INFECCIONES DE VIAS URINARIAS

E INSUFICIENCIA RENAL
CARLOS HIDALGO MD
PG UROLOGIA UCE
• De los mecanismos de defensa implicados en la
fisiopatología destacan:
– a) la integridad de la vía urinaria, el libre flujo de la
orina y su correcta eliminación, que incluye adecuado
funcionamiento vesical
– b) la resistencia a la colonización por el proceso de
exfoliación activado por las células pilíferas del
epitelio vesical;
– c) la susceptibilidad individual determinada por la
capacidad de respuesta del huésped a la
patogenicidad de cada microorganismo.
• Además la orina inhibe el desarrollo
bacteriano por medio de:
– pH ácido
– alto contenido de sales
– Alto contenido de células fagocíticas
– mucoproteína de Tamm-Horsfall
– respuesta inflamatoria local.
• Todo ello es modificado por la insuficiencia
renal crónica, que va afectando los
mecanismos de defensa conforme disminuye
la tasa de filtración glomerular, lo que da
origen a una deficiente excreción de azoados y
ácidos, y por supuesto de orina
MECANISMO DE LESION RENAL POR
UN PROCESO INFECCIOSO
• La infección bacteriana de las vías urinarias puede desencadenar fiebre y elevar los reactantes de
fase aguda, como proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular (VSG). También
desencadena respuestas de inmunoglobulina A y citocinas, En particular, se elevan las
concentraciones séricas de interleucina-6 (IL-6) e interleucina-8 (IL-8) . La lesión tisular se refleja en
la excreción urinaria de proteínas tubulares y enzimas, como α2-macroglobulina, b2-microglobulina
y la enzima N-acetil-b-D-glucosaminadasa (NDMA).
 • En un estudio se ha constatado que el 55 % de los pacientes sin lesiones
preexistentes presentó lesiones parenquimatosas agudas durante un episodio de
pielonefritis aguda (2) (GCC: 2a). Estas lesiones persistieron en un seguimiento
realizado 3-6 meses después en el 77 % de los pacientes
Fraser IR, Birch D, Fairley KF, John S, Lichtenstein M, Tress B, Kincaid-Smith PS. A prospective study of cortical scarring in acute febrile pyelonephritis in
adults: clinical and bacteriological characteristics. Clin Nephrol 1995 Mar;43(3):159-64.
SITUACIONES ESPECIFICAS EN LAS
QUE IVU PUEDE PRODUCIR IR
Diabetes
Tuberculosis
Mellitus
 DIABETES MELLITUS
• La bacteriuria asintomática es frecuente en las mujeres
diabéticas. En un estudio prospectivo de mujeres no
embarazadas con diabetes mellitus, el 26 % presentó
bacteriuria significativa (≥ 105 UFC/ ml) en
comparación con el 6 % de las de control.
• Los factores de riesgo en las diabéticas de tipo 2
fueron :
– edad avanzada
– Proteinuria
– índice de masa corporal bajo
– antecedentes de IU recurrentes
Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ, Netten PM, Hoekstra JB, Bouter KP, Bravenboer B, Collet JT, Jansz AR, Hoepelman AI. Asymptomatic
bacteriuria may be considered a complication in women with diabetes. Diabetes Mellitus Women Asymptomatic Bacteriuria Utrecht
Study Group. Diabetes Care 2000 Jun;23(6):744-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10840989
 La diabetes mellitus aumenta
el riesgo de pielonefritis
aguda a partir de una
infección por enterobacterias
con origen en el aparato
genitourinario inferior.
La infección por Klebsiella es
especialmente frecuente (25
% en comparación con el 12 %
en la población no diabética).

La bacteriuria asintomática es
frecuente en las mujeres
diabéticas (aunque no en los
varones). Si no se trata, puede
dar lugar a un deterioro de la
función renal.

Ooi BS, Chen BT, Yu M. Prevalence and site of bacteriuria in diabetes mellitus. Postgrad Med J 2008
Aug;50(586):497-9
 Se piensa que el deterioro de la
La glucosuria inhibe la fagocitosis y,
resistencia del huésped predispone a
quizá, la inmunidad celular y favorece
la persistencia de microorganismos
la adherencia bacteriana.
nefropatógenos

Sin embargo, las mujeres diabéticas

con bacteriuria asintomática pueden
tener un buen control de la glucemia, No se ha demostrado que un control
pero seguir mostrando unas deficiente de la glucemia incremente
concentraciones urinarias reducidas el riesgo de bacteriuria (26).
de citocinas y leucocitos (aunque la
función de los polimorfos sea normal).

Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M; Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group. Antimicrobial treatment of diabetic
women with asymptomatic bacteriuria. N Eng J Med 2002 Nov;347(20):1576-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12432044
 Sin embargo, estos aspectos se han abordado
en un estudio aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo (evidencia 1b), en el
que se llegó a la conclusión de que el
tratamiento no redujo las complicaciones, por
lo que la diabetes no debe considerarse una
indicación del cribado o tratamiento de la
bacteriuria asintomática. (guía clínica
publicada por la Infectious Diseases Society of
America (IDSA) )
Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M; Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group. Antimicrobial
treatment of diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Eng J Med 2002 Nov;347(20):1576-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12432044
 Tuberculosis

La tuberculosis puede causar una Rara vez, acaba en insuficiencia

lesión renal aguda y crónica renal terminal.
mediante infiltración renal
bilateral.

Puede aparecer una forma más

sutil de enfermedad La tuberculosis y la lepra pueden
granulomatosa intersticial, que provocar daño renal por medio
resulta suficiente para causar del desarrollo de amiloide y
insuficiencia renal en ausencia de también de una forma de
fibrosis, calcificación u glomerulonefritis proliferativa
obstrucción

Morgan SH, Eastwood JB, Baker LR. Tuberculous interstitial nephritis - the tip of an iceberg? Tubercle 1990
Mar;71(1):5-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2371760
IVU Y INSUFICIENCIA RENAL
• Existen razones verosímiles para afirmar que todos los
pacientes urémicos son propensos a las IU y que las IU
incrementan el ritmo de deterioro de la función.
• Pueden perderse las propiedades antibacterianas de la
orina normal, debido a:
– la urea
– pH bajo
– Osmolalidad alta (35).
• Disminucion de la motilidad ureteral
• Disminucion del Flujo sanguineo renal (incapacidad
para que lleguen los ATB=
• Los pacientes urémicos también presentan
una inmunodepresión leve y puede inhibirse
la formación de moco uroepitelial protector
• Existen pocas pruebas de una relación causal
entre una nefropatía crónica preexistente e IU
persistentes .
• Los resultados de la extirpación de un riñón
fibrótico o hidronefrótico con la esperanza de
curar la infección suelen ser decepcionantes.
Bishop MC. Urosurgical management of urinary tract infection. J Antimicrob Chemother 1994 May;33
Suppl A:74-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7928839
 Enfermedad Poliquística Dominante
La IU es una complicación
destacada de la PRAD
La eficacia del tratamiento
antibiótico depende de si los
quistes derivan de túbulos
proximales (secreción activa) o
distales (difusión pasiva) y de la
liposolubilidad del fármaco
utilizado.
IU sintomática es la manifestación
La pielonefritis aguda es común y
inicial en el 23 %-42 % de los
puede tener su origen en una
pacientes, que suelen ser mujeres
infección piógena de los quistes
.
Las cefalosporinas, gentamicina y
ampicilina, que son los
tratamientos habituales de la Las fluoroquinolonas son, en
pielonefritis aguda y precisan general, los más eficaces (GR: A).
transporte activo, suelen ser
ineficaces
 Urolitiasis
• La nefrolitiasis, sobre todo por cálculos de
estruvita infecciosos, la uropatía obstructiva y
el reflujo evidente favorecen claramente la
infección, aunque no siempre sucede así.
• Hay dudas de si el tratamiento enérgico de la
bacteriuria asintomática o incluso de IU
clínicas leves supondrá alguna diferencia
respecto a la progresión de la nefropatía .
IVU Y TRANSPLANTE RENAL
LINEAMIENTOS BASICOS EN LOS ASPECTOS UROLOGICOS DEL TRASPLANTE RENAL. SUBCOMITE DE TRASPLANTES RENALES (SAU)
LINEAMIENTOS BASICOS EN LOS ASPECTOS UROLOGICOS DEL TRASPLANTE RENAL. SUBCOMITE DE TRASPLANTES RENALES (SAU)
• La cistouretrografía de vaciamiento, los
estudios de urodinamia y la cistoscopia sólo
deben de realizarse en pacientes en los que se
sospeche o se haya documentado un
problema urológico.

