TDAH Y ADICCIONES

Jornada Científica Humberto Rotondo Grimaldi

5 y 6 de Marzo 2009

Dr. CARLOS ORDOÑEZ H.

Médico Psiquiatra
Presidente de la Asociación Peruana de Adiccionologìa
Jefe del Departamento de Adicciones del HHV
Profesor del UNMSM y UPCH
Contenido

1. Introducción
2. La neurobiología del TDAH
3. TDAH: Prevalencia
4. TDAH en la Adolescencia
5. TDAH en el adulto
6. TDAH y adicciones
7. Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia
8. Tratamiento
Introducción
 Déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un síndrome
caracterizado por la persistencia de patrones de inatención y/o
impulsividad e hiperactividad y que es inapropiado para su
edad o etapa de desarrollo
Patología Dual

 La Patología Dual, que señala la presencia de un síndrome en

el que coexisten conductas adictivas y otros trastornos
mentales, o la intersección de ambas disfunciones.
 Es una realidad clínica que, aunque en ocasiones
controvertida, ningún clínico puede ignorar por su enorme
trascendencia desde el punto de vista neurobiológico,
diagnóstico y terapéutico.
 El reconocimiento de la persistencia del TDAH en edad adulta
nos permite redescubrir a esos pacientes “difíciles” que
tenemos desde hace tiempo, y que no hemos sabido valorar ni
por tanto abordar en toda su complejidad.
 Trastornos comórbidos pueden enmascarar los síntomas del
propio TDAH o complicar posteriormente la respuesta al
tratamiento.
 La comorbilidad puede ser la punta del iceberg del TDAH, que
permanece oculto, muchas veces detrás de una variedad de
diagnósticos a los que se suma el abuso y la dependencia a
una variedad de SPAs.
 La gente con TDAH tiene dificultad para organizar las cosas,
atender instrucciones, recordar detalles y controlar su
comportamiento.
 Los sujetos con TDAH con frecuencia tiene problemas para
llevarse bien con los demás en casa, en el colegio o en el
trabajo.
 Los adultos con TDAH se diagnostican cuando se dan cuenta
de que sus niños tienen TDAH.
 La neurobiología del TDAH
Factores de Modelos
riesgo perinatal neuropsicológicos

THDA
Genes Hallazgos
candidatos neurológicos

Heredabilidad:
estudios de gemelos en un 75%

Adaptado de Spencer TJ, Biederman J, Wilens TE, et al. Overview and Neurobiology of Attention-deficit/hyperactivity
Disorder. J Clin Psychiatry 2002;63(suppl 12):3–9
 La neurobiología del TDAH

 Genes posibles:
Regula NE, serotonina, ácido amino butírico, andrógeno y DA especialmente el
DRD4*7

 Herencia:
Estudios de gemelos en un 75%

 Diferencias neurológicas:
Estudios muestras dif. Entre individ con y sin TDHA; MRI funcional y
estructural

 Modelo de disfunción ejecutiva.

Funciones que son para reconocer y controlar sus acciones para lograr
objetivos

 Factores de riesgo: Pre peri natal

Tabaco, alcohol; daño cerebral en útero; nacidos de bajo peso.

Spencer TJ, blemderman J, wilens TE,et al. Overview and neurobiology of attention – deficit/ hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry
2002;63 (suppl 12) 3-9
 TDAH: Prevalencia
• Prevalencia en niños en edad escolar: 5-10% (Faraone et al. 2003)
• Prevalencia en adultos: 4% (Faraone et al. 2003)
• Clase socioeconómica baja Factores predictores de
persistencia:
• Historia familiar de TDAH
• Comorbilidad psiquiátrica y
• Adversidad psicosocial: discordia marital severa, clase SE
baja, familias muy numerosas, criminalidad paterna,
enfermedad mental materna, orfandad.
• Alta comorbilidad con otros Trastornos psiquiátricos y
abuso de SPA.
Bierderman et al. 1995b
 Conocimientos emergentes

 TDHA en el adulto compromete la socialización, la cognición y

psicológicamente.
 El TDHA del adulto esta frecuentemente enmascarado por
condiciones mórbidas como depresión o ansiedad.
 Los costos médicos de los adultos con TDHA son mas del
doble de aquellos que no tienen este trastorno.(1)

