CASO CLÍNICO

Medico interno de pregrado: Trejo Gonzalez Rosario

Catedrático: Dra. Diaz Carretero Lorena.
Servicio: Medicina Interna
ANTECEDENTES

• Paciente masculino de 62 años de edad, que a su ingreso se presenta

con los siguientes antecedentes de importancia.
• AHF: Niega antecedentes heredofamiliares.
• APP: El paciente refiere antecedente de cáncer de color hace 6 meses
en seguimiento con oncología, actualmente con quimioterapia,
tratamiento desde hace 1 mes, dos dosis de 15 días, actualmente con
ingesta de Cepecitabine, antecedente de hernia inguinal derecha en
protocolo, Quirúrgicos positivos para tumuracion abdominal hace 6
meses, histológicamente reportada como leiomiosarcoma, estenosis
de uretra secundaria a colocación de sonda Foley, transfusionales
positivos en abril, Traumatismos, Alérgicos, Tabaquismo y
Alcoholismo Negados, refiere exposición de humo de leña ocasional.
PADECIMIENTO ACTUAL
• Paciente refiere iniciar el día 20 de septiembre de 2018 con dolor abdominal en epigastrio
de tipo urente intenso 8/10 según escala de EVA , fiebre no cuantificada, diaforesis, astenia,
adinamia, lipotimia en dos ocasiones con antecedentes, presencia de evacuaciones
melánicas en 2 ocasiones, fétidas, moderadas, se le trasfundieron dos paquetes globulares
antes del internamiento, refiere antecedente de ingesta crónica de AINES (diclofenaco)
tratamiento para el dolor abdominal posterior a resección de tumor abdominal, desde
aproximadamente 1 mes con ultima ingesta de ese día por la mañana .
EXPLORACIÓN FÍSICA
• A su ingreso se reportó con los siguientes signos vitales TA: 70/40 mmhg , FR: 24
rpm, T 37.8° C, FC 80 lpm. Paciente que se encuentra, consciente, orientado, con
tendencia a la somnolencia, con palidez de piel y tegumentos, mucosas orales
subhidratadas, cuello cilíndrico tórax simétrico, campos pulmonares con adecuada
entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen globoso a expensas de
distensión abdominal, presencia de cicatriz en línea media, defecto de pared y
hernia, a la percusión con hipertimpanismo gástrico, peristalsis disminuida, dolor a
la palpación media y profunda, datos de irritación peritoneal, región inguinal. Con
presencia de hernia inguinal derecha, con presencia de aumento de volumen, hernia
no reductible, sin cambios de coloración, con dolor severo a la palpación, presencia
de zona indurada en fosa iliaca derecha y flanco derecho, extremidades
integras,simétricas, con llenado capilar retardado de 6 seg. Presencia de edema en
miembros ++/+++.
ESTUDIOS DE GABINETE

20/09/2018 25/09/2018
ESTUDIOS DE GABINETE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO

• Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal

• . El paciente presento a su ingreso choque hipovolémico por sangrado de tubo

digestivo presumiblemente a consecuencia del uso crónico de analgésicos orales.
Paciente de la séptima década de la vida que cursa con los diagnósticos antes
mencionados, al momento se mantiene con soluciones cristaloides, analgesia,
protector de la mucosa gástrica e inhibidores de protones, actualmente refiere dos
días sin evacuaciones, por lo que nos mantenemos a la espera del reporte de las
mismas para valorar si el sangrado continua activo, clínicamente no presenta
datos de bajo gasto.
DEFINICION
El Sangrado del tubo digestivo alto se produce proximal al Angulo de treitz
puede involucras, duodeno, estomago o esófago.
FACTORES DE RIESGO

Infección por H. Pylori.

Ulcera gástrica.
Tabaquismo.
Alcoholismo
Enfermedad Hepática.
ETIOLOGIA DEL SANGRADO DEL
TUBO DIGESTIVO ALTO.

Actualmente se esta observando un descenso en la etiología de la ulcera duodenal y aumento

de las varices esofágicas como causa de sangrado de tubo digestivo alto.
CUADRO CLINICO
El cuadro clínico es dado principalmente por los siguientes signos y síntomas:
Hematemesis: vómito con sangre que puede adoptar una coloración negruzca (aspecto de
“pozos de café”) o rojo brillante (sangre fresca), dependiendo que haya sido alterada o
no por la secreción gástrica.

