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Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior


Universidad del Zulia
Facultad de Medicina- Escuela de Medicina
Cátedra de PP3
Urbana III- 4ta Rotación

Autores:
Aguilar Javier
Álvarez Alejandro
Atencio Raquel
Bonilla Carmen
Castellanos Aliannys

Noviembre 2016
Accidente Ofídico
Es el ocasionado como consecuencia de la mordedura (agresión) por
serpientes.

Existen aproximadamente 3000 especies de serpientes. Pertenecen al reino


Animalia (alimentación por ingestión, glucógeno como material de reserva)

El envenenamiento ofídico es causado por la mordedura de serpientes que


poseen e inoculan sustancias toxicas que lesionan los tejidos y provocan
alteraciones fisiopatológicas.

En Venezuela las especies de serpientes de importancia medica estan


agrupadas a dos familias: Vipiridae y Elapidae.
Clasificación taxonómica
de los ofidios
Reino : Animalia

Clase : reptiles

Suborden: ofidios Orden : Escamados

Familias
Genero: Bothrops

Elapidae Viperidae Genero: Crotalus

Genero: Micrurus Genero: Lachesis


Epidemiologia
La accidentabilidad con serpientes se estima en el mundo en unos 5.400.000 casos
anuales, de las cuales, 2.682.5oo cursan con envenenamiento y mueren por esta causa.
Los emponzoñamientos ofídicos son muy variables de un país a otro y están dados por
razones climáticas, geográficas y sociales.
En Venezuela aproximadamente 150.000 accidentes por ofidios junto con la India y
Brasil.
Las serpientes ponzoñosas pueden ser ubicadas en la región del lago de Maracaibo,
región Andes, región Falcón-Lara, región Costera, región Los Llanos, región Guayana,
región Amazonas.
Los estados Zulia, Lara, Táchira y Barinas tienen un alto índice de emponzoñamiento
por años.
Afecta al sexo masculino en relación 4:1 del femenino
Epidemiologia
Mas frecuente en personas entre la primera y quinta década de la vida, con
predominio en la segunda y tercera década.
Ocurre con mayor frecuencia en los meses de junio a octubre.
Las regiones anatómicas mas afectadas son las extremidades 97,48% con
predominio en las inferiores 82,74%
Pie 62,24%. Muslo 1,50%. Pierna 19,00%
Extremidades Superiores 14,74%. Mano 12,90%. Antebrazo 1,84%
Clasificación Dentaria
AGLIFAS.
Consiste e dientes sólidos, en hileras
pequeñas y de igual tamaño con la
ausencia de colmillos inoculadores de
veneno. ( serpientes no venenosas).

OPISTOMEGADONTAS.
Dentadura formada por los dientes
posteriores mas grandes que los
restantes. No están provistos de canal
para introducir ponzoña.
Clasificación Dentaria
OPISTOGLIFAS
Son colmillos ranurados para la
conducción del veneno en la parte
posterior del maxilar.

PROTEROGLIFAS.
Colmillos profundamente ranurados,
pequeños y fijos con el final fusionado e
inoculadores de veneno.

