MORNING

REPORT
2-07-2018
Pasien IGD = 9 orang Pasien ruangan = 4 orang

vulnus ictum : orang

vulnus laseratum : orang
abdominal pain ec apendikitis akut : 1
orang
fraktur fibula tibia : 1 orang
 Indetitas Pasien

• Nama : Kadek asri okta

• Usia : 18 Thn
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status Perkawinan : Belum kawin
• Agama : Hindu
• Tanggal MRS : 1 Juli 2018
ANAMNESIS • Keluhan Utama :
Nyeri perut
• Keluhan Penyakit Sekarang :
• Pasien datang dalam keadaan sadar
diantara oleh keluarganya mengeluh nyeri
perut bawah sejak kurang lebih 3 SMRS,
nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
terutama di bagian perut bawah yang
dirasa terus menerus dan semakin lama
semakin nyeri. Sejak kemarin pesien
mengeluh Mual (+) muntah (-). Pasien
mengaku sehari yang lalu mengeluh nyeri
pada uluhati dan dibawa ke IGD dan
membaik setalah mendapat perawatan,
demam (+), nafsu makan (+) , BAB (+) BAK
(+) MENSTRUASI (-).
• Riwayat Penyakit Terdahulu :
– HT(-), DM(-),Jantung(-),Asma(-)
• Riwayat Peyakit Keluarga :
– HT(-), DM(-),Jantung(-), Asma(-)
• Riwayat Sosial
– Merokok(-), Alkohol(-),Alergi(-)
 Status generalis

TD : 110/70 mmHg
N : 92x/m
R : 20x/m
S : 37,3 C
GCS : E4V5M6
Nyeri : Lokasi : Suprasimpisis
Wong baker: 6-7
 Thoraks (COR & PulMo)

• Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada

ketertinggalan napas.
• Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus
kanandan kiri sama, krepitasi (-)
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki (-/-),
wheezing (-/-).
 Jantung

• Inspeksi : Iktus Kordis tidak nampak

• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi (Batas Jantung):
– Kanan  ICS 5 ParaSternalis line Dextra
– Kiri  ICS 5 Midclavicula line Sinistra
– Atas  ICS 2 Parasternalis Sinistra

• Auskultasi: S1 S2 tunggal, regular. Murmur (-) gallop (-)

• Abdomen
• Inspeksi : Datar, peradangan (-), ikut gerak
napas, jejas (-)
• Auskultasi : Peristaltik usus 15x/menit (normal)
• Palpasi : Nyeri tekan perut bawah (+) , paling nyeri
pada perut kiri bawah, massa tumor (-),
Distensi (-)
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen.

• Punggung
– Jejas (-), hematom (-), nyeri pinggang kiri (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat di semua ekstrimitas, Sianosis (-)
Migration of pain to the RLQ : 0
Anorexia: 0
Nausea and vomiting: 1
Tenderness in right lower quadran : 1
Rebound pain: 2
Leukositosis: 2
Elevated temperature : 1
Shift of white blood cell count to left: 1

Jumlah = 8
 Pemeriksaan Lab
urinalisis
Protein : +1 WBC : 10,6
Keton :- GRA : 8,4
leukosit : +1 GRA % : 78,9
eritrosit :-
RBC : 4.70
sedimen
eritrosit : 1-2
HCT : 33.3
leukosit : 3-5 PLT : 228
Epitel : 2-5
Bakteri :+
Kristal :-
Tes kehamilan : -
Foto RO BOF
Assesment

• Abdominal pain ec susp apendisitis

akut
Terapi • IVFD RL 20 tpm
• Omeprazole 40 mg iv
• Cefotaxim 3x1 A iv
• Ranitidin 2x1 A iv
• Paracetamo 3X1 IV k/p