(1) Mental Health Weekly, Jan 29, 2001

TDAH: Prevalencia

Predominantemente
Inatento

20 -30 %
Tipo Combinado

50 - 75 %
Predominantemente
Hiperactivo-Impulsivo

< 15 %
 TDAH en la Adolescencia
 Sensación interna de intranquilidad.
 Dificultad para organizar el trabajo
escolar y pobres resultados.
 Fallas en el trabajo independiente.
 Pobre autoestima
 Pobres relaciones sociales.
 Dificultad para retrasar
satisfacciones.
 Problemas de aprendizaje
específicos.
 Conductas no modificables con
recompensas ni castigo.
 Se involucran en actividades de
riesgo (sexuales, abuso de
sustancias, etc)
 Desatento o negligencia con su
propia seguridad (accidentes).
 Dificultades o enfrentamiento con las
figuras de autoridad.
TDAH en el adulto
 Inatención
– Dificultad para atención sostenida en trabajos.
– Se olvida fácilmente de situaciones, concentración pobre.
– Mala organización de su tiempo.
– Dificultad en terminar sus tareas.
– Pierde, extravía las cosas.
 Hiperactividad
– Habla en forma excesiva.
– Inquietud interior.
– Abrumado.
– Elige trabajos activos.
 Impulsividad
– Irritabilidad.
– Cambios impulsivos de trabajo.
– Accidentes por conducir muy rápido.
– Consumo de cigarro y café.
 TDAH como alteración de la Función
Ejecutiva
FUNCION EJECUTIVA
Flexibilidad cognitiva
Iniciación
Control de interferencias
Planificación y organización
Inhibición de la respuesta
Auto monitoreo
Memoria de trabajo
DESCRÍPCION
Piensa flexiblemente frente a cambios
ambientales
Habilidad de iniciar tareas sin presión
de otros, independiente de
motivación
Filtró de estímulos internos o
externos irrelevantes
Define orden de las acciones para el
logro de objetivos. Ordena la
información de modo que facilite su
uso y búsqueda
Capacidad de eximirse en situaciones
irrelevantes y de postergar acciones a
momento adecuado
Capacidad de modificar pensamientos
o conductas según requerimientos de
us objetivos
Retiene y maneja información en
línea
EJEMPLO
Dificultad en considerar estrategias
alternativas a pesar del fracaso
Postergación en hacer tareas en
trabajo o escuela
Distracción fácil
No estima bien el tiempo para sus
tareas. Azaroso de información.
Dificultad en el control de impulsos.
Interrumpe a otros durante una
conversación.
Falta en la percepción de errores e
identificar conductas disruptivas
Olvida el numero de teléfono de
alguien a los 5 minutos.
 Dx. Diferencial a considerar con el TDAH

Rasgos compartidos Rasgos Diferentes

Depresión mayor Queja de concentración Disforia permanente

Dificultad en completar
tareas
Dificultad de atención e
irritabilidad
Trastorno bipolar Inquietud, impaciencia. Disforia
depresiva episódica.
Dificultad de concentración Animo eufórico

Trastorno de ansiedad Inquietud Aprehensión

generalizada impaciencia Síntomas somáticos

Síntomas ansiosos
 TDAH: Comorbilidad y subtipos
• Los estudios de familia muestran de 2 a 8 veces mayor
prevalencia de TDAH en padres y hermanos de niños con TDAH
• Alta comorbilidad en familiares de TDAH ¿vulnerabilidad
genética?

1. TDAH y TDM comparten la misma vulnerabilidad genética

(Bierderman et al. 1995b)

2. TDAH + TOD, TC y TB podrían ser un subtipo de TDAH (Faraone et

al. 1991, 1997, 2001a)
3. TDAH es familiarmente independiente de los trastornos de
ansiedad (Bierderman et al. 1991a) y de los trastornos de aprendizaje
(Faraone et al. 1993)
 Comorbilidad Psiquiatrica en adultos
con TDAH
Trastorno por consumo de alcohol 32.53%
Trastorno por otras drogodependencias 8.32%
Trastorno por ansiedad generalizada 24.93%
Trastorno distímico 19.37%
Trastorno depresivo mayor 16.31%
Trastorno de la personalidad antisocial 7.18%
Trastorno obsesivo compulsivo 2.17%

