CURSO DE PSICOFARMACOLOGÍA

PARA PSICÓLOGOS Dr. Guido De Marco

Médico Psiquiatra
-Año 2018-
BENZODIAZEPINAS e
HIPNOTICOSEDANTES
TEMAS

• BENZODIAZEPINAS

• PREGABALINA

• HIPNÓTICOS NO BENZODIAZEPÍNICOS E INSOMNIO

 ANSIEDAD NORMAL VS ANSIEDAD
PATOLÓGICA

Respuesta exagerada no
Emoción adaptativa ante un necesariamente ligada a un
desafío o peligro que se nos peligro que puede llegar a
presenta actualmente o en resultar incapacitante y
futuro inmediato. condiciona la conducta del
individuo.

Motivar conductas apropiadas Aparición y desaparición es aleatoria.

para superar situaciones . Ocurre de forma desproporcionada

Duración relacionada con la

magnitud y la relación del Interfiere negativamente con
problema desencadenante. vida, laboral, social y familiar
SÍNTOMAS FÍSICOS DE ANSIEDAD
SÍNTOMAS COGNITIVOS
BENZODIAZEPINAS (BZD)
INTRODUCCIÓN
• Las BZD se han convertido en los fármacos de mayor
prescripción en el tratamiento psicofarmacológico de la
ansiedad.

• En 1960 se patentó la primera de ellas, el

CLORDIAZEPÓXIDO. En 1963 se patentó el DIAZEPAM.
BZD Y NOMBRES COMERCIALES
• Clonagin, Rivotril
• Alplax
• Lexotanil
• Valium
• Trapax
MECANISMO DE ACCIÓN (I)

GABA A
CL Apertura del canal

GABA GABA B

GABA C Hiperpolarización

Efecto inhibitorio
MECANISMO DE ACCIÓN (II)
¿Qué es lo que determina
que uno elija una BZD
en vez de otra?
FARMACOCINÉTICA (I)
Estómago vacío
• VO
Antiácidos
• SL (clonazepam, lorazepam, alprazolam)
retrasan
A • IM (lorazepam, midazolam)
• IV (lorazepam, midazolam, diazepam)
absorción

• Liposolubles
D • Atraviesan placenta, leche materna, SNC.

• Renal
E
C 0,25
A 0.5
L 1
B 3
D 5
• BZD más potentes se utilizan en el manejo del trastorno de
pánico.
• Si a una persona le cuesta quedarse dormido: BZD v1/2
corta.
• Si una persona se despierta antes de tiempo: BZD v1/2 larga.
EFECTOS TERAPEÚTICOS
• Efecto ansiolítico
• Efecto hipnótico
• Efecto anticonvulsivante
• Efecto miorrelajante
• Efecto amnésico
INDICACIONES
• Trastorno de angustia (ataques de pánico)
• Fobia social
• Ansiedad situacional o debida a enfermedad médica (ej: postquirúrgico)
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Fobia simple
• Cuadros de depresión con ansiedad
• Insomnio
• Cuadros de abstinencia alcohólica
EFECTOS ADVERSOS
• Somnolencia
• Sedación
• Fatiga
• Cefalea
• Alteraciones cognitivas (confusión, desorientación, trastornos mnésicos).
• Alteraciones motoras (disminución de la coordinación, relajación muscular excesiva).
• Efecto amnésico: las benzodiazepinas pueden producir amnesia anterógrada
transitoria.
 Condicionan una disminución
de la capacidad para conducir
vehículos o manejar
maquinaria pesada, resultando
en un aumento de la incidencia
de accidentes.
EFECTO PARADOJAL
• Reacción de desinhibición
• Puede manifestarse con ansiedad, irritabilidad, euforia,
inquietud, insomnio, alucinaciones, ideación paranoide,
conducta hipomaníaca, ideación depresiva e ideación suicida.
• Su incidencia podría ser mayor en pacientes con trastornos
psiquiátricos previos.
• Más frecuente en niños y ancianos y personas con daño
cerebral orgánico.
EMBARAZO Y LACTANCIA
• Paladar hendido (recordar que el cierre del paladar se
produce en la décima semana)
• Las benzodiazepinas pasan a leche materna.
• Abstinencia del bebé: último trimestre.
TOLERANCIA y ABSTINENCIA
• TOLERANCIA: necesidad de cada vez más dosis para
alcanzar el mismo efecto.