Glazier DB, Whang MI, Geffner SR, et al: Evaluation of voiding cystourethrography prior to renal transplantation. Transpl 1996; 62: 1762–5
 SOBRE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

En pacientes con neuropatías que

La presencia de reflujo
Divertículos, pólipos, problemas condicionen vejiga neurogénica
vesicoureteral es una indicación
de esfínteres, éstos deberán ser sin incontinencia urinaria, pero
de nefroureterectomía para evitar
corregidos previos a la cirugía del con incapacidad para el
infecciones recurrentes
trasplante. vaciamiento de la vejiga, se
posteriores al trasplante.
recomienda autocateterización.

En algunos casos la vejiga no Cuando la incontinencia es

puede utilizarse, por lo que en La incontinencia urinaria impide resultado de fatiga del esfínter, se
esta condición es apropiado la la realización de un trasplante ha utilizado con éxito la
construcción de una vejiga ileal renal. colocación pretrasplante de un
previo al trasplante, esfínter urinario artificial.
 Transplante renal

Periodo critico; los

La Incidencia de
infección urinaria
postransplante varia
(20-80%).
Pielonefritis aguda, de
primeros 6 meses (
recidivas y aun con
TODA INFECCION
Bacteriuria Asintomática
SINTOMATICA O NO,
la tasa de rechazo es
DEBE SER TRATADA
elevado.
COMO COMPLICADA)

14 días de tratamiento
en las 6 semanas en las
Urocultivos sistemáticos REINFECCIONES RECAIDAS (mismo
(nuevo episodio con germen dentro del mes)
distinto germen)

Estudios por imágenes

Tratamiento empírico; en; INFECCIONES
FLUORQUINOLONAS RECURRENTES,
O CEFALOSPORINAS POSTERIORES A LOS
3° GENERACION 6 MESES Y POR
CANDIDA spp.

Agost Carreño y Col. Manual de Transplante renal principios y practicas. 2012; IX (1). 291-293. Infecciones en el Transplante renal. (SAN)
 FACTORES QUE PREDISPONEN A ITU
EN TRANSPLANTE RENAL

PREQX TRANSQX POSTQX

• Sexo femenino • Riñones de • Sondas

• DM donantes • Excesiva
cadavéricos inmunosupresión
• Enfermedades
sistémicas • Órganos • Disfunción del
tratadas con infectados injerto y rechazo
corticoides • Uso de catéteres • ITU nativo
• Anormalidades JJ • Instrumentación
del tracto • Retrasplante del tracto
urinario urinario
• Diálisis • Reflujo vesico
prolongada ureteral

E. Vidal et al. / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(10):679.e1–679.e21

Tratamiento de la infección del tracto urinario en los receptores de trasplantes de órganos sólidos: Declaración de consenso del Grupo de Estudio de Infección en
receptores de trasplantes (GESITRA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Red Española de Investigación en
Patología Infecciosa (REIPI)
Prevención
 Recomendaciones relativas a la prevención y el tratamiento de las IU en
caso de trasplante renal
• Tratar la infección en el receptor antes del trasplante
• Cultivar una muestra de tejido del donante y de solución perfundida
• Profilaxis antibiótica perioperatoria
• TMP-SMX (cotrimoxazol) en dosis bajas durante 6 meses (GCC: 1b, GR:
A)
• Tratamiento empírico de una infección manifiesta (quinolona,
TMP-SMX durante 10-14 días)
TMX = trimetoprim-sulfametoxazol.

Guía clínica sobre las infecciones urológicas. European Association of Urology 2010
RECOMENDACIONES RELATIVAS A LA
PREVENCION Y EL TRATAMIENTO DE
LA IVU EN CASO DE TRANSPLANTE
RENAL
USO DE ATB EN CASO DE IR
ELIMINACION DE ATB MEDIANTE
DIALISIS
TRATAMIENTO DE TB EN CASO DE IR