Dr.

Luwiharsih,MSc

LUWI-21 FEB 2014

Tempat & tgl Lahir : Pati, 28 Pengalaman Kerja
April o Assesor & Pembimbing
Jabatan sekarang : Akreditasi RS mulai tahun
• Ka Bidang Diklat KARS 2011 1995 sd sekarang
– 2014 o Direktur RSK Sitanala
• Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – Tangerang 2007 – 2010
2015 o Ka Sub Dit RS Pendidikan
Pendidikan 2005 – 2007
• SI FK Unair o Ka Sub Dit RS Swasta 2001 –
• SII Pasca Sarjana UI 2005
o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995
- 2001

LUWI-21 FEB 2014

Telusur berbasis individual dari sistem
pencegahan dan pengendalain infeksi
memeriksa proses pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit.

LUWI-21 FEB 2014

 untuk melakukan evaluasi kepatuhan RS
terhadap Standar Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) dan Standar Fasilitas dan Keamanan,

 untuk identifikasi masalah pencegahan dan

pengendalain yang memerlukan dilakukannya
pemerikaan lebih lanjut,

 untuk menentukan langkah yang diperlukan,

menangani risiko yang ada dan meningkatkan
keselamatan pasien
LUWI-21 FEB 2014
• Telaah dokumen

• Telusur ke unit kerja pelayanan.

• Pertemuan PPI/Wawancara

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014
 STD EP DOKUMEN Y/T REKOMENDASI

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN

3. Uraian tugas IPCN/ICN

LUWI-21 FEB 2014
TELUSUR KE UNIT KERJA PELAYANAN
• Lakukan monitoring tenaga kesehatan dalam
memberikan pelayanan  Cuci tangan ?
• Lakukan monitoring teknik menyuntik,
pemberian Tx cairan, pencampuran obat
suntik  kegiatan pelayanan terkait dng
teknik aseptik
• Lakukan monitoring data surveilance
• Lakukan monitoring dng check list

LUWI-21 FEB 2014

 SKENARIO TELUSUR
KEGIATAN SASARAN MATERI
WAWANCARA Panitia PPI & Program PPI
IPCN Organisasi PPI
Pedoman/Panduan/Kebijakan &
prosedur PPI
Monitoring program/audit PPI
Analisa data surveilance
ICRA
PJ & Staf Pedoman/Panduan sterilisasi
Sterilisasi Monitoring sterilisasi
Kebijakan single use & re-use
Direksi RS Obat & bahan kadaluwarsa
Farmasi Sistem pelaporan
 SKENARIO TELUSUR
KEGIATAN SASARAN MATERI
WAWANCARA Perawat ruangan Data surveilance
Pencampuran obat suntik
Hand hygiene
Pengelolaan linen
PPI 6 sd PPI 11
WAWANCARA PJ sampah & sanitasi Pengeloan sampah (termasuk
PJ gizi benda tajam & jarum), dan
K-3 RS sanitasi RS
Sanitasi dapur
PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5
PJ Keperawatan Upaya PPI pada waktu
Panitia/Tim PPI renovasi/ICRA
Pemahaman ruangan tekanan
negatif
Perawat pelaksana Pelaksanaan hand hygiene
 SKENARIO TELUSUR
KEGIATAN SASARAN MATERI

OBSERVASI Ruang Proses pengelolaan barang kotor

sterilisasi Proses pemilahan infeksius & non infeksius
Proses penyucian
Proses penyiapan sp selesai
Pemantauan suhu & kelembaban
Penyimpanan, pengambilan & distribusi barang
steril
Evaluasi hasil sterilisasi
Ruang Tempat sampah medis & non medis (warna
perawatan beda)
Tempat Pengelolaan benda tajam & jarum
pembuangan Proses pengambilan & transportasi sampah
sampah Kualitas TPS
Incenerator
IPAL
 SKENARIO TELUSUR
KEGIATAN SASARAN MATERI

OBSERVASI Tempat/rua Pelaksanaan cuci tangan 6 langkah

ng yang Penggunaan APD yang benar
terkait
dengan cuci
tangan &
APD
(rawat inap,
ICU, OK,
Bagian
teknik,
tempat ada
renovasi, dll
 FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE
Ruangan : ..........................
JENIS PETUGAS KESEHATAN 5 INDIKASI Hand SARUNG
KEBERSIHAN TANGAN
Hygiene TANGAN
Ya TDK SBL STL Ter
us
me
ner
us
LAB DR PWT M. M Ten Sbl Stll Sbl Stl Stl ALK CTD
KED PWT Kes kon kon Tin ling kon A
tak tak asp k tak
lain
ke ke & ca
psn psn inv tbh

M Ked = coass, PPDS PSN = pasien ALK = alkohol

M. Kep = D3, S1, S2 INV = tindakan invasif CTDA = CUCI TANGAN DNG AIR
Lain : fisioterapi, dll Ca Tbh = cairan tubuh
AUDITOR Kepatuhan ... % Catatan :
 DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI
Ruang : ...............
Taggal :.....................

