Placenta Acreta 2016

ACRETISMO PLACENTARIO
• SERVICIO DE EMERGENCIA HNERM

RECORDAR
• FACTOR MAS IMPORTANTE ES PLACENTA PREVIA EN
CESAREADA ANTERIOR.
• 11-25% DE MUJERES CON PP Y CA 1VEZ PRESENTAN
PLACENTA ACRETA Y EL RIESGO AUMENTA
CONSIDERABLEMENTE CON EL NUMERO DE CESAREAS
PREVIAS.
• IDEALMENTE, LA SOSPECHA DE ACRETISMO ES PRIMERO
POR HALLAZGOS ECOGRAFICOS EN GESTANTE
ASINTOMÁTICA.
• DIAGNOSIS PRENATAL SE BASA EN LA PRESENCIA DE
HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS ECOGRAFICOS.
• RMN ES UNA HERRAMIENTA DE DIAGNÓSTICO
COMPLEMENTARIO CUANDO EL DIAGNÓSTICO ES INCIERTO,
LA PLACENTA ES POSTERIOR, O PARA MEDIR LA
PROFUNDIDAD DE LA INVASIÓN PLACENTARIA.
ACRETISMO PLACENTARIO: DEFINICION
ACRETISMO PLACENTARIO: INCIDENCIA
En un análisis de resultados histológicos de dos series con un
total de 138 placentas procedentes de histerectomías:
●Placenta acreta: 79 % Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta
●Placenta increta: 14 % previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210.

Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-
year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1458.
●Placenta percreta: 7 %
E.E.U.U.:
1950: 1/30.000 partos.
1980 y 1990: 1/731.
2008 y 2011: 115.000 en 25 hospitales.
Read JA, Cotton DB, Miller FC. Placenta accreta: changing clinical
aspects and outcome. Obstet Gynecol 1980; 56:31.
Canadá: 2009-2010: 1 /695 Mehrabadi A, Hutcheon JA, Liu S, et al. Contribution of placenta accreta
to the incidence of postpartum hemorrhage and severe postpartum
hemorrhage. Obstet Gynecol 2015; 125:814.
ACRETISMO PLACENTARIO: PATOGENESIS
INCIERTA
Teoría Decidualización Defectuosa. Apoyada por la
observación que el 80% de estos casos están
asociados con antecedentes de cesárea anterior,
legrado o miomectomía.
Tantbirojn P, Crum CP, Parast MM. Pathophysiology of placenta creta: the role of
decidua and extravillous trophoblast. Placenta 2008; 29:639.
Otras teorías, atribuyen a la excesiva invasión

trofoblástica extravellosa o remodelado vascular
defectuoso materno en el área de una cicatriz de
histerotomía.
Jauniaux E, Jurkovic D. Placenta accreta: pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease. Placenta 2012; 33:244.
ACRETISMO PLACENTARIO:
CARACTERISTICAS CLINICAS
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE DE PLACENTA PREVIA EN CESAREADA ANTERIOR
En gestantes con placenta previa, la frecuencia de placenta acreta
aumenta con el número de cesáreas .
SIN CESAREA PREVIA 1-5%
1 CESAREA PREVIA 11-25%
2 CESAREAS PREVIAS 35-47%
3 CESAREAS PREVIAS 40%
4 CESAREAS PREVIAS 50-67%
Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89.
Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol
2006; 107:1226.
PLACENTA PREVIA EN PRESENCIA DE
CICATRIZ UTERINA
AREAS DE HISTEROTOMIA PREVIA

Clark SL; Koonings PP; Phelan JP.
Placenta previa/accreta and prior cesarean section.
Obstet Gynecol 1985; 66: 89-92. Cohort level II-2
Usta IM, Hobeika EM; Musa AA, Gabriel GE; Nassar AH.
Placenta previa-accreta: risk factors and complications.
Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1045 – 9. Cohort level II-2.
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE DE PLACENTA PREVIA EN CESAREADA ANTERIOR
En ausencia de placenta previa, la frecuencia de acretismo
aumenta con el creciente número de cesáreas.
1 CESAREA PREVIA 0,3%

2 CESAREAS PREVIAS 0,6%
3 CESAREAS PREVIAS 2,4%
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. NIH

Consensus Development Conference: Vaginal Birth After Cesarean: New Insights.
March 8–10, 2010.
Edad materna Multiparidad
Cirugía uterina previa Legrado uterino previo
Irradiación uterina Ablación endometrial
Sd Asherman Miomatosis
Antecedente de extracción manual de placenta.
Historia de retención placentaria.
Antecedente de infección intraamniótica.
T. H. E Fumar
Clark SL; Koonings PP; Phelan JP.
Placenta previa/accreta and prior cesarean section.
Obstet Gynecol 1985; 66: 89-92. Cohort level II-2
Usta IM, Hobeika EM; Musa AA, Gabriel GE; Nassar AH.
Placenta previa-accreta: risk factors and complications.
Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1045 – 9. Cohort level II-2.
Wu S,Kocherginsky M, Hibbard JU.

