MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA

Y PREVENCIÓN DE LA
ATEROSCLEROSIS AACE
GUIDELINES 2017
Dr. Felipe Carballal Vallejos.
Int. Claudio Castillo Campos.
Servicio medicina, CAVRR.
2018
  Gran prevalencia y morbimortalidad asociada
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
 La dislipidemia es un importante factor de riesgo
Introducción para ASCVD e incluso puede ser un requisito previo
para ASCVD, que ocurre antes de que entren en
juego otros factores de riesgo importantes.
 ¿CÓMO DEBERÍAN
SELECCIONARSE LOS
INDIVIDUOS PARA LA
DETECCIÓN DE LA
DISLIPIDEMIA?
Recomendaciones para
la evaluación global del
riesgo
R1. Identificar los factores de riesgo que
permiten una terapia personalizada y
óptima
 R2. Personas con diabetes tipo 2 (DM2) deben considerarse como
Alto, muy alto o extremo riesgo CV.

 R3. Se deben considerar similar a DM2:

1. Personas con DM1 con mas de 20 años de duración.
2. Personas con 2 o mas factores de riesgos CV importantes, elevación
HbA1C mayor a 10.4% o resistencia a la insulina con síndrome
metabólico.
 R4. El riesgo a 10 años de un evento coronario (alto,
intermedio o bajo) debe determinarse mediante una
evaluación detallada usando una o más de las
siguientes herramientas:
 Framingham Risk Assessment Tool
 Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) 10-year ASCVD
Risk with Coronary Artery Calcification Calculator.
 Reynolds Risk Score
 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
 R5. Para evaluación riesgo CV en mujeres debe
utilizarse:
 Framingham Risk Assessment Tool
 Puntaje de riesgo de Reynolds
 R6. La DLP en la infancia y la
adolescencia debe
diagnosticarse y tratarse
precozmente para reducir los
niveles de LDL-C que pueden
aumentar el riesgo de eventos
CV en la edad adulta.
 R7. Si HDL-C es mayor a 60
mg/dL, se debe restar 1 factor de
riesgo del perfil de riesgo general
de un individuo.

 R8. Se debe incorporar una

clasificación de TG elevados en
las evaluaciones de riesgos para
ayudar en las decisiones de
tratamiento.
 Hipercolesterolemia familiar (HF)
 R9. Las personas deben someterse a exámenes de
detección de HF cuando existe historia de:
1. Evento CV prematuro (IAM definido o muerte súbita ≤ 55
años en padre u otro pariente de 1er grado masculino, o
≤ 65 años de edad en la madre u otro familiar de 1er
grado)
Tamizaje
Recomendaciones 2. Niveles elevados de colesterol (total, no HDL y/o LDL)
consistentes con HF.
Adulto con diabetes.
 R10. Todo paciente DM1 o DM2 debe realizarse
tamizaje anualmente por DLP.
 Adultos jóvenes (hombres de 20 a 45 años, mujeres
de 20 a 55 años).

R11. Evaluar a este grupo por DLP c/ 5 años.

Adultos de mediana edad (hombres de 45-65

Tamizaje años, mujeres de 55-65 años)
Recomendaciones.

R12. Sin factores de riesgo de CV, examine a este

grupo por DLP al menos una vez cada 1 a 2 años.

R13. Se recomiendan examen más frecuentes

cuando hay múltiples factores de riesgo globales
CV.
 Adultos
mayores R14. Si presenta 0 a 1 factor de
(mayores riesgo CV, se debe buscar 1
de 65 vez al año DLP.
años)

R15. Si presentan múltiples

Tamizaje
factores de riesgo CV debe
Recomendaciones buscarse DLP.

R16. La evaluación de este

grupo se basa en la edad y el
riesgo, pero no en el género.
 Niños y
adolescentes R17. En niños con riesgo de HF,
la detección debe realizarse a
los 3 años de edad, otra vez
entre las edades de 9 y 11
años, y nuevamente a los 18
años.
Tamizaje
Recomendaciones R18. Examine a los
adolescentes ≥ 16 años c/ 5
años o más frecuentemente si
tienen factores de riesgo de
CV.
 Perfil de lípidos en ayunas

R19. Use un perfil de lípidos en ayunas

para asegurar la evaluación más precisa
Pruebas de
tamizaje.
de los lípidos; esto debería incluir
Recomendaciones. colesterol total, LDL-C, TG y no HDL-C.
R20. Los lípidos, incluido el TG, pueden
medirse sin ayunar si las determinaciones
de ayuno no son prácticas.
 LDL-C
 R21. Puede ser estimado con la ecuación de
Friedewald:
LDL-C = (Colesterol total – HDL-C) – TG/5

sin embargo, válido solo para los valores obtenidos

durante el estado de ayuno y se vuelve cada vez más
Pruebas de impreciso cuando los niveles de TG ≥ 200 mg/dL, y se
tamizaje. vuelve inválido cuando los niveles de TG ≥ 400 mg/dL.
Recomendaciones.
 R22. El LDL-C se debe medir directamente en ciertas
personas de alto riesgo, como aquellos con TG en
ayunas ≥ 250 mg/dL o DM o enfermedad vascular
conocida.
 HDL-C
 R23. La medición de HDL-C debe incluirse en las
pruebas de detección de dislipidemia.