TINDAKAN JNDIKATOR YA TDK

Wadah tahan tusukan

1. Pengelolaan Isi wadah kurang dari ¾

benda
Tidak ada bagian tajam yg keluar
tajam
Jarum suntik tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan
 DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI
Ruang : ...............
Taggal :.....................

TINDAKAN JNDIKATOR YA TDK

Larutan klorin 0,5 %
Larutan klorin dalam wadah
plastik
Alat direndam dalam klorin
2. Dekontaminasi
selama 15 mt
alat
Alat dibilas air sebelum dikirim
ke CSSD
Alat steril disimpan dalam
wadah kering dan bersih
LUWI-21 FEB 2014
LUWI-21 FEB 2014
LUWI-21 FEB 2014
LUWI-21 FEB 2014
CONTOH PERTANYAAN :
TELUSUR PPI
 KETUA KOMITE TIM PPI
1. Jelaskan kebijakan tentang organisasi PPI rumah sakit,
uraian tugas masing-masing anggota dan unsur unit kerja
yang terlibat didalamnya.  PPI 2
2. Apakah dapat dijelaskan bagaimana pemilihan dari
masing-masing anggota  PPI 2
3. Jelaskan program PPI , pelaksanaan, pemantauan, analisis
data, evaluasi dan tindaklanjutnya.  PPI 3 & 5
4. Siapa saja yang menyusun program PPI ini dan bagaimana
prosesnya?  PPI 3 & 5
 KETUA KOMITE TIM PPI
5. Bagaimana anda mendapatkan informasi terkini
dan kebutuhan PPI ?  PPI 3
6. Bagaimana caranya untuk menyebarluaskan
informasi ini kepada staf rs di semua tingkatan? 
PPI 10.5
7. Ceritakan risiko PI terbesar yang dihadapi
organisasi anda?  ICRA  PPI 6 & 7
8. Bagaimana anda melakukan kordinasi dengan
seluruh anggota PPI ?  PPI 2
9. Mohon diberikan penjelasan program pelatihan
staf tentang “Pencegahan dan pengendalian
infeksi” di rumah sakit bapak/ibu.  PPI 11
 CONTOH PERTANYAAN
KE KOMITE/PANITIA PPI
• Bagaimana mendapatkan informasi terkini yang
terkait dengan PPI ?  PPI 3

• Bagaimana desimininasi informasi tsb ke staf di

semua unit pelayanan ?  PPI 10.5

• Apa risiko infeksi terbesar yg ditemui di RS ?  PPI 6

&7

• Bagaiamana mengurangi risiko dan dampak infeksi

pada pelayanan ?  PPI 6  ICRA
 CONTOH PERTANYAAN
• Bagaimana anda melakukan monitoring kepatuhan terhadap
persyaratan PPI (pencegahan dan pengendalian Infeksi)
termasuk hand hygiene dan kewaspadaan standar dan
persyaratan ruang isolasi ?  PPI 7, 7.1, 7.2, 7.3, 7.5, 8, 9, 10

• Apa yang akan anda lakukan bila pada waktu

melakukan observasi ditemukan ada yang tidak
patuh ?

• Bagaimana anda mengumpulkan dan analisis data

tentang trend dan pola infeksi yang cenderung
meningkat ?  PPI 6
 CONTOH PERTANYAAN UNTUK
ANGGOTA KOMITE/PANITIA PPI
• Apa keterlibatan anda pada PPI ?  PPI 2

• Mengapa anda terpilih menjadi Anggota Komite/Panitia

PPI ?  PPI 2

• Data PPI apa saja yang sudah dipelajari ?  PPI 6

• Bagaimana data di informasikan ke anda ?  Ppi 10.5

• Apakah anda membandingkan data dan hasil kegiatan

dengan antar unit atau dengan RS lain, jelaskan
bagaimana anda membandingkan data ? PMKP 4.2
 CONTOH PERTANYAAN
o Peningkatan apa yang sudah anda laksanakan ? Dan apakah
efektif ? Bagaimana anda mengetahuinya ?  program PPI; PPI 5
o Bagaimana dengan kepatuhan pelaksanaan hand hygiene utk five
movement ? PPI 9
o Bagaimana melakukan monitoring hand hygiene ? PPI 9
o Apakah sudah dilakukan identifikasi area yang berisiko infeksi ?
Bagaimana anda melakukan identifikasi risiko tersebut ? PPI 6 EP 3
o Bagaimana dengan kepatuhan melaksanakan PPI lainnya,
misalnya penggunaan APD dll ? PPI 9
o Perbaikan apa saja yang sudah dilaksanakan, dan apakah
perbaikan yang dilakukan berkesinambungan dan berkelanjutan ?
PPI 6
1. Bagaimana cara anda melakukan pemantauan ketepatan
pelaksanaan kegiatan PPI yang sesuai dengan
standar/pedoman/SPO seperti cuci tangan kamar isolasi dan
contact precautions . PPI 9 SKP 5