Abnormal placentation: twenty-years analysis.
Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1458 – 61.
PRESENTACION CLINICA
• Se sospecha por hallazgos ecográficos en gestante asintomática.

• Enfoque de riesgo.
• La primera manifestación clínica real es la hemorragia al tratar
de separar manualmente la placenta.
• Puede presentarse sangrado prenatal en el contexto de placenta
previa.
Nageotte MP. Always be vigilant for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:87.
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. NIH Consensus
Development Conference: Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. March 8–10, 2010.
SECUELAS MATERNAS SECUELAS NEONATALES
• Mal control de la hemorragia • Información limitada.
severa es una indicación • Un estudio de casos y controles
común para histerectomía
periparto. incluyendo 310 casos informó:
• Secuelas adicionales : -Aumento significativo de parto
• CID prematuro 11% contra 1% en
controles.
• SDRA
• Insuficiencia renal. -PEG 27% versus 14% en controles.
• Cirugía de emergencia . • Resultado neonatal no parece ser
• Fistulización. afectada significativamente por la
profundidad de invasión
• Politransfusión.
placentaria, todo se relación a EG.
• Muerte.
Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD Jr, et al. Emergency peripartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1443.
Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G, et al. Peripartum hysterectomy: 1999 to 2006. Obstet Gynecol 2008; 111:732.
IMAGENES ENFOQUE
DE RIESGO
Ultrasonido 2D
SIGNOS SUGESTIVOS DE ACRETISMO PLACENTARIO
• Pérdida del espacio retroplacentario.
• Lagunas placentarias (queso suizo). GRADO DE ADHERENCIA.
• Miometrio adelgazado sobre la placenta < 1 mm.
• Pérdida de la integridad de la pared de la vejiga (mucosa vesical).
• Masas exofíticas.
Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:89.
Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM, et al. Accuracy of ultrasound for the prediction of placenta accreta. Am J Obstet
Gynecol 2014; 211:177.e1.
Jauniaux E, Collins SL, Jurkovic D, Burton GJ. Accreta placentation: a systematic review of prenatal ultrasound imaging
and grading of villous invasiveness. Am J Obstet Gynecol 2016.
HALLAZGOS ECOGRAFICOS EN EL SEGUNDO /TERCER TRIMESTRE
Uso en embarazos más tempranos no es concluyente

Se ha descrito que el hallazgo de saco gestacional localizado muy cerca a
cicatriz uterina previa en segmento uterino es sospechoso PERO NO
DIAGNOSTICO de acretismo placentario.
Oyelese y, Smulian JC.