SOLENOGLIFAS.
Colmillos tubulares, el sistema
inoculador de veneno mas eficiente
(mayoría de las especies de nuestro país)
Identificación de la
mordedura
Es importante conocer el tipo de serpiente que ha causado la mordedura,
dado que unas son venenosas y otras no. Para identificar el tipo de serpiente
debe considerarse en primer lugar el hábitat del animal. Pero lo mas
importante es la identificación morfológica.
La mordedura de las serpientes no ponzoñosas (aglifas) dejan hileras
uniformes de huellas de los dientes o arañazos sobre la piel, mientras que
las serpientes ponzoñosas dejan los puntos de incidencia de los colmillos. Es
importante distinguir las huellas de los dientes de los colmillos, para
observar si estas son posteriores (opistoglifos) o anteriores (proteoglifos).
Tipos de Venenos
VENENO: sustancia compuesta por proteínas, sales, agua, fermentos,
polipéptidos y enzimas que en contacto con la superficie corporal, cambia su
función y estructura de tal grado que afecta la salud y la vida.
Daños locales del tejido fino de la causa de Cito toxinas.
Sangría interna de a causa de hemotoxinas.
Las neurotóxicas afectan el sistema nervioso.
Acto de cardiotoxinas directamente en el corazón.
Acciones del Veneno
ACCION NEUROTOXICA: ACCION PROTEOLITICA:
actuando en la pre o post- sinapsis de presente en los géneros Bothrops y
la placa neuromuscular, dependiendo Lechesis provocando una reacción
del tipo de familia. inflamatoria alrededor de la herida,
con destrucción de los tejidos.
ACCION HEMOLITICA: lesiones a
nivel de la pared del eritrocito. ACCION MIOTOXICA: propia de
ACCION COAGULANTE: con los venenos Crotalicos, provocando
activación del Factor X, degradando lisis de los músculos esqueléticos con
la protrombina y fibrinógeno. liberación de mioglobina a la
circulación.
ACCION VASCULOTOXICA:
debido a la acción de enzimas que ACCION NEFROTOXICA: propia
atacan los vasos capilares, de los venenos Crotalicos y
destruyendo la membrana basal y Botropicos
ocasionando la ruptura.
Bothrops Venezuelae:
 Nombre vulgar: Tigra mariposa, Rabocandela, Barriga morada o Terciopelo.
 Distribucion geografica: Norte de Venezuela, Sucre,Monagas, Anzoategui, Miranda,
Aragua, Carabobo, Yaracuy, Falcon, Lara, Trujillo, Merida y Tachira.
 Habitat: Selva nublada tropical de altura, bosques de montaña.
 Tamaño: 100-120cm
 Color: Gris oscuro, Cabeza oscura con una raya negra y escamas labiales manchadas
de negro. Ocasionalmente es amarillento, pardo o verde olive, pero las marcas son
negras y tienen forma de trapecio.
Bothrops atrox:
 Nombre vulgar: Mapanare, Macagua, Guayado, Cuatronarices, Talla X, Raboamarillo.
 Distribucion geografica: Barinas,Portuguesa, Tachira, Cojedes, Yaracuy, Lara y Zulia,
Caracas, Carabobo, Monagas, Anzoategui, Falcon y Trujillo.
 Habitat: Selvas macrotermicas, mesotermicas, sitios donde hay calor y bastante
vegetacion, en montes y bosques.
 Tamaño maximo encontrado: 1.93mts
 Color: Color basico ceniza, gris claro sobre este color manchas negras en forma de V
invertida color negro, la cara ventral es marfil, amarilla o blanca.
Bothrops medusa:
 Nombre vulgar: Viejita,Tigra-veinticuatro
 Distribucion geografica: Miranda, Aragua,Carabobo y Distrito federal.
 Habitat: Selva nublada tropical de altura, bosques de montaña.
 Color: la coloracion de fondo es clara blanca, azul o verde claro, gris-ceniza o blanco-
achocolatado. Sus marcas negras o chocolate oscuro abarcan tanto espacio que a
veces el color de fondo se ve como franjas transversales.
Veneno: Accion Proteolitica, coagulante, hemorragica y nefrotoxica.

Manifestaciones Clínicas
Locales Sistémicas
Dolor de variable intensidad Fiebre
Sensación Urente Epigastralgia
Edema circunscrito sin fóvea Vómitos biliosos
(Los cuales pueden extenderse a lo largo del Hipotensión arterial
miembro) Trastornos visuales
Flictenas de contenido seroso o Hematemesis
serohemático( con veneno activo) Hematuria
Necrosis de los tejidos Gingivorragia
Shock(IRA necrosis tubular)
Tratamiento
-Suero Antiofidico
Polivalente: (5 frascos
=50cc)
- Aseo del sitio
de la herida y -Antitoxina tetánica: Se puede repetir la dosis si
el miembro 1.500 Uds o Toxoide persiste el sangramiento.
afectado tetánico 2 dosis 0,5cc
IM con 4 semanas de -Succinato de
-Analgésicos intervalo. hidrocortisona: 200mgs IV
IV previamente a la
administración del suero
Tratamiento
En caso de presenter SHOCK:
• Succinato de hidrocortisona: 500-1000mgs IV
• Suministrar suficientes liquidos por via parenteral
• Transfundir sangre en caso de ser necesario
• Si el edema es importante: Usar dexametasona 4-8mgs IV C/6-8HRS

Vigilar
Sangramientos aparentes, Hb,Hcto,Fibrinogeno, plaqueta, TPT, TP.
Funcionamiento renal (medir diuresis,solicitor examene de orina, creatinine.
Edema (medicion de volume, pulsos perifericos, cambios de color y temperature.
Abarca 9 especies, distribuidas por toda la nación. Las corales
son serpientes que tiene el veneno más tóxico, más fuerte.

En nuestro país, el Micrurus isozonus y el Micrurus


dissoleucus son las más comúnmente relacionadas con el
accidente.