No-HDL-C

Pruebas de  R24. El colesterol no HDL (CT – HDL) se debe calcular si

tamizaje. los: TG están moderadamente elevados (200 - 500
Recomendaciones. mg/dl), la DM y/o la ECV establecida.
 R25. Se debe evaluar si sospecha resistencia a la
insulina.
 TG
 Los niveles de TG deben ser parte del cribado de lípidos de
rutina:
 las elevaciones moderadas ( ≥150 mg/dL) pueden
identificar a las personas en riesgo del síndrome de
resistencia a la insulina.
 niveles ≥ 200 mg/dL pueden identificar individuos con
un riesgo de ASCVD sustancialmente mayor.
Apolipoproteínas

Pruebas de  R27. Apo B y/o un cálculo y evaluación de la relación apo

B/apo A1 pueden ser útiles para evaluar el riesgo residual y
tamizaje. guiar la toma de decisiones en:
Recomendaciones.  individuos en riesgo (TG ≥ 150, HDL-C <40, evento CV
previo)
 DM2, y/o el síndrome de resistencia a la insulina.
 R28. Las mediciones de Apo B (que reflejan la
concentración de partículas de LDL y todas las otras
lipoproteínas aterogénicas) pueden ser útiles para evaluar
el éxito de la terapia de disminución del C-LDL.
Pruebas de
tamizaje.
Recomendaciones.

 R29. Se deben descartar

causas secundarias:
 Otras pruebas.
 R30. Utilice la proteína C-reactiva altamente sensible
(hsCRP) para estratificar el riesgo de CV en individuos
con:
 evaluación de riesgo estándar límite, o
 en aquellos con un riesgo intermedio o mayor con una
Pruebas de
concentración de LDL-C ≤ 130 mg/dL
tamizaje.
Recomendaciones.  R31. Mida la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-
PLA2), cuando es necesario estratificar aún más el
riesgo CV de un individuo, especialmente en presencia
de elevaciones de PCRus.
 Otras pruebas.

R32. No se recomienda la medición rutinaria de

homocisteína, ácido úrico, inhibidor del activador del
plasminógeno-1 u otros marcadores inflamatorios.

Pruebas de
tamizaje. R33. La medición de la calcificación de la arteria coronaria
(CAC) ha demostrado tener un alto valor predictivo y es útil
Recomendaciones.
para refinar la estratificación del riesgo para determinar la
necesidad de estrategias de tratamiento más agresivas.

R34. Se puede considerar el grosor de la íntima media

carotídea (CIMT) para refinar la estratificación del riesgo a
fin de determinar la necesidad de estrategias preventivas
CV más agresivas.
Recomendaciones tratamiento
en individuos con dislipidemia y Categorías de riesgo y LDL-C Objetivos.
según riesgo CV

 R35. Los objetivos del tratamiento

para la dislipidemia deben
personalizarse según los niveles de
riesgo.
 HDL-C

R42. HDL-C debe ser > 40 mg / dL.

No HDL-C
Recomendaciones
tratamiento en
individuos con
dislipidemia y según R43. Para la mayoría de las personas, se
riesgo CV recomienda un objetivo No HDL-C 30 mg/dL más
alto que el objetivo específico de LDL-C.
R44. Si riesgo extremo, se recomienda un objetivo
de No HDL-C de 25 mg / dL más alto que el
objetivo de LDL-C específico del individuo.
 ApoLipoproteinas.
 R45. Objetivos niveles Apo B:
 Riesgo CV alto apo B es <90 mg/dL
 Si ECV establecido o DM + 1 o mas FR apo B es <80 mg/dL
Recomendaciones
tratamiento en  Riesgo extremo apo B es <70 mg/dL
individuos con TG
dislipidemia y según
riesgo CV  R46. Se recomienda nivel TG ≤ 150 mg/dL.
  R47. Se recomienda una estrategia integral para
controlar los niveles de lípidos y abordar las anomalías
metabólicas asociadas y los FR modificables, utilizando
principalmente:
Tratamiento
recomendaciones  Cambios en el estilo de vida.
 Educación del paciente.
 Farmacoterapia.
  R48. Se recomienda:
 ≥ 30 min de actividad física de intensidad moderada de 4
a 6 veces por semana,
 gasto energía de ≥ 200 kcal/día