Placenta previa, placenta accreta and vassa previa.
Obstet gynecol 2006; 107:927 - 41
IMAGENES CONFIRMA
DX
Doppler color
• Patrón turbulento desde la placenta hasta tejido
circundante.
• Hipervascularidad de la interfase vesico-uterina.
• Vasos que cruzan la placenta.
• Flujo lacunar placentario.
Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:28.
Twickler DM, Lucas MJ, Balis AB, et al. Color flow mapping for myometrial invasion in women with a prior cesarean delivery. J Matern Fetal Med 2000; 9:330.
Shih JC, Palacios Jaraquemada JM, Su YN, et al. Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color
Doppler techniques. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:193.Jauniaux E, Collins SL, Jurkovic D, Burton GJ. Accreta placentation: a systematic review of prenatal ultrasound imaging
and grading of villous invasiveness. Am J Obstet Gynecol 2016.
Perdida del espacio retrplacentario
en placenta acreta
Perdida del espacio retrplacentario
en placenta increta
IMAGENES
Ultrasonido
DESCRIPCION PREDICCION
PERDIDA DEL ESPACIO RETROPLACENTARIO S: baja TFP: 50%
MULTIPLES LAGOS VENOSOS S:79% VPP: 92%
ADELGAZAMIENTO MIOMETRIAL COMBINADOS CON LAGOS VENOSOS
S:94% E:79% VPP:73%
MUCOSA VESICAL IRREGULAR S>90% VPP>73%
MASAS EXOFITICAS S>90% VPP>90%
COMBINACION 2D / DOPPLER S: 95% E: 93% VPP: 93%
Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM, et al. Accuracy of ultrasound for the prediction of placenta accreta. Am J
Obstet Gynecol 2014; 211:177.e1.
Jauniaux E, Collins SL, Jurkovic D, Burton GJ. Accreta placentation: a systematic review of prenatal ultrasound
imaging and grading of villous invasiveness. Am J Obstet Gynecol 2016.
IMAGENES
S 88%
RMN
E 99%
Mayor sensibilidad:
VPP 99%
- Para placenta posterior.
VPN 82%
- Para placentas heterogéneas o inciertas.
- Para medir profundidad de invasión placentaria.
Gadolinium:
• No se ha documentado riesgo fetal.
• Uso riesgo-beneficio.
• No requiere seguimiento neonatal.
Lax A, Prince MR, Mennitt KW, et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson
Imaging 2007; 25:87.
Derman AY, Nikac V, Haberman S, et al. MRI of placenta accreta: a new imaging perspective. AJR Am J Roentgenol 2011; 197:1514.
Millischer AE, Salomon LJ, Porcher R, et al. Magnetic resonance imaging for abnormally invasive placenta: the added value of
intravenous gadolinium injection. BJOG 2016.
IMAGENES
RMN
● Utero abultado en la vejiga
● Intensidad heterogenea dentro de la placenta
● Presencia de bandas intraplacental del T2W imaging
● Vascularidad placentaria anormal
● Interrupción focal del miometrio.
Lax A, Prince MR, Mennitt KW, et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson
Imaging 2007; 25:87.
Millischer AE, Salomon LJ, Porcher R, et al. Magnetic resonance imaging for abnormally invasive placenta: the added value of
intravenous gadolinium injection. BJOG 2016.
CISTOSCOPIA
SIGMOIDOSCOPIA
Cistoscopia en placenta percreta 22% hallazgos de invasión vesical.

No existe consenso sobre hallazgos patognomónicos de invasión
vesical.
Se aconseja realizar CATETERIZACION URETERAL al someter a
cistoscopia.
Washecka r, Behling A.
Urologyc complications of placenta percreta invading the urinary bladder: a case report and rewiev of the literature..
Hawaii Med J 2002; 61-66 -9
ALFA FETO PROTEINA FETAL SERICA MATERNA
- Existe anormalidad en la interfase utero-placenta, lo cual promueve la

fuga de alfafetoproteina fetal hacia la circulación materna.
- 45% de pacientes sometidas a cesárea-histerectomía presentaron
acretismo placentario y elevación de AFP.
Hung et al.
Risk factors for placenta accreta.
Obstet Gynecol 1999;93:545-50
Case control level II -2
Kupferminc MJ et al.
Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein.
Obstet Gynecol 1993; 53 (8): 509 -17.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
ALFA-FETOPROTEINA SERICA MATERNA
● Varias series han informado de una asociación entre placenta accreta y elevaciones en el II trimestre
de AFP en suero materno, es un hallazgo actualmente inconsistente y no excluyente.
The following examples illustrate these findings:

● In one report, 9 of 20 women (45 percent) with placenta accreta/percreta/increta had second trimester MSAFP values
≥2.5 multiples of the median [MOMS] [52].
● In another report, 5 of 11 women (45 percent) with placenta accreta/percreta/increta had second trimester MSAFP
values >2 MOMs [54].
● A third study of feasibility of Down syndrome serum screening in an Asian population noted that women with second-
trimester MSAFP ≥2.5 MOMs were at increased risk of having placenta accreta (odds ratio 8.3; 95% CI 1.8-39.3) [53].
HEMATURIA
Placenta percreta con invasión vesical puede causar hematuria durante el embarazo.
A literature review including 54 cases of placenta percreta invading the bladder reported that 17/54 were associated
with hematuria [55]. Cystoscopy was done in 12 patients, but was not useful for making a preoperative diagnosis
Nageotte MP. Always be vigilant for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:87.
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. NIH Consensus Development Conference: Vaginal Birth After
Cesarean: New Insights. March 8–10, 2010.
ACRETISMO PLACENTARIO :
DIAGNOSTICO
• Prenatal/ Postnatal.
• Antecedente de cesareada anterior + placenta previa o marginal
+ hallazgos sugerentes de implantación placentaria anormal.
• El diagnóstico puede ser razonablemente excluido cuando los
estudios por imágenes sugieren implantación placentaria
normal.
• Evaluación cuidadosa de la interfase placenta - miometrio a EG
18 a 24 semanas. A ésta EG, el diagnósticoPLAN
se sospecha o excluye
en la mayoría de los casos. ESTRATEGICO
• Doppler ayudar a confirmar dx.
• La RMN puede ser útil cuando los hallazgos ecográficos son
inciertos o en placentas posteriores.
Lax A, Prince MR, Mennitt KW, et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging 2007; 25:87.
Millischer AE, Salomon LJ, Porcher R, et al. Magnetic resonance imaging for abnormally invasive placenta: the added value of intravenous gadolinium injection.
BJOG 2016.
MANEJO DE LA PLACENTA MÓRBIDAMENTE
ADHERENTE (ACCRETA , INCRETA Y PERCRETA )
• CONTROL PRENATAL
• PREPARACION PARA EL PARTO
ENFOQUE GENERAL
CATETERIZACION
- PROCEDIMIENTO
• TERMINO DE LA GESTACION
EDAD GESTACIONAL
PROCEDIMIENTO
- CESAREA HISTERECTOMIA
- MANEJO DE LA PLACENTA PERCRETA CON INVASION VESICAL
• MANEJO CONSERVADOR DE LA PLACENTA ACRETA
CONSERVACION DE UTERO CON PLACENTA IN SITU
CONSERVACION DE UTERO CON RESECCION PLACENTARIA
• PLACENTA ACRETA INESPERADA AUTORES: AUTHORS:ROBERT RESNIK, MDROBERT M SILVER, MDSECTION
EDITORS:CHARLES J LOCKWOOD,MD,MHCMDEBORAH LEVINE,MDDEPUTY
• CUIDADO POSTOPERATORIO EDITOR:VANESSA A BARSS, MD, FACOG
ALL TOPICS ARE UPDATED AS NEW EVIDENCE BECOMES AVAILABLE AND OUR PEER
REVIEW PROCESS IS COMPLETE. LITERATURE REVIEW CURRENT THROUGH: SEP 2016.
THIS TOPIC LAST UPDATED: OCT 05, 2016.
RECORDAR
 FUNDAMENTAL DESARROLLAR UN PLAN DE MANEJO PREVIO A

LA CIRUGIA .
 EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y CESAREA PROGRAMADA EN
CENTRO COMPLEJO
 ENFOQUE MÁS RAZONABLE Y MÁS SEGURO CESAREA
HISTERECTOMIA
 PARA CESAREA HISTERECTOMIA DEJAR LA PLACENTA IN SITU
(GRADO 2C).
 CORTICOTERAPIA Y TERMINAR GESTACION ENTRE 34 Y 36
SEMANAS EN PACIENTES ESTABLES.
MANEJO: CONTROL PRENATAL
PAUTAS PARA EL MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA /ACRETA
• Corrección de anemia.
• Corticoterapia entre 23 y 34 semanas.
• Anti-D inmunoglobulina si se presenta sangrado vaginal en
gestante Rh negativa.
• Limitar el examen pélvico y evitar actividad física.
• Considerar el reposo en cama u hospitalización en el tercer
trimestre , especialmente mientras cede el sangrado vaginal.
• Pruebas de vigilancia fetal estandarizadas.
• Evaluaciones ecográficas seriadas no son necesarias. Sin
embargo, a finales de la gestación puede ayudar a evaluar la
probabilidad de la implicación de la vejiga.
MANEJO:PREPARACION PARA EL PARTO
ENFOQUE GENERAL
OBJETIVO : Proporcionar información (consentimiento informado) y
planificar intervenciones que reduzcan el riesgo de hemorragia
masiva y la morbi-mortalidad.
COMPONENTES ESPECÍFICOS SER DIRIGIDOS A LA PLANIFICACIÓN
Y CUIDADO PREOPERATORIO E INCLUYEN :
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion #529. Placenta accreta. Obstet Gynecol 2012; 120:207.
Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Belfort MA. Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:430.
• Discutir intervenciones y complicaciones intraoperatorias.

• Manejo por equipo multidisciplinario(*) en un centro de
complejidad resolutiva , a fin de optimizar resultados y tasas de
complicación. Se recomienda coordinar 2 semanas antes del
evento.
Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a
multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011; 117:331.
Shamshirsaz AA, Fox KA, Salmanian B, et al. Maternal morbidity in patients with morbidly adherent placenta
treated with and without a standardized multidisciplinary approach. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:218.e1.
ENFOQUE GENERAL
• Cirugía programada en Centro Especializado (Emergencias).

