DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL

PACIENTE CON ENFERMEDAD

CORONARIA ISQUÉMICA ESTABLE.

GUILLERMO ARANA MORALES

MEDICO CARDIOLOGO
Circulacion coronaria
Flujos
Relativos
Q
 Isquemia: Desbalance entre el flujo de sangre (O2)
al miocardio y los requerimientos.

Factores Autoregulación
Humorales Metabólico

Neurológíco
RESISTENCIA
CORONARIA Fase diastólica
Compresión Frecuencia
extravascular cardíaca
FLUJO CORONARIO

Contractilidad
Capacidad APORTE DEMANDA
transporte de
O2 Tensión Sistólica
 Espectro de la enfermedad isquémica cardiaca.

Test no invasivos

Personas AI
asintomáticas
sin enfermedad
coronaria
isquémica
IM
conocida.
(Con factores de
Angina
riesgo
estable
cardiovascular)
Muerte súbita Muerte
cardiaca

Asintomático
(Enfermedad subclínica)
 Evaluación Clínica del
paciente con dolor torácico.
 Clasificación clínica de dolor de
pecho.
Angina típica (Definido) 1)Dolor retroesternal opresivo
2) Provocado por ejercicio o
stress emocional.
3) Calma con reposo o NTG.

Angina atípica (Probable) Presenta 2 de las

características señaladas
arriba.

Dolor torácico no cardiaco 1 o ninguna de las

características.
Probabilidad pretest de enfermedad coronaria cardiaca
(Combined Diamond/Forrester
and CASS Data)
Probabilidad pretest de enfermedad coronaria .
(Duke Database)

 Porcentaje con enfermedad coronaria significativa .

 La primera columna el porcentaje en pacientes de bajo riesgo

(pacientes sin diabetes mellitus, tabaquismo o dislipidemia) .

 La segunda columna pacientes de alto riesgo ( patientes con diabetes

mellitus, tabaquismo, o dislipidemia).
 Diagnostico
Electrocardiografía.
(ECG)
• Indispensable en la evaluación
diagnóstica.
• Accesible, de bajo costo.
• Baja sensibilidad.
• Signos:
• Necrosis
• Isquemia.
 Diagnostico y estratificación de riesgo.
Electrocardiografía. (ECG)
• ECG
interpretable
en ergometría.

•ECG no
interpretable
en ergometría.
 ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER
COLOR EN REPOSO
I IIa IIb III
 Evaluación de función sistólica y diastólica
del VI en reposo, evaluación de
anormalidades del miocardio , válvulas
cardiacas o del pericardio.

 Recomendada en pacientes con

enfermedad coronaria conocida o
enfermedad sospéchada y previo IM, ondas
Q patológicas, síntomas o signos sugestivos
de falla cardiaca, arritmias ventriculares
complejas o presencia de soplo cardiaco.
Diagnóstico y estratificación de riesgo

Test de Stress e imágenes

avanzadas en pacientes con
enfermedad coronaria
estable .
 MODALIDADES DE STRESS
MIOCARDICO.
EJERCICIO

ADENOSINA DOBUTAMINA

ESTIMULACION DIPIRIDAMOL
CON MARCAPASO STRESS

ISQUEMIA
ANORMALIDADES
SINTOMAS METABOLICAS
TRANSTORNO (PET)
(ANGINA) ST MOTILIDAD
(ECG) (ECOSTRESS)

DEFECTO DE
PERFUSION (TALIO,
MIBI, ECO CONTRASTE)
ERGOMETRIA

Pacientes con capacidad para realizar ejercicio con I IIa IIb III
probabilidad pretest intermedia para enfermedad
coronaria estable con ECG interpretable.

I IIa IIb III

Pacientes con capacidad para realizar ejercicio con
probabilidad pretest baja para enfermedad coronaria
estable con ECG interpretable. Cuando el paciente
solicita el test.
Ecocardiografía de stress.
ECOCARDIOGRAMA DE STRESS:
Utilidad clínica
 Diagnóstico y estratificación de riesgo de
cardiopatía isquémica.

 Pacientes con BCRIHH o trast de

repolarizacion no posible de interpretar
con ergometría.
 Farmacológica: Pacientes con limitación
física.
 Pacientes con resultados no concluyentes
en ergometría.

 Valorar la presencia de viabilidad miocardica.