Cambio  las actividades sugeridas incluyen; caminar rápido,

montando una bicicleta estacionaria, aeróbico
estilo de acuático, limpieza / fregado, cortar el césped y
actividades deportivas.
vida:  R49. Los objetivos diarios de actividad física pueden
cumplirse en una sola sesión o en múltiples sesiones a lo
Actividad largo del día.
física.  R50. Además de la actividad aeróbica, se recomienda
actividad de fortalecimiento muscular al menos 2 días a
la semana.
  R51. Para los adultos, una dieta baja en calorías que
consiste en:
 frutas y verduras (combinadas ≥ 5 porciones / día),
 granos (principalmente granos enteros),
 pescado y carnes magras

Cambio  R52. Para los adultos, la ingesta de grasas saturadas,

grasas trans y colesterol debe ser limitada, mientras que
estilo de la ingesta de macronutrientes reductores de LDL-C
debe incluir estanoles / esteroles vegetales (~ 2 g/día) y
vida: Dieta fibra soluble (10-25 g/día )
 R53. Se recomienda la nutrición preventiva primaria que
consiste en hábitos de vida saludables en todos los
niños sanos.
Cambio estilo de vida:
Tabaco
R54. El abandono del tabaco debe ser fuertemente alentado y
facilitado.
  R55. En individuos con riesgo de ECV, se recomienda
una terapia agresiva modificadora de lípidos para
Terapia lograr los objetivos de LDL-C apropiados.
farmacológica.
 Estatinas
 R56. Se recomienda estatinas como principal agente
farmacológico para alcanzar los objetivos de LDL-C.
 R57. Para la toma de decisiones clínicas, los aumentos leves en los
niveles de glucosa en sangre y/o un mayor riesgo de DMT2 de
inicio reciente asociados con la terapia intensiva con estatinas no
superan los beneficios del tratamiento con estatinas para la
reducción del riesgo de CV.
 R58. En alto riesgo y muy alto riesgo, la reducción adicional de LDL-
Terapia C más allá de los objetivos establecidos con estatinas resulta en
farmacológica una reducción adicional del evento CV y se puede considerar.
 R59. Las personas de muy alto riesgo con enfermedad coronaria,
carótida y periférica vascular establecida o DM que también
tienen al menos un FR adicional deben ser tratadas con estatinas
para alcanzar un objetivo de tratamiento con LDL-C <70 mg/dL.
 R60. Las personas de riesgo extremo deben recibir tratamiento con
estatinas para alcanzar un objetivo de tratamiento de LDL-C aún
menor de <55 mg / dl.
 Fibratos R61. Los fibratos deben usarse para tratar la
hipertrigliceridemia grave (TG> 500 mg / dl).

R62. Los fibratos pueden mejorar los resultados de

ASCVD en prevención primaria y secundaria
cuando las concentraciones de TG son ≥ 200 mg/dL
y las concentraciones de HDL-C son <40 mg / dL.

Terapia
Aceite R63. La prescripción de aceite omega-3, de 2 a 4 g
farmacológica de diarios, debe usarse para tratar la
hipertrigliceridemia grave (TG> 500 mg / dl).
pescado
Omega-
3 Los suplementos dietéticos no están aprobados por
la FDA para el tratamiento de la hipertrigliceridemia
y generalmente no se recomiendan para este
propósito.
 Niacina

R64. Se recomienda principalmente como un

complemento para reducir los TG.

R65. La terapia con niacina no debe usarse en individuos

tratados agresivamente con estatinas debido a la ausencia
Tratamiento de beneficios adicionales con LDL-C bien controlado.
farmacológico.
Secuestrantes de ácidos biliares

R66. Pueden considerarse para reducir el C-LDL y la apo B y

aumentar modestamente el HDL-C, pero pueden aumentar
TG.
 Inhibidores de la absorción del colesterol
 R67. Puede usarse en monoterapia para reducir el C-LDL y la apo B,
especialmente en individuos con intolerancia a las estatinas.
 R68. Puede usarse en combinación con estatinas para reducir aún
más el riesgo de LDL-C y ASCVD.

Inhibidores PCSK9
 R69. Deben considerarse para su uso en combinación con el
Terapia tratamiento con estatinas para la disminución del C-LDL en
individuos con HF.
farmacológica
 R70. Deben considerarse en pacientes con ECV clínica que no
pueden alcanzar los objetivos de LDL-C / no-HDL-C con la terapia
con estatinas máximamente tolerada. No deben usarse como
monoterapia, excepto en individuos con intolerancia a las
estatinas.
 Combinación
terapéutica. R71. Debe considerarse la terapia de
combinación de agentes hipolipemiantes
cuando el nivel de LDL-C / no HDL-C se
incrementa notablemente y la monoterapia
(generalmente con una estatina) no logra
el objetivo terapéutico.