• ABSTINENCIA: aparición de síntomas tales como náuseas,

vómitos, sudoración, cefaleas, insomnio, temblor,
convulsiones, malestar gastrointestinal.
Para evitar ABSTINENCIA
• Retirar lentamente (a partir de las 3 a 6 semanas de uso)  25% por semana

• A mayor potencia y menor V ½, mayor riesgo de abstinencia (alprazolam,

lorazepam).
SOBREDOSIS
• Las BZD se ven frecuentemente involucradas en intentos de suicidio
por sobreingesta medicamentosa debido a su uso masivo.
• Poseer alto índice de seguridad, no son letales, a menos que se
combinen con otros depresores del SNC ( alcohol, barbitúricos, etc.).
• Si la sobreingesta se realiza solamente con BZD, éstas actúan como
inductoras del sueño y el paciente puede permanecer dormido por más
de 24 horas.
• El tratamiento es sintomático y en caso de ser necesaria la
administración de un antagonista, se indica flumazenil.
PREGABALINA
• La pregabalina (PGB) es un modulador de los canales de Ca VD. La unión a
determinadas subunidades de estos canales determina una menor liberación de
glutamato, NA, sustancia P.
• Inhibe la liberación presináptica de neurotransmisores pronociceptivos.
• Prácticamente no se metaboliza. Eliminación renal.
• Mareos, cefalea, somnolencia, edemas periféricos, visión borrosa.
• 150-600 mg/día
• Tratamiento del dolor neuropático asociado con neuropatía diabética y neuralgia
posherpética, terapia complementaria para las crisis epilépticas parciales sin control
adecuado; además, trastorno de ansiedad generalizada.
HIPNÓTICO NO BZD
ARQUITECTURA DEL SUEÑO

SUEÑO NO REM SUEÑO REM

FASE 1 Somnolencia Movimientos oculares rápidos

Tono muscular disminuido
FASE 2 Sueño ligero Sueños más vívidos

FASE 3
Fase de sueño más profunda
Ondas lentas
FASE 4
• ZOLPIDEM, ZOPLICLONA, ESZOPICLONA.
• Comparado con las benzodiazepinas, producen menor alteración en la arquitectura
del sueño.
• Reduce la latencia del sueño pero no aumenta el tiempo total del mismo ni disminuye
el número de despertares. Tampoco modifica los distintos estadíos del sueño.
• Incrementar la duración de los estadíos 3 y 4.
• Trastornos gastrointestinales, sabor metálico, trastornos mnésicos.
• Tomar media hora antes de acostarse.
HIPNÓTICOS NO BZD
ARQUITECTURA DEL SUEÑO