 MODALIDADES DE STRESS

EJERCICIO
 Cinta rodante FARMACOLÓGICO
 Dobutamina
 Bicicleta
 Dipiridamol
 Bicicleta supino
 Adenosina

 Pacing
RESPUESTA NORMAL AL STRESS

 Mejoría global de la contractilidad.

 Disminución del volumen telesistólico
final.
 Mejoría de la contractilidad regional.
 Aumento de la excursión endocárdica
 engrosamiento miocárdico.
 RESPUESTA ISQUÉMICA
 Disfunción sistólica
 Regional
 Disminución de la excursión
endocárdica.
 Disminución del engrosamiento de la
pared.

 Disminución global de la FE
 Depende de la precarga y de la
postcarga
 CASCADA ISQUEMICA
Defecto de perfusión

Base
Disfuncion Diastolica
Indices de Isquemia

Disfuncion Sistolica Regional Mid

Apex
Alteraciones ECG

Dolor torácico

Duracion del ejercicio o stress farmacológico

 ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS
CON EJERCICIO

Ecocardiografía de stress con ejercicio para

pacientes con una probabilidad intermedia a alta de I IIa IIb III
enfermedad coronaria isquémica con ECG no
interpretable y capacidad para realizar ejercicio.
 ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS
FARMACOLOGICO

Ecocardiografía de stress farmacológico para pacientes I IIa IIb III

con una probabilidad intermedia a alta de enfermedad
coronaria isquémica con ECG no interpretable y sin
capacidad para realizar ejercicio.
 CARDIOLOGIA NUCLEAR

Cardiología nuclear con stress con ejercicio para I IIa IIb III
pacientes con una probabilidad intermedia a alta de
enfermedad coronaria isquémica con ECG no
interpretable y capacidad para realizar ejercicio.

Cardiología nuclear con stress farmacológico para I IIa IIb III

pacientes con una probabilidad intermedia a alta de
enfermedad coronaria isquémica con ECG no interpretable
y sin capacidad para realizar ejercicio.
RESONANCIA MAGNETICA CARDIACA

Resonancia con Stress físico o I IIa IIb III

farmacológico en pacientes con una
pretest de riesgo intermedio para
enfermedad coronaria en pacientes con
ECG no interpretable.
TOMOGRAFIA CORONARIA

Pacientes con probabilidad pretest I IIa IIb III

intermedia de enfermedad coronaria y
tienen limitaciones físicas .
I IIa IIb III TC para pacientes con probabilidad pretest
intermedia de enfermedad coronaria quienes
tienen a) Síntomas continuos con previos test
normales o b) Tienen resultados inconclusos de
test de stress previos o c) paciente que no puede
realizar test de stress con medicina nuclear o
ecocardiografía.

I IIa IIb III TC puede ser usada para evaluación de riesgo en pacientes
con enfermedad coronaria isquémica estable con resultados
indeterminados en otros test funcionales.
 Estratificación de riesgo no invasiva.
Alto riesgo (> 3% riesgo anual de
muerte o infarto)
• Disfunción severa del VI en reposo (FE
<35%) .
• Anormalidades de perfusión en reposo
> 10% del miocardio en pacientes sin
historia previa de IM.
• Ergometría con Infra desnivel ST > 2
mm ab baja carga o que persiste en
reposo, Elevación de ST o TV inducida
por ejercicio.
• Disfunción severa del VI inducida por
Stress ( FE durante ejercicio pico <
45% o caída en FE más del 10%).
• Anormalidades en perfusión post
stress > 10% del miocardio.
• Score segmentario post stress
indicando múltiples territorios (> 2
territorios)vasculares con
anormalidades de perfusión o
motilidad.
• Dilatación del VI inducida por stress.
• Anormalidades de motilidad con
baja dosis de dobutamina (<1o
ug/kg/min) o baja FC (< 129) en
ecostress.
• Score de Calcio > 400 u Agaston.
• Angio TAC coronaria con
obstrucciones severas (> 70%)
multivaso o tronco de coronaria
izquierda > 50%.
 Estratificación de riesgo no invasivo.
Riesgo intermedio (1 a 3% riesgo anual de
muerte o infarto)
• Disfunción moderada del VI en reposo ( Fe 35 a
49%).
• Anormalidades de perfusión en reposo de 5 a
9% del miocardio en pacientes sin historia o
evidencia previa de IM.
• ≥ 1 mm depresión ST con angina de esfuerzo.
• Anormalidades en perfusión post stress de 5 a
9% del miocardio o score segmentario en
múltiples segmentos con anormalidades pero
sin dilatación del VI.
• Pequeña anormalidad de motilidad que
envuelve 1 a 2 segmentos y solo un lecho
coronario.
• Score de calcio 100 a 399 U Agaston.
• Tac coronario con un vaso ≥ 70% de estenosis o
moderada estenosis (50 a 69%) en ≥ 2 vasos.
Bajo riesgo (< 1% anual de riesgo de
muerte o infarto)
• Score treatmil bajo riesgo ( Score≥
5) o ausencie de cambios en el
segmento ST o ausencia de angina
con máximos niveles de ejercicio.
• Normal o pequeño defecto de
persusión en reposo o post stress
de < 5 % del miocardio.
• Motilidad normal o sin cambios
durante stress.
• Score de calcio < 100 U Agaston.
• Angio Tac coronario sin estenosis >
50%.
 Algoritmo para estratificacion de riesgo de
pacientes con enfermedad coronaria estable.
Enfermedad coronaria crónica
conocida

