servicios de salud,

lo cual también aplica a cualquier miembro de su núcleo familiar.

- Estar a paz y salvo el trabajador independiente en el pago de las

cotizaciones al SGSSS.

- Inscribir en la solicitud de traslado a todos los integrantes de su núcleo

familiar.
 Régimen de Excepción.

- Pertenecen a este régimen los miembros de las Fuerzas

Militares y de la Policía Nacional.

- Los civiles del Ministerio de Defensa y de la Policía Nacional

vinculados antes de la vigencia de la ley 100/93.

- Los servidores públicos y los pensionados de ECOPETROL.

- Los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del

Magisterio y Servidores Públicos de Educación Superior.
 POS
Plan Obligatorio de Salud.

Es el conjunto de servicios Cuya finalidad es la

de atención en salud a protección de la salud, la
que tiene derecho un usuario prevención y curación de
en el SGSSS enfermedades

El suministro de Está complementado con el

medicamentos para el reconocimiento de prestaciones
afiliado y su grupo económicas en caso de licencia
familiar de maternidad e incapacidad
por enfermedad general.
 Exclusiones.
- Cirugía estética o con fines de embellecimiento
- Tto. nutricionales con fines estéticos
- Tratamientos para infertilidad
- Tto. no reconocidos por asociaciones médicas o tto experimentales
- Medias elásticas, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y
lentes de contacto
- Medicamentos que no estén en el manual de medicamentos y terapéutica
Tratamientos con drogas experimentales
- Psicoterapias individual y prolongada y psicoanálisis
- Periodoncia, ortodoncia y prótesis.
- Tto. de várices con fines estéticos
- Tto. para enf. crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o terminales
- Actividades, procedimientos e intervenciones no autorizados
 PBS
Plan de Beneficios en Salud.

Es el nuevo mecanismo con el

Nace con la Ley Estatutaria cual se determina cuáles son los
de Salud 1751 de 2015 beneficios a los que tienen
derecho todos los afiliados al
SGSSS en Colombia.

Busca así generar una mejor y más

Busca generar equidad: todo lo que eficiente administración de los recursos
se incluye en el régimen del sistema, garantizando la prestación
contributivo, está también en el de servicios que van a estar siendo
subsidiado. actualizadas según las necesidades que
se presenten.
 A todos los servicios cubiertos en el Plan de Beneficios en
Salud se deben aplicar copagos, a excepción de:

- Servicios de promoción y prevención.

- Programas de control de atención materno infantil.
- Programas de control en atención de las enfermedades
transmisibles.
- A enfermedades catastróficas o de alto costo.
- La atención inicial de urgencias:
- Los servicios sujetos a la aplicación de cuotas moderadoras.
! GRACIAS !