2. Bagaimana bapak/ibu memonitor “cuci tangan” pada staf,

pengunjung dan pasien. PPI 9 SKP 5

3. Bagaimana bapak/ibu mengajarkan tentang prinsip- prinsip

pencegahan infeksi kepada pasien dan pengunjung di
rumah sakit PPI 11

4.. Dapatkan anda memperlihatkan chart tingkat compliance

hand hygiene? PPI 9
 CONTOH PERTANYAAN UNTUK IPCN
– Bagaimana anda melakukan monitoring kepatuhan hand hygiene
pada staf, pengunjung dan pasien ? PPI 6 SKP 5

– Apakah anda intervensi, bila anda mengetahui pedoman PPI RS

tidak sesuai dengan ketentuan ?, Apa yang anda laukan ? PPI 3

– Bagaimana anda melakukan edukasi pasien dan keluarga

berkaitan dengan hand hygiene dan prinsip-2 dan syarat-2 PPI ?
PPI 11

– Bagaimana anda mendokumentasi kegiatan edukasi tsb ? PPI 11

– Apa APD yang dipersyaratkan bila perawat memasuki ruang

isolasi atau ruang perawatan pasien ? PPI 9
• Mohon anda mendemonstrasikan cara cuci
tangan PPI 9, SKP 5
• Mohon dijelaskan bagaimana bila ada pasien
dengan airborne disease ? Bagaimana bila
tidak ada ruangan tekanan negatif PPI 8
• Mohon cara anda memonitor tekanan negative
ruangan tersebut?  PPI 8
• Dapatkah anda demonstrasikan cara
pembersihan alat .............
• Ceritakan pada saya proses pencucian scope kolonoskopi &
gastroskopi ? PPI 7.1.1
• Bagaimana cara penyiapan cydek untuk pencucian scope yg
selama ini anda lakukan? PPI 7.1.1
• Apa yang anda lakukan terhadap sampel specimen pasien yg
telah diambil? SKP 1
• Ceritakan apa yang anda lakukan bila terpapar cairan tubuh /
darah dan benda tajam. PPI 7.2
• Bagimana anda mengetahui bahwa sampel yang diambil adalah
kepunyaan Tn B? SKP 1
• Dapatkah anda menceritakan sistim pemantauan pembuang-an
limbah air bekas pencucian scope kolonoskopi? PPI 7.2
• Ceritakan peran Pimpinan RS dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi, dan area mana saja yang menjadi sasaran
dalam program tersebut? PPI 5.1
• Bagaimana RS membentuk Tim yang mengawasi program
pencegahan dan pengendalian infeksi. Ceritakan dari persiapan,
kualifikasi individu, sampai terbentuknya tim tersebut. PPI 1 & 2
• Ceritakan sebagai surveilance kegiatan apa saja yang saudara
lakukan. PPI 6
• Tindakan apa yang dilakukan apabila menemukan pasien dengan
keluhan nyeri disekitar jarum infus dan febris.PPI 6
• Perlihatkan kepada kami pengelolaan peralatan
yang habis dipakai mulai pencucian, s/d
pengepakan dan penyimpanan  PPI 7.1
• Ceritakan perjalanan linen dari ruangan ke laundry,
dan sebaliknya dari laundry ke ruangan.  PPI 7.1
• Bila ada pasien yang infeksius bagaimana
memperlakuan linen bekas pasien tersebut.  PPI
7.1
• Sesudah dilakukan operasi kotor ceritakan bagaimana
anda melakukan pembersihan terhadap, ruangan,
peralatan, linen dan lain2.  PPI 7.1
• Bagaimana anda menjaga agar kamar operasi tetap
dalam keadaan steril, dan bagaimana menjadwal
pembersihan total kamar operasi.  PPI 7.1
• Ceritakan bagaimana menjaga agar semua peralatan
kamar operasi selalu siap pakai.  PPI 7.1
 TELUSUR PPI
 Assesor melakukan observasi perawat yang
melakukan kegiatan pelayanan di ruang
perawatan

 Assesor juga melakukan observasi analis di

laboratorium yang sedang melakukan
pengambilan darah.