SUEÑO NO REM SUEÑO REM

FASE 1 Somnolencia Movimientos oculares rápidos

Tono muscular disminuido
FASE 2 Sueño ligero Sueños más vívidos

FASE 3
Fase de sueño más profunda
Ondas lentas
FASE 4
• ZOLPIDEM, ZOPLICLONA, ESZOPICLONA.
• Comparado con las benzodiazepinas, producen menor alteración en la arquitectura
del sueño.
• Reduce la latencia del sueño pero no aumenta el tiempo total del mismo ni disminuye
el número de despertares. Tampoco modifica los distintos estadíos del sueño.
• Incrementar la duración de los estadíos 3 y 4.
• Trastornos gastrointestinales, sabor metálico, trastornos mnésicos.
• Tomar media hora antes de acostarse.
INSOMNIO
Generalidades del tratamiento
DEFINICIÓN
• Dificultad para tener un sueño suficiente y
reparador.
Descartar
• La mayor proporción enfermedad
de los casos corresponden al
médica
insomnio secundario asociada
o comórbido, siendo la depresión
y ansiedad los trastornos asociados más frecuentes
• El diagnóstico se basa en la historia clínica detallada.
HIPNÓTICO IDEAL
• Disminuya la latencia del sueño (tiempo que tarda en
dormirse)
• Mantiene la arquitectura
• No produce efecto residual
• No provoca tolerancia ni adicción
TIPOS DE INSOMNIO
•• Conciliación: dificultad
Transitorio: hasta para quedarse
1 semana. dormido.
Estrés, dolor, jet-lag, turnos
• rotatorios.
Fragmentación: se despierta y se vuelve a dormir varias
• veces en mayor
Crónico: la noche.
a 3 semanas. Ansiedad, inadecuada higiene
• del sueño, Smesededespierta
Terminación: apnea del en
sueño, abuso
horas muyde tempranas
alcohol y y no
fármacos, enfermedades
vuelve a conciliar crónicas.
el sueño.
• Mixto
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Insomnio de conciliación: BZD de vida media corta / zolpidem
• Insomnio de terminación: BZD de vida media larga o
intermedia / eszopiclona.
• Insomnio fragmentación: BZD de vida media larga o
intermedia / eszopiclona.
• Insomnio mixto: BZD de visa media larga o intermedia
/eszopiclona.
ESTABILIZADORES DEL
ÁNIMO
Generalidades del tratamiento de los Trastornos Bipolares
¿Qué es un «estabilizador del ánimo?
• Fármaco que tiene eficacia para tratar las fases del trastorno bipolar sin empeorar la
estabilidad general del humor o el ciclado a lo largo del tiempo.
• Algunos autores proponen que lo que existen son fármacos que tratan alguna o varias
de las fases del trastorno bipolar. («Manía – Depresión - Episodio Mixto / Agudo –
Mantenimiento»).
• También se los llama: «antirrecurrenciales», «eutimizantes», «anticíclicos».
• Un estabilizador del ánimo ideal debería ser eficaz tanto en ambas fases agudas de la
enfermedad, así como en el mantenimiento, evitando la recurrencia de éstas.
• Objetivo: reducir la duración e intensidad de los episodios así como prolongar el
tiempo entre los mismos.
CONSIDERACIONES GENERALES (i)
• 1) OBJETIVO PRIMARIO: Corregir inestabilidad patológica del ánimo
estabilizando al paciente.
• 2) EPISODIOS AGUDOS: Elegir tratamiento eficaces en su control y que reduzcan
recurrencias en el tratamiento a largo plazo.
• 3) MONITOREO A LARGO PLAZO: Utilizar “mood chart” para control de
estabilidad anímica.
• 4) COMORBILIDADES: 68% presenta otros trastornos psiquiátricos comórbidos.
Sin embargo, el tratamiento del TB es prioritario (a excepción de los trastornos por
consumo de sustancias).
CONSIDERACIONES GENERALES (ii)
• 5) OBJETIVO FINAL: Recuperación funcional basal.
• 6) TB - ENFERMEDAD SISTÉMICA: Pacientes con TB presentan mayor riesgo de
padecer enfermedades médicas de todo tipo (“psiquiatra como médico de cabecera”).
• 7) PSICOTERAPIA: El tratamiento correcto del TB debe incluir el uso de
psicoterapias con evidencia positiva.
• 8) ADHERENCIA: Cerca del 30% de los pacientes no cumple con las indicaciones.
Indicaciones
• Trastorno bipolar, tanto en la manía, la depresión, la hipomanía, los
episodios mixtos y el mantenimiento
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno de la conducta alimentaria (Topiramato debido a que reduce
el apetito se utiliza en trastorno por atracones y la obesisdad)
• Detoxificación alcohólica
• Conducta explosiva y violenta
• Dolor neuropático
• Epilepsia: es la indicación primordial para el divalproato, la
carbamazepina, la lamotrigina, la gabapentina y el topiramato.
Estabilizadores del
Litio