• Anestesia regional: epidurla continua. / General.
• Al menos dos catéteres intravenosos de gran diámetro deben asegurarse.
• Dispositivos neumáticos de compresión deben colocarse como parte de la
cirugía, pues hemorragia severa y politransfusión aumenta el riesgo de
trombosis venosa post-parto.
• La pérdida sanguínea reportada es 2,5 a 7,8 litros.
• Debe de manejarse protocolos de Hemorragia Obstétrica.
Grosvenor, A, Silver, R, Porter, TF, Zempolich, K. Optimal Management of Placenta Accreta. Am J Obste Gynecol 2007; 195. Abstr No. 238. p. S82.
Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM. Optimal management strategies for placenta accreta. BJOG 2009; 116:648.
Bowman ZS, Manuck TA, Eller AG, et al. Risk factors for unscheduled delivery in patients with placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2014; 210:241.e1.
Pri-Paz S, Fuchs KM, Gaddipati S, et al. Comparison between emergent and elective delivery in women with placenta accreta. J Matern Fetal Neonatal
Med 2013; 26:1007.
ENFOQUE GENERAL
• Ideal disponer dentro del quirófano fluoroscopia para procedimiento

por radiólogos intervencionistas
• Sonda de Foley de tres vías y stents ureterales disponibles en caso de
ser necesario evaluar la integridad de las vías urinarias (resección
vejiga).
• Cama en UCI disponible para el cuidado postoperatorio.
Dubois J, Garel L, Grignon A, et al. Placenta percreta: balloon occlusion and embolization of the internal iliac arteries to reduce intraoperative blood losses. Am J
Obstet Gynecol 1997; 176:723.
Sadashivaiah J, Wilson R, Thein A, et al. Role of prophylactic uterine artery balloon catheters in the management of women with suspected placenta accreta. Int
J Obstet Anesth 2011; 20:282.
Ballas J, Hull AD, Saenz C, et al. Preoperative intravascular balloon catheters and surgical outcomes in pregnancies complicated by placenta accreta: a
management paradox. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:216.e1.
Dilauro MD, Dason S, Athreya S. Prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries in women with placenta accreta: literature review and analysis. Clin
Radiol 2012; 67:515.
CONSIDERACIONES PREPARTO
(NIVEL DE ATENCION PENSANDO EN CESAREA HISTERECTOMIA)
o Suplemento oral de Hierro (reserva y oxigenación).

o Considerar administrar Eritropoyetina o Hierro parenteral preqx.
o Control hematocrito 2 semanas mínimo preqx.
o La programación del tiempo óptimo de cesárea será individualizado
según circunstancias clínicas y la extensión de la invasión placentaria.
o Se prefiere maduración pulmonar fetal.
o Se aconseja cesárea a 36 – 37 semnas, sin embargo , algunos autores
describen que es válido terminar antes para evitar una emergencia
(sangrado/inicio TdP).
CONSIDERACIONES PREQUIRURGICAS
Ingreso de 1 o más veces a UCI por más de 24
(NIVEL DE ATENCION PENSANDO horas.
EN CESAREA HISTERECTOMIA)
Transfusión de más de 4 paquetes globulares
o Considerar tiempo qx prolongado 2 - 3 horas.
Coagulopatía.
o Prequirúrgico actualizado y riesgo quirúrgico.
Injuria ureteral.
o Evaluación anestésica.
Reoperación en menos de 24 horas post
o Antibioticoprofilaxis: en la hora previa a qx y repetir de ser necesario(*)
cesárea-histerectomía
o Consentimiento informado.
o Barrido ecográfico previo.
o Explicar tipo de incisión.
o Se recomienda cateterismo ureteral . Reportan reduccion de morbilidad
temprana. Sin embargo no se reporta reducción del trauma ureteral.
Eller AG et al.
Optimal management strategies for placenta accreta.
BJOG 2009; 116: 648 – 54.
Case series level III
CATETERIZACION
Algunos grupos usan rutinariamente catéteres con balón y que son útiles
en el control de la hemorragia post-parto.
Series pequeñas y reportes de casos, reportan que uso de catéteres resultó
significativamente menor pérdida sanguínea, menor requerimientos de
transfusión de sangre y menor duración de la cirugía.
Dubois J, Garel L, Grignon A, et al. Placenta percreta: balloon occlusion and embolization of the internal iliac arteries to reduce intraoperative blood losses. Am J Obstet Gynecol 1997;
176:723.
Paull JD, Smith J, Williams L, et al. Balloon occlusion of the abdominal aorta during caesarean hysterectomy for placenta percreta. Anaesth Intensive Care 1995; 23:731.
Kidney DD, Nguyen AM, Ahdoot D, et al. Prophylactic perioperative hypogastric artery balloon occlusion in abnormal placentation. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1521.
Ojala K, Perälä J, Kariniemi J, et al. Arterial embolization and prophylactic catheterization for the treatment for severe obstetric hemorrhage*. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;
84:1075.
Chou MM, Hwang JI, Tseng JJ, Ho ES. Internal iliac artery embolization before hysterectomy for placenta accreta. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:1195.
Angstmann T, Gard G, Harrington T, et al. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:38.e1.
Ballas J, Hull AD, Saenz C, et al. Preoperative intravascular balloon catheters and surgical outcomes in pregnancies complicated by placenta accreta: a management paradox. Am J
Obstet Gynecol 2012; 207:216.e1.
Otras pequeñas series, informes del caso, y un ensayo aleatorio pequeño