Terapia Consideraciones
especiales: R72. Las mujeres deben ser evaluadas por su
farmacológica. mujeres.
riesgo CV y ser tratadas con
farmacoterapia si la intervención en el estilo
de vida es insuficiente

R73. No se recomienda la terapia de

reemplazo hormonal para el tratamiento de
la dislipidemia en mujeres
posmenopáusicas.
 Consideraciones especiales: Niños y jóvenes.
 R74. Farmacoterapia es recomendada para niños y
adolescentes mayores de 10 años que no responden lo
suficiente a la modificación del estilo de vida, y
particularmente para aquellos que satisfacen los
siguientes criterios:
 LDL-C ≥190 mg / dL.
Terapia  LDL-C ≥160 mg / dL y la presencia de 2 o más factores de
riesgo cardiovascular, incluso después de una intervención
farmacológica vigorosa.
 Antecedentes familiares de ASCVD prematuro (antes de
los 55 años de edad),
 Tener sobrepeso, obesidad u otros elementos del síndrome
de resistencia a la insulina.
  R75. Reevalúe el estado lipídico de las personas 6
semanas después del inicio de la terapia y nuevamente
a intervalos de 6 semanas hasta que se logre el objetivo
del tratamiento.

 R76. Durante la terapia estable con lípidos, las

personas deben someterse a pruebas a intervalos de 6
a 12 meses.
Seguimiento
y monitoreo  R77. Durante la terapia con lípidos estable, el intervalo
específico de prueba debe depender de la
adherencia individual a la terapia y la consistencia del
perfil lipídico; si la adherencia es una preocupación o si
el perfil de lípidos es inestable, el individuo
probablemente se beneficie de una evaluación más
frecuente.
  R78. Se recomienda una evaluación más frecuente del
estado lipídico en situaciones tales como
 Deterioro del control de la diabetes,
 Uso de un nuevo medicamento que se sabe que afecta
los niveles de lípidos,
Seguimiento  Progresión de la enfermedad aterotrombótica

y monitoreo  Considerable aumento de peso

 Cambio adverso inesperado en cualquier parámetro
lipídico,
 Desarrollo de un nuevo factor de riesgo ASCVD.
 R79. Transaminasas hepáticas deben medirse antes
y 3 meses después del inicio del tratamiento con
niacina o ácido fíbrico porque la mayoría de las
anomalías hepáticas ocurren dentro de los 3 meses
posteriores al inicio del tratamiento. Los niveles de
transaminasas hepáticas se deben medir
periódicamente después de eso.

Seguimiento R80. Deben evaluarse los niveles de CK y

y monitoreo suspenderse la estatina, al menos temporalmente,
cuando un individuo informe mialgias o debilidad
muscular clínicamente significativas con la terapia
con estatinas.
¿ES EFECTIVO EL TRATAMIENTO DE LA
DISLIPIDEMIA Y LA PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ATEROSCLERÓTICA?
R81. Las intervenciones no farmacológicas, como
el control dietético y el abandono del hábito de
fumar, son las opciones más rentables disponibles
para la prevención de ECV.

R82. Cuando las intervenciones no farmacológicas

fallan, la intervención farmacológica es una
opción costo-efectiva recomendada para la
intervención primaria y secundaria entre individuos
con riesgo moderado a alto.

R83. Entre las personas sanas con menor riesgo, la

relación costo-efectividad de la intervención
farmacológica primaria varía según la edad y el
sexo.
 R84. Las estatinas han demostrado ser rentables tanto en
prevención secundaria como primaria de eventos de ASCVD
en individuos:
 de moderado a alto riesgo
 de bajo riesgo con LDL-C muy altos (≥190 mg / dL)
 R85. Se ha encontrado que el tratamiento con fibratos es
costo-efectivo tanto en monoterapia como en terapia de
combinación para disminuir los TG y elevar el HDL-C. Pero no
para reducir los eventos cardiovasculares, excepto en
individuos con concentraciones de TG ≥ a 200 mg / dL y HDL-
C de 40 mg / dL.
 R86. Según estudios de Canadá y el Reino Unido, la
ezetimiba puede ser una estrategia rentable para alcanzar
los objetivos de LDL-C, especialmente con la disminución de
los precios de ezetimiba genérico.
 R87. Los secuestradores de ácidos biliares generalmente no
son alternativas rentables al tratamiento con estatinas a
pesar de la disponibilidad genérica; esto se debe a su baja
eficacia reductora del LDL-C en comparación con las
estatinas.