Las Corales verdaderas tienen características que las distinguen


de las falsas.
Corales Verdaderas Corales Falsas

Dientes grandes (colmillos) No hay colmillos, sino una serie de


presentes en la parte anterior del dientes pequeños en el maxilar
maxilar superior (proteroglifas) superior
La cabeza no se destaca del La cabeza se destaca del cuerpo
cuerpo
Usualmente ojo pequeño Ojo grande o pequeño
Anillos completos Anillos incompletos. No cubren el
vientre
Número impar de anillos negros(1 Número par (2 ó 4) anillos negros
ó 3) entre dos anillos rojos entre dos anillos rojos
consecutivos consecutivos
•Micrurus nigrocinctus:

-M. nigrocinctus
-M. mosquitensis

-Micrurus dissoleucus

-Micrurus carinicauda:

-Micrurus isozonus:
El veneno micrúrico tiene un acción predominantemente neurotóxica que
origina una parálisis flácida por bloqueo de la liberación de acetilcolina .

Manifestaciones Clínicas:

1.-Síntomas locales:

•Puntos de Inoculación: La herida en los sitio de inoculación donde


sucede el emponzoñamiento es poco notable.

•Dolor: A nivel local, se puede producir un dolor de intensidad leve a


moderado y de poca duración.

•Edema: no se observa el efecto hemorrágico ni el necrótico.


2.- Sistémicos: cuadro de flacidez generalizada, parálisis de la
musculatura intercostal y del diafragma, cuadro de apnea
brusca con sensación de muerte inminente.

•Síndrome Neurotóxico: Ptosis parpebral (caída de párpados),


oftalmoplegia, diplopía, disartria y debilidad muscular
generalizada e impotencia funcional. La complicación
fundamental esta expresada por el efecto directo paralizante
sobre los músculos intercostales que participan en la
respiración, efecto que puede llevar al paro respiratorio
mecánico y potencialmente a la muerte.
•Síndrome Colinérgico: Se presenta inicialmente sialorrea, nauseas
acompañadas de vómitos, sudoración profusa y relajación de los
esfínteres.

•Síndrome Cardiotóxico: Este efecto aparecen con mayor frecuencia en


los emponzoñamientos elapídicas. Con frecuencia desencadenan arritmias
cardíacas, incluso fibrilación ventricular e insuficiencia cardiaca,
favorecidas por las alteraciones electrolíticas principalmente con el
aumento del potasio sanguíneo (hiperpotasemia).
•Tratamiento

Se aplicaran dosis suficientes de suero antimicrurico para neutralizar 30mg de


veneno 50-100 c/c de antivenina elapidica ( Butantan) o 3 frascos virales de
antivenina elapidica( costa rica) diluidos en 500cc de solución glucosada al
5% por vía EV.

Posteriormente, se puede indicar la administración de clorhidrato de edrofonio


a dosis de 10mg intravenosa.
Previo a la administración de neostigmina, debemos siempre usar 0.5 mg de
sulfato de atropina (1amp =1ml/0.5mg): por vía intravenosa para obtener
un aumento de la frecuencia cardiaca en un orden de aproximadamente 20
latidos por minuto.

Neostigmina (prostigmina 1 amp -0.5mg) administrar una ampolla de 0.5


mg por vía intravenosa con intervalos de 30 min entre cada administración.

Se completa la terapéutica con mediadas se sostén y soporte ventilatorio.


Crotalus durisus terrificus .
 Nombre : Cascabel , Ma-ara (Edo Zulia).
 Especies : Crotalus durisus Cumanensis y crotalus durisus ruruima
 Habitat : Lugares de poca vegetacion ,Monte bajo , sabanas ,Colinas y
montañas.
 Habito Nocturno .
 Coloracion : beige claro ( color de fondo ) sobre el cual se extiende una cadena
de rombos de tono achocolatado , con una linea marron y una color marfil.
 El element caracteristico de este genero es la presencia del apendice sonoro.
Crotalus Vegrandis

Nombre: Cascabel enana o Cascabel de Monagas.


Distribucion : Monagas , Anzoategui y Guarico.
Habitat : Llanos orientales , sabanas con pastos bajos, selvas.
Tamaño : 71 centimetros.
Veneno : activo y mortal .
Coloracion achocolatada con puntos marfil distribuidos por todo el cuerpo .
La ponzoña crotalica es esencialmente Neurotoxica y Hemolitica.
Mecanismo de accion

Miotoxica : la crotoxina
junto a la crotamina
lesion el tejido muscular
Neurotoxica : debido a la
accion de la crotoxina, que
inhibe la liberacion de
acetilcolina en la placa
neuromuscular .

Alteraciones de la Coagulacion
Manifestaciones Clinicas

LOCALES : No hay dolor o es de poca intensidad , hipoestesia en zona de


mordida, edema discreto sin equimosis.