 Assesor juga melakukan observasi

penggunaan APD bagi petugas juga bagi
pengunjung (di ruang infeksius)
 TELUSUR PPI
 Assesor melakukan observasi perawat yang
melakukan kegiatan pelayanan di ruang
perawatan

 Assesor juga melakukan observasi analis di

laboratorium yang sedang melakukan
pengambilan darah.

 Assesor juga melakukan observasi

penggunaan APD bagi petugas juga bagi
pengunjung (di ruang infeksius)
LUWI-21 FEB 2014
• Pimpinan pertemuan : pimpinan klinis
• Peserta
o Pimpinan klinis
o Ka bidang pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
o Komite/Panitia/Tim PPI
o IPCN
o Ka Komite/Panitia/Tim PMKP
o Ka Komite Medik
o Ka Komite Keperawatan
o Ka unit pelayanan
LUWI-21 FEB 2014
• Identifikasi kekuatan dan masalah potensial
di program PPI
• Tindakan yang perlu untuk menyelesaikan
masalah yang diketemukan dalam proses PPI
• Menetapkan derajat kepatuhan terhadap
standar
• Menetapkan masalah PPI yang memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut
• Tata laksana

 Komite/Panitia/Tim PPI paparan program PPI sekitar 30

menit, kemudian dilanjutkan dengan diskusi

• Diskusi.

• Bagaimana pasien dengan infeksi diidentifikasi

• Bagaimana pasien dengan infeksi diperlakukan dalam

kaitannya dengan program PPI

• Bagaimana kegiatan surveilans yg sudah dilakukan saat

ini

LUWI-21 FEB 2014

• Bentuk analisis yang digunakan terhadap data
PPI, termasuk membandingkannya

• Pelaporan data PPI termasuk frekuensinya

• Proses menangani pasien infeksi yang masuk

dirawat

• Kegiatan PPI (misalnya, pelatihan staf, pendidikan

pada pasien/residen/pelanggan rumah sakit) dan
prosedur rumah tangga

LUWI-21 FEB 2014

• Renovasi/demolisi bangunan di RS, yang telah
selesai dikerjakan atau sebagian selesai, yang
berdampak pada pencegahan dan
pengendalian infeksi  ICRA renovasi

• Tindak lanjut dari surveilans dan hasil dari

kegiatan diatas

• Efektivitas pelaksanaan dari Sasaran Keselamatan

Pasien 5 dan 6 dan Pedoman Cuci Tangan (Hand-
hygiene)
LUWI-21 FEB 2014
• Diskusi dapat menggunakan data PPI sebagai
bagian dari kegiatan surveiance jika data tersebut
relevan untuk didiskusikan.

• Diskusi dapat berkisar pada pasien yang telah

dimasukkan di dalam surveilens dari PPI dan
pelaporan dari kegiatannya.

• Diskusi dapat menggunakan contoh kasus-kasus

yang menggambarkan garis besar aspek dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi.

LUWI-21 FEB 2014

 PEMBAHASAN TERMASUK HAL-2 DIBAWAH INI :

• Pasien dengan demam tanpa sebab

• Pasien dengan infeksi pasca operasi

• Pasien masuk dirawat setelah menjalani

operasi (pasca operasi)

• Pasien menggunakan antibiotik di ICU

LUWI-21 FEB 2014

 PEMBAHASAN TERMASUK HAL-2 DIBAWAH INI :

• Pasien isolasi karena penyakit infeksi. Misalnya : pasien

dengan diagnosis penyakit varisela, tuberkulosis paru,
influenza hemofilus, penyakit meningokokal resistant
terhadap obat, pertusis, mykoplasma, penyakit gondok,
rubela, Staphylococcus Aureus yang Resisten terhadap obat
(MRSA=Multi drug Resistant Staphylococus Aureus),
Enterokokus yang resisten terhadap obat (VRE=Vancomycin
Resistant Enterrococcus), Clostridium difficile, virus
pernapasan (RSV= Respiratory Syncytial Virus), entero virus,
enterokokus (VRE), dan infeksi kulit (impetigo, scabies, kutu)

LUWI-21 FEB 2014

 PEMBAHASAN TERMASUK HAL-2
DIBAWAH INI :
• Praktek pencegahan dan pengendalian terkait
dengan manajemen kedaruratan

• Pasien yang di tempatkan di ruang isolasi

karena immunocompromised

• Perubahan fasilitas fisik yang belum lama

diadakan yang berdampak terhadap
pencegahan dan pengendalian infeksi

• Pasien dengan tuberkulosis aktif

LUWI-21 FEB 2014
LUWI-21 FEB 2014