Ánimo
Antiepilépticos

Antipsicóticos
Litio
Litio (Eskalit/Ceglution)
• Primer estabilizador del ánimo, actualmente sigue siendo el tratamiento de elección en los
trastornos bipolares.
• Se desconoce específicamente su mecanismo de acción.
• El tratamiento con litio no depende de la dosis administrada, sino de la litemia
(concentración plasmática).
• Litemias entre 0,6-1,2 mEq/L. Concentración menor: depresión; mayor: manía.
• Las concentraciones mayores a ese rango suelen ser tóxicas («Bajo índice terapéutico») y
pueden ser letales.
• Primeros síntomas de intoxicación: náuseas, vómitos, diarrea, ataxia, temblor, fatiga.
• Efectos adversos tardíos: arritmias, hipotiroidismo, acné, aumento de peso, poliuria.
• Requiere controles clínicos previos y periódicos.
Litio (Eskalit/Ceglution)
Intoxicación leve: > 1.2 y 1.5 mmol/l
Alteraciones gastrointestinales
Leve ataxia
Disartria
Falta de coordinación motora
Intoxicación moderada: > 1.5 a 2.5 mmol/l
Discurso empastado
Temblor generalizado y grosero
Confusión mental
Ataxia severa
Intoxicación grave: > 2.5 mmol/l
Insuficiencia renal
Irritabilidad neuromuscular o flaccidez
Coreoatetosis
Convulsiones
Estupor
Coma
Litio (Eskalit/Ceglution)
Predictores de buena respuesta
• Antecedentes de buena respuesta
• Manía clásica (euforia y grandiosidad)
• Depresión dominada por alteraciones del humor
• Ausencia de síntomas psicóticos
• Aparición de manía antes que depresión
• Historia familiar de trastorno bipolar
• Recuperación completa entre episodios

Predictores de mala respuesta

• Episodios mixtos
• Episodios agitados o con síntomas psicóticos
• Mayor severidad de la manía
• Manía secundaria a condiciones médicas
• Múltiples episodios previos
• Ciclado rápido (4 o + por año)
• Comorbilidad con abuso de sustancias
• Comorbilidad con trastornos de la personalidad
Antiepilépticos
Antiepilépticos
• Una gran proporción de pacientes no responden al litio  necesidad de otros
tratamientos.
• A raíz de la teoría de que cada episodio afectivo puede precipitar nuevos episodios, se
realizó un paralelismo con los fenómenos epilépticos, ya que las crisis pueden
precipitar más crisis  ensayos clínicos con antiepilépticos.
• Estos ampliaron la población de pacientes que pueden responder a los estabilizadores
del ánimo.
Antiepilépticos
• Indicaciones generales para el uso de antiepilépticos en el tratamiento de trastornos
bipolares:
1. Falta de respuesta o intolerancia al litio.
2. Potenciación del litio.
3. Subtipos de trastorno bipolar: cicladores rápidos, episodios mixtos.
4. Pacientes con disfunción neurológica.
5. Trastornos afectivos secundarios a enfermedades médicas.
Acido Valpróico (Valcote/Logical)
• Tratamiento de primera línea (diversos estudios sugieren que es tan efectivo como el litio).

• Dependiendo de la formulación puede administrarse de 1 a 3 veces en el día.

• Interactúa con una gran cantidad de otros fármacos (al inhibir diversas vías metabólicas,
tiende a aumentar las concentraciones de otras medicaciones).

• Efectos adversos frecuentes: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, sedación, temblor,

ataxia, aumento de peso, alteraciones del ciclo menstrual.

