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ITPAC – Pediatria II

Convulsão na Infância

Raquel Prudente de Carvalho Baldaçara


Crise epiléptica
• Atividade anormal dos neurônios no córtex
cerebral (perturbação paroxística involuntária
da função cerebral)

• Crises epilépticas com manifestação


motora = convulsão

• Crises de ausência ou crises sensitivas = crises


epilépticas não convulsivas
Incidência
• Maior na faixa etária pediátrica por < limiar do cérebro –SNC
imaturo
• 3 a 5% da população pediátrica
• 60% inicia-se na infância
• Infância: predomínio de epilepsia com indícios de doença
neurológica subjacente (criptogenética)
• Adolescência (idiopática)
• O estado de mal epiléptico (EME) predomina na infância, sendo 4%
convulsões febris
• 40% das crianças com epilepsia de início recente apresentam
convulsões parciais, indicando agressão ou lesão cerebral
• Dentre as crises epilépticas hereditárias, as mais comuns são as
crises de ausência e a mioclônica juvenil, idiopáticas ou primárias
• Das sintomáticas agudas, são os distúrbios metabólicos e as
farmacoinduzidas
Causas
• TCE
• Acidente vascular encefálico
• Meningites/encefalites
• Desidratação grave
• Intoxicações ou reações a medicamentos
• Hipoxemia perinatal (falta de oxigênio aos recém
nascidos em partos complicados)
• Hipoglicemia (baixa glicose no sangue)
• Distúrbios hidroeletrolíticos
• Genética (Epilepsia noturna do lobo frontal
autossômica dominante)
• Febre
Abordagem na emergência
• O evento é uma atividade epiléptica?
• História
• Situação nova ou episódio recorrente?
• Verificar eventos externos do parênquima
cerebral: febre, distúrbios hidroeletrolíticos,
intoxicação exógena, trauma
Abordagem inicial no PS
• História: É realmente crise convulsiva?
• Exame físico: sinais de trauma em lábios,
enurese, perda de consciência
• Risco de hipertensão craniana?
Distúrbios Paroxísticos Não Epilépticos
• Síncope
• Perda de fôlego
• Mioclonias benignas noturnas
• Terror noturno
• Discinesias paroxísticas
• Torcicolo paroxístico na infância
• Distonia paroxística
• Síndrome de Sandifer
• Vertigem paroxítica benigna
• Pseudocrises
Classificação
• Crises epilépticas generalizadas – atividade
epiléptica simultânea nos dois hemisférios
(obrigatoriamente há perda de consciência)

• Parciais: evento epiléptico iniciada em um


hemisfério cerebral (simples ou complexas)
Classificação Internacional das crises epilépticas
I. Crises Parciais:
A. Crises parciais simples:
1. Com sinais motores
2. Com sintomas somatossensoriais
3. Com sintomas ou sinais autônomos
4. Com sintomas psíquicos

B. Crises parciais complexas:


1. Início parcial simples seguido de alteração de consciência
2. Com alteração inicial de consciência

C. Crises parciais evoluindo para generalizadas secundariamente:


1. Crises parciais simples evoluindo para generalizadas
2. Crises parciais complexas evoluindo para generalizadas
3. Crises parciais simples evoluindo para crises parciais complexas e
posteriormente para crises generalizadas

II. Crises generalizadas:


A. Ausência
B. Mioclônicas
C. Clônicas
D. Tônicas
E. Tônico-clônicas
F. Atônicas

III. Crises não classificadas


Epilepsia
• Convulsões motoras:
▫ Tônicas - consistem em hipertonia e rigidez
▫ Atônica - flacidez ou ausência de movimento
durante a crise
▫ Clônicas - contração e relaxamento musculares
rítmicos durante a crise
▫ Mioclônica - movimentos musculares
semelhantes a um choque
Etiologia das crises epilépticas
Sintomáticas agudas
Sintomáticas remotas
Idiopática
Convulsão febril (freqüente < 5 anos de idade)
Etiologia das Crises Sintomáticas Agudas

• Infecções do SN (meningoencefalites, abscessos)