no documentado beneficios significativos .
Dilauro MD, Dason S, Athreya S. Prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries in women with placenta accreta: literature review and analysis. Clin Radiol
2012; 67:515.
Salim R, Chulski A, Romano S, et al. Precesarean Prophylactic Balloon Catheters for Suspected Placenta Accreta: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2015;
126:1022.
Omar HR, Sprenker C, Alvey E, et al. The value of occlusive balloons in the management of abnormal placentation: A retrospective study. J Obstet Gynaecol 2016;
36:333.
CATETERIZACION
- Complicaciones relacionadas al procedimiento de cateterización.
Shamshirsaz AA, Fox KA, Salmanian B, et al. Maternal morbidity in patients with morbidly adherent placenta treated with and without a
standardized multidisciplinary approach. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:218.e1.
Guy GP, Peisner DB, Timor-Tritsch IE. Ultrasonographic evaluation of uteroplacental blood flow patterns of abnormally located and adherent
placentas. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:723.
Comstock CH, Lee W, Vettraino IM, Bronsteen RA. The early sonographic appearance of placenta accreta. J Ultrasound Med 2003; 22:19.
- Complicaciones trombóticas y embólicas y necesidad de colocación de un

stent o bypass arterial.
Stirnemann JJ, Mousty E, Chalouhi G, et al. Screening for placenta accreta at 11-14 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:547.e1.
El uso de catéteres con balón es controversial y no es posible predecir que pacientes

tienen mayor probabilidades de beneficiarse de este procedimiento. Se necesitan más y
mejores datos para determinar los riesgos y beneficios de este procedimiento
MANEJO: TERMINO DE LA GESTACION
EDAD GESTACIONAL:
 EG óptima es polémica, y se carecen de datos de alta calidad.
 Se recomienda cesárea electiva entre 34 y 36 semanas, después de la
administración de un curso de betametasona para reducir el riesgo de
necesitar una cirugía de emergencia.
 Mayoría de las mujeres con ninguna hemorragia, contracciones o
ruptura de membranas permanecen estables a través de 36 semanas
de gestación . Resultados más favorables si son referidas a centros de
alta complejidad. Se individualizará cada caso.
 Los expertos recomiendan entre 34 0/7 35 6/7 semanas de gestación .
TRATAMIENTO UNIVERSALMENTE ACEPTADO ES LA HISTERECTOMIA
TOTAL ABDOMINAL
INCISION DE ACUERDO A HALLAZGOS ECOGRAFICOS (ANTERIOR)
PROCEDIMIENTO . CESAREA HISTERECTOMIA
 Pueden colocarse stents ureterales preoperatorios (eficacia no
probada).
 Incisión vertical en piel.
 Histerotomía vertical por lo menos 2 dedos por encima del borde
placentario; dejando un margen de miometrial entre la placenta y la
incisión, lo cual ayuda a prevenir laceración de la placenta durante la
apertura o cierre del útero.
 Después del nacimiento, se corta el cordón, la incisión uterina se cierra
rápidamente para reducir la pérdida sanguínea y se realiza
histerectomía.
PROCEDIMIENTO .
MANEJO DE LA PLACENTA PERCRETA CON INVASION VESICAL
 Placenta percreta con invasión vesical puede requerir cistectomía
parcial.
 Idealmente uro-ginecologo, urólogo u onco- ginecologo debe
programarse cuando la vejiga está implicada.
 Cistoscopia o cistotomía intencional durante la cirugía puede ser
útil para evaluar el grado de implicación de la vejiga y posible
compromiso ureteral.
44% CISTECTOMÍA
26% LESIÓN VESICAL
13% FÍSTULA URINARIA
9% HEMATURIA MACROSCÓPICA
6% LESIÓN URETERAL
4% DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD VESICAL
Washecka r, Behling A.
Urologyc complications of placenta percreta invading the urinary
bladder: a case report and rewiev of the literature..
Hawaii Med J 2002; 61-66.9
MANEJO CONSERVADOR
- Dejar placenta en su lugar (total o fragmentos).
- Resección del lecho placentario y su reparación.
- Extracción y legrado obstétrico
- Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los anteriores.
- Empleo de algún medio que cause isquemia del lecho placentario
(embolización, ligadura de vasos, etc)
MANEJO CONSERVADOR DE LA PLACENTA ACRETA
 Deseo de preservar fertilidad. .