• La intoxicación aguda puede ser letal.

• Altamente teratogénico.

• Dosis diaria: 15-20mg/kg/día.

• Requiere controles clínicos periódicos.

Acido Valpróico (Valcote/Logical)
Predictores de buena respuesta
• Episodios mixtos.
• Manía pura sin síntomas psicóticos.
• Historia de múltiples episodios.
• Antecedentes de mala respuesta al litio.
• Ciclado rápido.
• Historia familiar negativa de trastorno bipolar.
• Comorbilidad con abuso de sustancias.
• Manía secundaria a enfermedades médicas.

Predictores de mala respuesta

• Manía severa.
• Comorbilidad con trastornos de la personalidad.
• Tratamiento previo con antidepresivos o psicoestimulantes.
Carbamazepina (Tegretol/Conformal/Actinerval)
• Primer antiepiléptico con probada eficacia en trastorno bipolar.
• Actualmente no constituye primera línea de tratamiento, pero es ampliamente
utilizado.
• Interactúa con múltiples fármacos (inducción enzimática).
• Efectos adversos: malestar GI, mareos, sedación, ataxia, diplopía, visión borrosa,
agranulocitosis.
• Manía y cicladores rápidos.
• Dosis: 200-1800 mg/día.
Lamotrigina (Lamictal/Latrigin/Lamirax)
• Previene recurrencias depresivas (primera línea de tratamiento).
• Efectos adversos: principalmente cutáneos (2 a 8 semanas), aparición de rash,
hipersensibilidad (fiebre o linfadenopatías).
• Debe ser titulado de manera lenta (riesgo de Síndrome de Stevens-Johnson)
• No indicado en agudo.
• Dosis: 200 mg/día.
Otros antiepilépticos
Existen otros estabilizadores que no son utilizados con frecuencia como estabilizadores
del ánimo.
• Pregabalina
• Gabapentin
• Topiramato
• Oxcarbazepina
Antipsicóticos
ANTIPSICÓTICOS
TÍPICOS ATÍPICOS

HALOPERIDOL RISPERIDONA

CLORPROMAZINA OLANZAPINA

TIORIDAZINA QUETIAPINA

LEVOMEPROMAZINA ARIPIPRAZOL

TRIFLUPERAZINA LURASIDONA
 MECANISMO DE ACCIÓN
• Bloqueo de receptores D2 (efecto AP, SEP, HiperPRL)

• Efecto antipsicótico: se refiere a la eficacia para disminuir los síntomas positivos

(ALUCINACIONES,ADELIRIOS,MAYOR BLOQUEO CONDUCTUAL)
DESORGANIZACIÓN D2,
MAYOR POTENCIA
• ANTIPSICÓTICA
Bloqueo de otros R (alfa1, H1, M1 y canales de Ca2+) Otros efectos adversos
EFECTOS ADVERSOS
MOTORES TEMPRANOS
• Distonías agudas
• Parkinsonismo (bradiquinesia, temblor, rigidez).
• Acatisia
• Síndrome Neuroléptico Maligno

MOTORES TARDÍOS (uso de por lo menos 3 meses)

• Disquinesias/distonías
• Temblor perioral
• Acatisia
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
 VENTAJAS:

• Menos S.E.P
• No producen síntomas motores tardíos
• Menor incidencia de hiperprolactinemia
• Mejoría de los síntomas cognitivos

DESVENTAJAS:
• Mayor incidencia de Síndrome Metabólico (aumento de peso, hiperlipidemia,
hiperglucemia)
• Más caros
 MANÍA DEPRESIÓN

• Olanzapina • Quetiapina
• Risperidona • Lurasidona
• Aripiprazol • Olanzapina
• Quetiapina
• Haloperidol
 Guía de tratamiento del
Trastorno Bipolar (CANMAT 2018)
MUCHAS GRACIAS
¿Preguntas?