NO Paciente es capaz de hacer SI

ejercicio
ECG en reposo es
interpretable

SI NO

Ergome 0 Perfusión
tría o eco Perfusión RMC
standar stress con o eco
0 con
. ejercicio stress stress
con farmaco
ejercicio lógico

0
Perfusión RMN con
stress stress I IIa IIb III
farmac. farmacol
Ecodob.. .o TC
Angiografía coronaria
Angiografía coronaria (AC) es recomendable en I IIa IIb III
pacientes con enfermedad coronaria isquemica
estable (ECIE) con características clínicas y test no
invasivos indicativos de alto riesgo y cuando los
beneficios excedan los riesgos.

I IIa IIb III

AC es razonable para evaluar el riesgo de pacientes
con ECIE con función del VI deprimida (EF <50%) y
criterios de moderado riesgo en test no invasivos.
 AC es razonable para evaluación de riesgo en
I IIa IIb III pacientes con ECIE en información pronóstica no
concluyente en estudios no invasivos o en
quienes los test no invasivos son contraindicados
o inadecuados.

I IIa IIb III

AC para pacientes con ECIE quienes no tienen

una adecuada calidad de vida por la angina ,
tienen función del VI preservada (FE >50%), y
criterios de riesgo intermedio en test no
invasivos.
CAD Prognostic Index

*Assuming medical treatment only.

Educación
• Adherencia de medicación para reducción de
mortalidad, evitar progresión de enfermedad y
reducción de síntomas.
• Opciones terapéuticas.
• Adecuado nivel de ejercicio de acuerdo a clase
funcional.
• Reconocimiento de síntomas de alarma y
medidas apropiadas.
• Educación en:
• Control de peso, mantener IMC 20 a 25 y
perimetro abdominal < 96 hombre y < 94 en
mujeres. I IIa IIb III

• Dejer de fumar.
• Control de presión.
• Adherencia a dieta.
 Manejo de lípidos.
I IIa IIb III Cambios de estilo de vida, actividad física diaria,
reducción de peso.

Dieta : Reducir grasas saturadas (a <7% del total

de calorías ), acidos grasos trans (a <1% del total
de calorías ), y colesterior total ( <200 mg/d).
Manejo de lípidos.

I IIa IIb III Estatinas de potencia elevada. (Atorvastatina,

rosuvastatina) en ausencia de
contraindiccaciones o eventos adversos.

I IIa IIb III Para pacientes que no toleran estatinas

terapia para reducir LDL con Fibratos ,
niacina o ambos es razonable.
*
Terapia antiplaquetaria

I IIa IIb III AAS de 75 a 162 mg diarios indefinidamente

en ausencia de contraindicaciones.

I IIa IIb III

Uso de Clopidogrel es razonable cuando la
aspirina está contraindicada.
 Betabloqueadores.
I IIa IIb III Iniciada y continuada en pacientes con función normal
del VI después de IM o SCA.

I IIa IIb III En todos los pacientes con disfunción sistólica del VI
(FE ≤40%) con falla cardiaca o previo IM a menos que
esté contraindicado (Uso debería limitarse a carvedilol,
metoprolol, bisoprolol, nevibolol que han mostrado
reduccción de mortalidad)

I IIa IIb III

Puede ser considerada como terapia crónica en
pacientes con enfermedad coronaria u otra enfermedad
vascular.
Bloqueadores del sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona.
IECA en todos los pacientes con ECIE quienes
I IIa IIb III
también tienes HTA, DM2, FE ≤ 40% o menos ,
Enfermedad renal crónica a menos que esté
contraindicada.