Melena: evacuaciones con heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, fétidas y de

consistencia pastosa. Para que ésta se produzca es preciso un sangrado lo
suficientemente lento como para que la sangre permanezca en el tubo digestivo
durante al menos ocho horas y tenga lugar la oxidación de la hemoglobina con
formación de hematina, se necesita al menos 50 ml de sangrado.

Hematoquecia: emisión de sangre mezclada con las heces; suele ser indicativa de
hemorragia digestiva baja, aunque en ocasiones es una forma de manifestación de la
hemorragia del tubo digestivo alto. Sobreviene ante el tránsito acelerado por la
abundante y rápida cantidad de sangre en el tubo digestivo, y para que esto suceda, la
hemorragia debe ser mayor de 1,000 ml
VALORACION DEL ESTADO
HEMODINAMICO
Se evaluara la presión arterial y la frecuencia cardiaca.

En clasificación grave y masiva se deben usar soluciones cristaloides.

EVALUACION
INTERROGATORIO: edad, antecedentes de sangrado, cirugías previas,
comorbilidades, uso de AINES, dolor abdominal, cambios de hábitos
intestinales, perdida de peso.

EXPLORACION: Signos vitales, Exploración abdominal y estigmas de

hepatopatía.

LABORATORIO: se solicita Hemoglobina, Hematocrito, plaquetas, leucocitos,

tiempos de coagulación, pruebas de función hepática, creatinina y nitrógeno
ureico.
DETERMINACION DE SANGRADO
• La Relación BUN/Cr mayor de 36:1 sugiere HTDA aunque
es poco especifico.
• El Aspirado por sonda nasogástrica en paciente
hemodinamicamente estable ayuda a determinar si el sangrado es
activo o inactivo o si la hemorragia es alta o baja del tubo
digestivo.
• La endoscopia se considera el primer procedimiento
diagnostico una vez cumplido los
• objetivos de la reanimación
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE
HTDA NO VARICOSA.
Los inhibidores de la bomba de protones se usan en especial en ulcera péptica
y problemas de erosión gástrica, favorecen la activación de las vías de
coagulación, la agregación plaquetaria y la inactivación de la fibrinólisis

El régimen usual es :Omeprazol 80mg IV en bolo seguido de infusión continua a

8 mg/hr por 72 horas.
TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO:
INDICACIONES
Procedimiento diagnostico y terapéutico de elección.
Se debe realizar 12 a 24 hrs previas a la estabilización del paciente.
La terapia endoscópica esta indicada en los pacientes con hemorragia activa, vaso
arterial con sangrado o vaso visible no sangrante en una ulcera o en todos los casos de
HTDA con varices.
TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
PROCEDIMIENTOS
FARMACOLOGICO: Se realiza inyección con 1 ml de epinefrina a dilución 1: 10 000 alrededor
del sitio de la hemorragia, también se usan esclerosantes como etanol, polidocanol, que
promueven la trombosis del vaso. Encaso de hemorragias por varices se usa N-butil-2-
cianoacrilato. También se utilizan sondas para terapia térmica.
TERAPIA MECÁNICA: la ligadura con banda es de elección para la HTDA varicosa.
DIAGRAMA DEL MANEJO DE SANGRADO
DIGESTIVO ALTO
 BIBLIOGRAFÍA
• Guía de práctica clínica para la hemorragia digestiva alta Jorge Luis Ulloa Capestany ; Aleyda
Hernández Lara ; Aymara Marcia Hernández Cardoso ; Francisco García Valdez ; Carlos J. Geroy Gómez ;
MediSur 2009, 7 (1)
• Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):31-34 Hemorragia de tubo digestivo alto no
variceal
• Manual de terapéutica medica y procedimientos de urgencias Salvador Zubiran, Gulias Herrera Alfonso,
Mc Graw Hill, Sexta edición, 2011, pag 207- 221.
• Presentación sindrómatica del sangrado digestivo alto variceal y no variceal en el servicio de Urgencias de
un hospital público de segundo nivel del estado de Chiapas. Análisis descriptivo y comparativo con la
prevalencia nacional. de la Cruz Guillen Alex. Revista de medicina interna en México Vol 29, año 2013, Pag
449- 457.