SISTEMICAS :

 Generales : Malestar, Postracion , sudoracion ,vomitos , Mareo ,cefalea, vision


borrosa , resequedad de la boca, angustia.
 Musculares : Mialgias, mioglobinuria ( rhabdomiolisis ).
 Alteraciones de la Coagulacion : Aumento en el tiempo de coagulacion ,
ocasionalmente gingivorragia.
 Nefrotoxicidad : falla renal secundaria a mioglobinuria .
Manifestaciones Neurologicas : instalacion rapida, se caracteriza por
fascies miastenica ( ptosis palpebral , paralisis facial , midriasis,
oftalmoplejia , estrabismo divergente, dificultad para la deglucion ,
alteraciones del gusto y paralisis de musculatura respiratoria y de
miembros inferiores.

DIAGNOSTICO :
 CLINICO
 Identificacion del Ofidio
 Exploracion Fisica : Ptosis palpebral, inexpresividad facial, arreflexia y
midriasis
 Laboratorio : Hematologia Completa, TP , TPT, Fibrinogeno, Creatinina ,
Ionograma, Orina.
TRATAMIENTO
 Hidratacion parenteral con soluciones Cristaloides.
 Mantener Diuresis > 1ml/kg/h para prevenir daño renal.
 Furosemida ( si no se obtiene gasto urinario).
 Antibioticoterapia , si hay sospecha de infeccion.
 Toxoide antitetanico.
 Suero Antiofidico Polivalente 100 cc diluidos en 400cc de sol glucosada al 5%
en 1 -2 h
 Dosis inicial : 10 frascos en casos moderados , 20 frascos en casos graves.
 Analgesicos
 Hidrocortisona VIV.
-Especie única: Lachesis Mutus.
-Nombre vulgar: Cuaima, Boba o Concha de piña.
-Distribución Geográfica: Anzoátegui, Monagas, Sucre, Bolívar.
-Tamaño: 4,5 mts .
-Responsable del 3% de los accidentes ofídicos.
- Única especie ovípara.
Veneno: Neurotóxico, Proteolítico, Anticoagulante, Hemorrágico, Necrotizante.

Manifestaciones Clínicas
Locales Sistémicas
Dolor intenso Parálisis ocular
Edema Parálisis motora
Equimosis Hemorragias digestivas
Necrosis Hematuria
Herida Sangrante Gingivorragia
Visión Borrosa
Hipotensión Arterial/ Bradicardia
Nauseas/ Vomitos
Cólico abdominal
Diarrea

Complicaciones: IRA(60%), Síndrome compartimental, Infección, Hemorragia SNC


Tratamiento
Contraindicaciones
-Toxoide antitetánico -Torniquetes
Suero Antiofídico
-Antibioticoterapia -Aplicar hielo local
Polivalente
-Analgésicos -Trasladarse por si solo
Dosis: 75-100 cc
-Elevación del miembro -Bebidas Alcohólicas
-Pócimas Vegetales
En el Lugar
-Identificar serpiente
-No se mueva
-NO Torniquete
-NO hielo
-Llamar/ acudir rápido al servicio

Generales
-Limpie y desinfecte
-NO Heparina
-NO Gluconato de CA
-Observe mínimo 4 horas
- Llenar la ficha

SAOP
-Si hay reacción alérgica suspenda, administre
adrenalina y controlada la reacción reinicie Tto.
-Administrar dosis adicional si continúan síntomas.
-La enfermedad del suero puede aparecer 5 a 20 días
post-tratamiento.
ABC

Antitetánica Esteroides

Terapia
Coadyuvante

Antihistamínicos
Antibióticos

Analgésicos
Se trata de paciente masculino de 38 años de edad, agricultor, goajiro, natural
y procedente del Municipio Mara- Estado Zulia, quien es traído por su hermano
a la emergencia del hospital tipo I San Rafael del Mojan, aproximadamente a
las 2:00 pm; debido a que según su familiar 2 horas previas a su llegada a la
institución el paciente sostuvo un encuentro con una serpiente, mientras se
encontraba en el campo trabajando descalzo; el familiar afirma que dicha
serpiente era venenosa, pues media aproximadamente 60 cm, cabeza
pequeña, con manchas negras escasas y ojos pequeños. A su llegada, el medico
de guardia interroga y examina al paciente, recogiendo la siguiente
información:

Paciente Niega alergias medicamentosas y/o fármacos, Niega HTA, DM u otras


patologías, Niega habito tabáquico o consumo de drogas y/o alcohol. Afirma
que la serpiente lo ataco en 2 ocasiones en el miembro inferior derecho y luego
no se acuerda de como llego al hospital.