 Informar ampliamente sobre los riesgos y resultados subóptimos
en futuro embarazo.
 También se considera cuando hay riesgo inaceptablemente de
hemorragia o lesión de otros órganos, que pueden ser evitados
al dejar la placenta in situ .
MANEJO CONSERVADOR
Manejo expectante sin medicamentos
Dejar placenta in situ con ligadura del cordón y vigilancia periódica con
US , esperando que alumbre por su cuenta o extraerla por histerectomía
si ocurre hemorragia o infección.
Oyelese y, Smulian JC.
Placenta previa, placenta accreta and vassa previa.
Obstet gynecol 2006; 107:927 - 41
Kayem G et al.
Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta
Obstet gynecol 2004; 104: 531 -6.
MANEJO CONSERVADOR
Manejo expectante sin medicamentos
Extracción manual de placenta y sutura de lecho placentario.

Masaje uterino, uterotónicos e inclusive legrado para evitar hemorragia
profusa.
Kayem G et al.
Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta
Obstet gynecol 2004; 104: 531 -6.
MANEJO CONSERVADOR
Manejo expectante con medicamentos
Oxitocina inyectada directamente al cordón y esperar alumbramiento.

La morbilidad no disminuye en relación a la extracción manual de
placenta.
Golan A et al.
A new method for the management of the retained placenta.
Obstet gynecol 1983; 146: 708 -9
MANEJO CONSERVADOR
Resección de lecho placentario.

Poliglactina 910 nº1 y pegamento de fibrina.
Riesgo a futuro de ruptura uterina y dehiscencia de histerorrafia.
Palacios A et al.
Anterior placenta percreta: surgical approach haemostasis and uterine repair.
Acta Obstet Gynecol Scand 2004: 83: 738 – 44.
MANEJO CONSERVADOR
Metotrexate: fundamento efectividad en contra del trofoblasto