I IIa IIb III

BRA es recomendado para pacientes con ECIE
cin HTA, DM2, Disfunción VI, ERC pero qie son
intolerantes a IECA.
Medicación antiisquémica
I IIa IIb III Beta bloqueadores como terapia inicial para reducción
de síntomas en pacientes con ECIE.

Calcioantagonistas o Nitratos de acción prolongada

I IIa IIb III
cuando B Bloqueadores están contraindicados o
causan efectos colaterales intolerables.

I IIa IIb III

Calcioantagonistas o Nitratos de acción prolongada,
en combinación con beta bloqueadores cuando
tratamiento inicial con beta bloqueadores no es
exitoso.
I IIa IIb III

NTG sublingual para alivio de síntomas.

Medicación antiisquémica.

I IIa IIb III Ranolazina puede ser usada como un

sustituto para beta bloqueadores para
alivio de síntomas en pacientes con ECIE
si el tratamiento inicial con B Bloqueadores
tiene efectos colaterales no tolerados o es
inefectivo o si los B Bloqueadores están
contraindicados.

I IIa IIb III Ranolazina en combinación con beta

bloqueadores cuando tratamiento inicial con
betabloqueadores no es exitoso en pacientes
con ECIE.
Revascularización
 Enfoque de Heart Team para
decisiones de revascularizacón.
I IIa IIb III Un enfoque de Heart Team para revascularización es
recomendado en pacientes con tronco de CI no
protegido o lesiones complejas..

I IIa IIb III Calculo de los scores STS y SYNTAX scores en

pacientes con enfermedad de tronco de coronaria
izquierda o lesiones complejas.
 Revascularizacion de tronco de
coronaria isquierda.
I IIa IIb III Bypass aortocoronario para mejorar la supervivencia es
recomendado en pacientes con estenosis significativa de
tronco de coronaria izquierda. (≥50% de estenosis) .

Angioplastía es alternativa enl pacientes estables

seleccionados con estenosis significativa de tronco no
I IIa IIb III protegido de coronaria izquierda (≥50% estenosis)con:
1) Condiciones anatómicas asociadas a bajo riesgo de
complicaciones de angioplastía y alpra probabilidad
de buen pronóstico a largo plazo (e.j. Score SYNTAX
bajo score [≤22], ostial ); y
2) Características clínicas que predicen un incremento
de riesgo de evolución quirúrgica adversa (ej,
Predicción de riesgo de mortalidad operatoria ≥ 5%.
 Lesiones sin compromiso de tronco
de coronaria izquierda.
I IIa IIb III Bypass mejora supervivencia en pacientes con
estenosis significativa (≥70% diametro) en 3 arterias
coronarias mayores (con o sin compromiso de DA
proximal) o estenosis significativa de DA proximal y
otra arteria mayor.
CABG
I IIa IIb III
Bypass o PCI mejora la supervivencia en
sobrevivientes de muerte súbita con TV causada por
PCI isquemia y estenosis significativa (≥70% diametro) en
I IIa IIb III una arteria coronaria mayor.
 Lesiones sin compromiso de tronco
de coronaria izquierda.

I IIa IIb III

Bypass se prefiere frente a PCI en pacientes con DM2 y
enfermedad multivaso (Enfermedad de 3 vasos o 2 vasos
con compromiso de DA ), particularmente si un injerto de
mamaria interna puede ser unido a DA .

I IIa IIb III

Enfoque de Heart Team para revascularización es
recomendada en pacientes con DM2 y enfermedad
Nueva 2014 multivaso.
 Lesiones sin compromiso de tronco
de coronaria izquierda.
I IIa IIb III Bypass en pacientes con estenosis significativa (≥70%
diameter) en 2 arterias coronarias mayores con severa o
extensa isquemia (Criterios de alto riesgo en test de
stress , evaluación hemodinámica intracoronaria anormal ,
o >20% de masa del vi con defecto de perfusion ) o vasos
lesionados que irrigan una gran área de miocardio viable.

I IIa IIb III Bypass aortocoronario en pacientes con leve a moderada

disfuncion del VI (FE 35% to 50%) y enfermedad
multivaso con estenosis significativa (≥70% estenosis),
cuando el miocardio es viable.