El medico observa laceraciones en tobillo derecho y la presencia de 2 puntos de


aproximadamente 3 cm de separación en la región lateral superior del pie
derecho.
¿Cree ud que se trata de un
emponzoñamiento ofídico por una
serpiente venenosa? Y de ser afirmativa
su respuesta indique el ¿Por qué?
¿Cree ud que se trata de un
emponzoñamiento ofídico por una
serpiente venenosa? Y de ser afirmativa
su respuesta indique el ¿Por qué?
Si, por las características de la mordida en la que se logra
identificar los sitios donde penetraron los colmillos y se
inoculo el veneno.
Al Examen Físico:
PA: 100/50 mmHg FC: 120x¨ FR: 30x¨ T:37ºC
Paciente en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratado, taquipneico, con
ligera palidez cutáneo mucosa.
Cabeza: Normocéfalo, alopecia, cefalea, ojos simétricos, ptosis palpebral ,
visión borrosa, diplopía, pupilas normoreactivas a la luz, le cuesta hablar e
ingerir alimentos.
Cuello: sin adenopatías, cuello poco movible.
Tórax: simétrico, MVA s/a, Taquicardico, NO R3, NO R4.
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, sin visceromegalia,
contraído y doloroso a la palpación superficial y profunda. El paciente refiere
mareos y haber vomitado en 1 ocasión de contenido alimentario y moderada
cantidad.
Miembros: No se evidencia edema, ni signos de flogosis, escaso dolor,
parestesias y contractura generalizada en el miembro inferior derecho, no se
evidencia equimosis.
Neurológico: desorientado en las 3 esferas, lenguaje incoherente, reflejos
osteotendinosos disminuidos, marcha atáxica.
Al momento de ingresar se le practican los siguientes paraclínicos:
HBO: 12 mg/dl Hcto: 35% WBC: 10.000 Seg: 75% Linf: 35%
Glicemia: 70 mg/dl creatinina: 0,8mg/dl
RX tórax: sin alteraciones

El medico de guardia decide tomar la siguiente conducta:


- Analgesia EV
- Hidrocortisona EV
- Suero antiofídico polivalente, sin realizar la prueba de sensibilidad pues
familiar afirma que hace 1 año sostuvo un encuentro ofídico, en el que se le
administro suero y no tuvo reacción adversa.
- Asistencia respiratoria con oxigeno.
¿Qué otros paraclínicos de tener a su
disposición ud indicaría?

¿Cree ud por su experiencia medica que


se le debió realizar mas medidas
terapéuticas y generales a este
paciente? Y de ser afirmativa su
respuesta mencione ¿Cuáles?
¿Qué otros paraclínicos de tener a su disposición
ud indicaría?
Plaquetas, TP,TPT, Fibrinógeno, VSG, CPK, PH y gases, examen de orina y
depuración de creatinina en las 24 horas.
¿Cree ud por su experiencia medica que se le debió
realizar mas medidas terapéuticas y generales a
este paciente? Y de ser afirmativa su respuesta
mencione ¿Cuáles?
- Llenar la ficha y notificar el caso
- Elevación del miembro
- Limpieza del miembro
- Hidratación parenteral
- Realizar prueba de sensibilidad previo a la administración del suero
- Toxoide antitetánico
- Antibioticoterapia: clindamicina+ ciprofloxacina
Al cabo de 4 horas de observación clínica, el paciente se
encuentra sin mejoría clínica, hipotenso, somnoliento, con
pupilas midriáticas y una marcada disnea; quien tras
previos minutos y tras empeorar su cuadro clínico el
paciente fallece.
En base a su experiencia clínica
responda:

¿Cuál seria su diagnostico definitivo?

¿Cuál seria la causa de muerte de este


individuo? Y la razón por la que ud cree
que falleció?
En base a su experiencia clínica
responda:

¿Cuál seria su diagnostico definitivo?


Emponzoñamiento Elapidico

¿Cuál seria la causa de muerte de este


individuo? Y la razón por la que ud cree
que falleció?
Parálisis de los músculos respiratorios, debido a que se le
administro el suero incorrecto y no se corrigió a tiempo su
envenenamiento.
Recuerden que….

“Un medico sabio es aquel que observa todas las


posibilidades y caminos posibles, ya que por muy
obvio y transparente que se vea el camino, a
veces puede que exista ese algo, que nos impida
el caminar por ese sendero escogido y nos lleve al
rotundo fracaso en nuestra terapéutica”
Los PP3

MUCHISIMAS GRACIAS, EXITOS Y HASTA SIEMPRE!!!!