proliferativo.
Sin embargo después del nacimiento del bebe, la placenta detiene su
división por lo tanto pierde su utilidad.
Butt K et al.
Failure of methotrexate and internal illiac ballon catheterization to manage placenta percreta.
Obstet Gynecol 2002: 99: 981 -2.
 La placenta se deja in situ después del nacimiento y la ligadura del
cordón en su sitio de inserción placentaria.
 La histerotomía se cierra en la forma estándar.
 Se utilizan fármacos uterotónicos, suturas de compresión, balón
neumático, embolización de la arteria uterina o ligadura de la arteria
uterina, según sea necesario, para controlar la hemorragia postparto .
 Tratamiento adyuvante con terapia del methotrexate : No hay evidencia
convincente que mejora los resultados en estos casos y si la evidencia
clara de los daños relacionados a la droga (por ejemplo, pancitopenia,
nefrotoxicidad).se desaconseja uso.
 Resección histeroscópica de restos placentarios en un segundo
momento de restos placentarios se ha utilizado con éxito para acelerar
la resolución de la placenta o tratar el dolor o sangrado, pero la
experiencia es aún limitada.
Shamshirsaz AA, Fox KA, Salmanian B, et al. Maternal morbidity in patients with morbidly adherent placenta treated with and without a standardized multidisciplinary approach. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:218.e1.
Guy GP, Peisner DB, Timor-Tritsch IE. Ultrasonographic evaluation of uteroplacental blood flow patterns of abnormally located and adherent placentas. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:723.
 Debe intentarse muy raramente y en pacientes plenamente informadas.
(Comité del Colegio Americano de Gineco-Obstetras).
 En una revisión sistemática de 10 estudios de cohorte y 50 series de
casos o informes del caso que describe 434 pacientes con placenta
accreta, increta o percreta, con manejo conservador (expectante,
embolización de la arteria uterina, tratamiento con metotrexato,
suturas hemostáticas, ligadura arterial, taponamiento del balón) ,se
informaron los siguientes resultados a corto plazo:
 Hemorragia vaginal 53% 25 % experimentaron la necesidad de
 Sepsis 6% histeroscopia, legrado, o ambos para
quitar retenido tejido placentario en
 Histerectomía secundaria: 19 % un promedio de 20 semanas
 Muerte materna: 0.3% posparto (rango 2 - 45 semanas).
CONSERVACION DE UTERO CON REMOCION PLACENTARIA
Contexto 1: ACRETISMO FOCAL
 Posibles candidatas para este enfoque son las mujeres con un
área claramente delineada, focal de la placenta adherente y un
borde accesible de miometrio sano.
 Implica resecar sitio de sangrado o retirar una pequeña cuña de
tejido uterino que contiene la placenta focal adherente (excisión y
reparo en bloque).
 Otro método Procedimiento triple P, implica devascularización
pélvica y retiro de parte del útero . Sólo se ha divulgado en un
número pequeño de casos.
CONSERVACION DE UTERO CON REMOCION PLACENTARIA
Contexto 2: PLACENTA ACRETA FUNDICA O POSTERIOR
 Una vez removida la placenta acreta fúndica o posterior, se
describe que estos lugares son más facil de controlar
medicamente, con radiología intervencionista y con cirugía
conservadora.
 Además describe que la opción para una histerectomía en caso
de no controlar sangrado, es relativamente menos dificultosa.
MANEJO : PLACENTA ACRETA INESPERADA
 Es importante evitar o minimizar la manipulación del útero o los
sitios de posible extensión placenta extrauterina como esto puede
precipitar hemorragia peligrosa para la vida.
 Informe de expertos sugiere que si la paciente no está sangrando
mucho, la madre y del feto son estables y recursos para el manejo
de estos casos complicados no están disponibles de inmediato, el
útero puede ser cubierto con packs calientes y retrasar la cirugía
hasta disponer personal y recursos necesarios.
 Si éstos no se disponen localmente, cerrar y rápidamente
trasferir a una instalación más compleja.
 Debe considerarse el riesgo de hemorragia masiva durante el
traslado.
MANEJO : PLACENTA ACRETA INESPERADA
 Si feto está comprometido extraerlo a través de una histerotomía
lejos de la placenta.
 Puede cerrarse la histerotomía con la placenta adentro, hasta
disponer del personal y recursos adecuados.
 Ecografía intraoperatoria mediante una sonda con una cubierta
estéril puede indicar la ubicación placentaria.
 Si no hay tiempo para la ecografía, optar por histerotomía en el
cara posterior o fondo uterino a fin de evitar la placenta.
 Reponer pérdida sanguínea, con lo disponible.
MANEJO : MANEJO POST QUIRURGICO
 Una cama de cuidados intensivos debe estar SIEMPRE disponible
para el cuidado postoperatorio.
 Pueden requerir soporte de ventilador debido a edema pulmonar
de la reanimación masiva con líquidos o cambios de fluido, o de
edema agudo de pulmón.
 Algunos pacientes necesitan apoyo vasopresor y monitorización
hemodinámica invasiva.
 Recurrencia de sangrado postoperatorio no es infrecuente, y la
disponibilidad de radiología intervencionista para proporcionar
embolización angiográfica de vasos pélvicos profundos, permitirá
evitar reintervenciones.
• Nada en la vida debe ser temido, solamente
comprendido. Ahora es tiempo de comprender más
Marie Curie.
• Cuando nada es cierto, todo es posible.
Margeret Drabble.
• Cuando se nos otorga la enseñanza se debe percibir

como un valioso regalo y no como una dura
tarea….Aqui está la diferencia de lo trascendente.
Albert Einstein.

Placenta Acreta 2016

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ACRETISMO PLACENTARIO

• SERVICIO DE EMERGENCIA HNERM

●Placenta increta: 14 % previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210.

Otras teorías, atribuyen a la excesiva invasión

AREAS DE HISTEROTOMIA PREVIA

1 CESAREA PREVIA 0,3%

National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. NIH

Wu S,Kocherginsky M, Hibbard JU.

• Se sospecha por hallazgos ecográficos en gestante asintomática.

Uso en embarazos más tempranos no es concluyente

Oyelese y, Smulian JC.

Cistoscopia en placenta percreta 22% hallazgos de invasión vesical.

- Existe anormalidad en la interfase utero-placenta, lo cual promueve la

The following examples illustrate these findings:

 FUNDAMENTAL DESARROLLAR UN PLAN DE MANEJO PREVIO A

• Discutir intervenciones y complicaciones intraoperatorias.

• Cirugía programada en Centro Especializado (Emergencias).

• Ideal disponer dentro del quirófano fluoroscopia para procedimiento

o Suplemento oral de Hierro (reserva y oxigenación).

Otras pequeñas series, informes del caso, y un ensayo aleatorio pequeño

- Complicaciones trombóticas y embólicas y necesidad de colocación de un

El uso de catéteres con balón es controversial y no es posible predecir que pacientes

 Deseo de preservar fertilidad. .

Extracción manual de placenta y sutura de lecho placentario.

Oxitocina inyectada directamente al cordón y esperar alumbramiento.

Resección de lecho placentario.

Metotrexate: fundamento efectividad en contra del trofoblasto

• Cuando se nos otorga la enseñanza se debe percibir

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