• Toxinas/drogas
• Encefalopatia hipertensiva
• TCE
• AVC
• Neoplasia do SN
• Distúrbios metabólicos
▫ Eletrólitos
▫ Hiper ou hipoglicemia
▫ Hipóxia
▫ Insuficiência renal
Convulsão febril
• Convulsão febril – frequente (5% das crianças)
• Benigna
• Única na maioria dos casos
• DNPM adequado
• 3 meses a 5 anos (pico 9 a 18 meses)
• História familiar
• Febre alta
• Velocidade de subida da febre
• História prévia de crise febril
• Tônica e tônico-clônica + freq.
• Anti-térmicos, considerar benzodiazepínicos
Exames subsidiários
• Primeira convulsão febril em lactentes e/ou
presença de sinais meníngeos: indicar LCR
• Contraindicação de coleta de LCR: sinais de
hipertensão craniana
• Dosagem de eletrólitos
• Glicemia
• TC ou RNM
• EEG: verificar presença de mal epiléptico
Tratamento
• ABC
• Local seguro
• DDH com face lateralizada
• Fornecer O2 inalatório: 5 l/min
• Acesso venoso
• Dextrostix ou SG 25% 2 a 4 mg/kg/dose
Tratamento
• Deitar a criança
• Afrouxar roupas
• Retirar objetos de perto
• Manter vias aéreas desobstruídas

• Exames: Eletrólitos e hemograma. Se suspeita


de meningite: líquor. Tomografia: dependerá da
história.
Tratamento
• Diazepam 0,3 mg/kg/dose IV (máx. 10 mg), repetidas
até 2 vezes com intervalos de 5 a 10 min (máx. 3 doses)
• Na falta de acesso venoso, Diazepam 0,5 mg/kg/dose via
retal
• Absorção IM do Diazepam é errática
• Cuidado com depressão respiratória
• Evitar usar em RN devido a hiperbilirrubinemia
• Outra opção de benzodiazepínico é o Midazolam ataque
0,2 mg/kg/dose, pode ser usado IM (infusão de 1 a 18
mcg/kg/min até controle da crise)
Fenobarbital sódico
• Preferível usar fenobarbital no RN que fenitoína
(kernicterus)
• Ataque 20 mg/kg IV
• Manutenção 24 horas após ataque: 3 a 5
mg/kg/dia
Fenitoína
• Fenitoína: dose 18 a 20 mg/kg/dose IV - diluir
em AD ou SF 0,9%.
• Não usar soro glicosado c/ Fenitoína:
precipitação  flebite
• Fenitoína é a droga de escolha quando persistem
crises epilépticas após uso de Diazepam
• Cuidado com hipotensão em infusões com
velocidades rápidas
Tiopental
• Sem respostas às drogas usadas, crises
epilépticas frequentes sem retorno de
consciência
• Internação na UTI
• Intubação prévia, ventilação assistida
• Ataque 3 a 5 mg/kg/dose IV
• Infusão contínua: 10 a 100 mcg/kg/min
• EEG contínuo
Tratamento ambulatorial
• Controle de nível sérico das drogas usadas
• 1. Crises parciais: fenitoína, carbamazepina,
fenobarbital, primidona, valproato, benzodiazepínicos
• 2. Crises generalizadas tônico-clônicas: valproato,
fenobarbital, carbamazepina, primidona
• 3. Crises generalizadas tônicas: fenitoína, fenobarbital,
benzodiazepínico
• 4. Ausência: valproato, clonazepam
• 5. Mioclônica: valproato, benzodiazepínicos
Síndrome de Stevens-Johnson
• É uma reação alérgica grave, que causa lesão da
pele, olhos e mucosas.
• Pode ser causada por Benzodiazepínicos,
Fenitoína, Fenobarbital ou Carbamazepina.
• Evitar anticonvulsivantes aromáticos.
• Usar Valproato.
Tratamento
• Considerar número de crises
• Doença neurológica de base
• Deficiência mental
• Após sucesso ou controle, redução de
medicações de forma gradual (2 a 5 anos)
• Considerar em casos graves associação de
medicações
• Tratamento cirúrgico??? (Neurocirurgia-
avaliação)
Prognóstico
• Cerca de 80% dos casos evoluem com controle
das crises, sem sequelas
• Lesões estruturais e deficiência mental – pior
prognóstico
• Taxa de mortalidade entre epilépticos – 2X
maior que a população geral
Obrigada!