(Barkley, 2002)
 Prevalencia del consumo de SPA

• En población adulta con TDAH se han encontrado procentajes de

abuso y dependencia de sustancias más elevados que en la
población general.
• Biederman et al (1995), el 52 % de los pacientes con TDAH en la
infancia presentaron un trastorno por consumo de sustancias a lo
largo de la vida, mientras que en la población sin TDAH este
porcentaje fue del 27%.
Prevalencia del consumo de SPA
• La persistencia del diagnóstico más allá de la
adolescencia también parece jugar un papel
destacado , ya que el riesgo de desarrollar una
drogodependencia parece ser mayor en aquellos
pacientes con TDAH en los cuales se mantiene el
trastorno en la vida adulta.
• En adultos que consultan por un TDAH se ha hallado
que entre el 17%-45% muestra un abuso o
dependencia de alcohol y un abuso o dependencia
de otras drogas entre el 9% - 30%.
Prevalencia del consumo de SPA
• Estudios realizados con pacientes que consultan por problemas
derivados del alcohol, cocaína o heroína, hay una mayor
prevalencia del TDAH respecto a la población general.
• Entre el 31% y el 75% de pacientes con dependencia al
alcohol presentan criterios de TDAH en la infancia
• Un 35% de pacientes cocainómanos presentan un TDAH.
• En el estudio de Schubiner et al. (2000), sobre 201 pacientes
ingresados, el 24% (n=48) presentaban un TDAH y el 39%
(n=79) tenían antecedentes de un trastorno de conducta. De los
48 pacientes con TDAH, 34 presentaban de forma comórbida un
trastorno de conducta.
• Este resultado pone de manifiesto que la presencia de un
trastorno de conducta incrementa el riesgo de
drogodependencia en los pacientes con TDAH.
 TDAH en el adulto y comorbilidad

• El diagnóstico del TDAH requiere una minuciosa historia clínica

tanto en la infancia como en la adultez. Entre otros motivos, por la
frecuencia de trastornos comórbidos que puedieran enmascarar los
síntomas del propio TDAH o complicar la respuesta al tratamiento.
• En los adultos con TDAH, este fenómeno no es diferente, el 75% de
los adultos con TDAH presentan trastornos comórbidos. Biederman
et al. (1993)
• La comorbilidad, suele ser la norma en el TDAH tanto en los niños
y los adultos.
• Esta similitud de fenotipo a lo largo de las diferentes etapas de la
vida, es otros dato clínico que sustenta la validez del diagnóstico de
TDAH en adultos.
• Los trastornos de la personalidad o las drogodependencias están
típicamente asociadas a la edad adulta.
TDAH en la adultez, T. Psiquiátricos
comórbidos y consumo de SPA
 Existen diferencias respecto a la comorbilidad
psiquiátrica entre los subtipos TDAH combinado y
TDAH inatento.
 El combinado mostró mayor probabilidad de presentar un T.
desafiante oposicionista, de realizar tentativas de suicidio y de
experimentar en el cuestionario SCL-90-R mayor hostilidad
interpersonal y paranoia.
 La presencia de un TDAH repercute de forma negativa sobre
la evolución de la drogodependencia, pues existe mayor riesgo
de recaídas en el consumo de SPA.
Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia
 El diagnóstico de TDAH en niños y adultos sigue siendo
un diagnóstico clínico.
 En adultos, la clínica de TDAH sigue siendo un reto,
especialmente en los pacientes con comorbilidad de
drogodependencia, ya que hay una falta de consenso sobre
los criterios de diagnóstico, los síntomas se superponen con
otros trastornos psiquiátricos, y existe una necesidad de un
diagnóstico retrospectivo de TDAH de la infancia.
 Los criterios para el TDAH en el Manual diagnóstico y
estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) se han
desarrollado para el diagnóstico de TDAH en niños y se
utilizan actualmente para los adultos, aunque la validez de los
criterios establecidos se debate.
Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia
 Abuso de sustancias tienen muchos síntomas agudos y
crónicos, efectos que imitan los síntomas de trastornos
psiquiátricos, incluyendo el TDAH.
 Por ejemplo, el uso de estimulantes puede conducir a cambios
en la capacidad de atención y nivel de actividad tanto durante la
intoxicación y la recuperación, y el consumo crónico de THC
puede dar lugar a déficits en la atención.
 Muchos pacientes no son capaces de describir los períodos de
abstinencia, haciendo la distinción entre primaria inducida por
una sustancia y los síntomas.
 Expertos recomiendan la evaluación después de un prolongado
período de abstinencia, esto no es posible en muchos casos.
Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia
 Una cuidadosa historia clínica de los síntomas
durante los últimos períodos de abstinencia o previas a la
aparición de problemas por uso de sustancias es el mejor
método para evaluar si la falta de atención e hiperactividad
síntomas de un trastorno primario o abuso de sustancia -
inducida.
 Los síntomas que ocurren durante los períodos de activo uso
de sustancias son difíciles de interpretar, porque si que se
produzcan exclusivamente en el contexto del uso activo, un
diagnóstico de TDAH es inapropiado.
 En adultos, el diagnóstico clínico del TDAH sigue siendo un
reto, porque hay una falta de consenso sobre criterios
diagnósticos, en particular en relación con el requisito de que
los síntomas estar presentes antes de la edad de 7.
Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia
 Garantía de información de la familia o la revisión de la datos
objetivos (por ejemplo, informes de rendimiento escolar)
pueden ser muy útil para determinar si los síntomas se
presentan durante la infancia.
 Si bien el diagnóstico de TDAH es, en última instancia clínica,
hay instrumentos estructurados y entrevistas que pueden
ayudar en la evaluación de un paciente para el TDAH.
Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia

 Una batería de diagnóstico, puede ser usado en investigación,

que incluyen, a una entrevista psiquiátrica, la Entrevista clínica
para el DSM-IV (SCID) y la Conners adultos TDAH
Diagnostic Interview para DSMIV (CAADID), que evalúa
sistemáticamente los adultos y niños.
 Sin embargo, la realización de una SCID y CAADID no es
factible.
 Un enfoque más práctico es utilizar un semientrevista clínica
mediante el DSM-IV TR criterios para el TDAH como una guía
Evolución del TDAH en el adulto
Rendimiento académico
 Los estudios de seguimiento hasta la adultez, TDAH
diagnosticado en la infancia muestran diferencias significativas
en el rendimiento académico respecto a los sujetos sin el
trastorno.
 Tienden a una menor formación académica en comparación
con los grupos control, aun con niveles de inteligencia
similares.
 Los adultos con TDAH presentan más problemas de
adaptación y disciplina en el ámbito escolar.
Evolución del TDAH en el adulto

Adaptación al medio laboral y conducción de vehículos

 Los adultos con TDAH tienen una peor adaptación laboral que
los individuos sin el trastorno.
 Los problemas laborales pueden derivarse de las dificultades
en el control de los impulsos y la inatención.
 La habilidad en la conducción de vehículos se altera con el
TDAH, lo que ocasiona graves consecuencias desde un punto
de vista social y personal. Sufren más accidentes de tráfico y
éstos son más graves.
Evolución del TDAH en el adulto
Relaciones interpersonales y de pareja
 Peor ajuste social de los niños y adolescentes con TDAH en
comparación con los grupos de control.
 Pueden persistir en los adultos con TDAH, incluso agravarse,
si se tienen en cuenta las crecientes demandas sociales que
han de afrontar.
 Mayores dificultades en las relaciones interpersonales y, de
forma más específica, en las relaciones de pareja.
 Repercusiones del TDAH sobre el
consumo de SPA

• El TDAH es en sí mismo un Factor de Riesgo para el desarrollo de

una drogodependencia.
• Los pacientes adultos con TDAH tienen un riesgo dos veces superior
de presentar una drogodependencia, respecto a la población en
general, independientemente de los trastornos psiquiátricos
comórbidos que presenten.
Repercusiones del TDAH sobre el
consumo de SPA
• La presencia en la infancia de un trastorno de conducta o en
la edad adulta de un trastorno antisocial de la personalidad
incrementa aún más este riesgo.
• Un TDAH durante la infancia inician el consumo de SPAs a
una menor edad y la evolución hacia un abuso o dependencia
es más rápida que en las personas que no padecen un TDAH.
• El diagnóstico y tratamiento del TDAH durante la infancia,
retrasa el inicio del consumo hasta la edad adulta, para poder
realizar una correcta prevención del abuso y dependencia de
SPAs.
• Los resultados del estudio de Biederman et al. (1998) parecen
indicar que el TDAH empeora el curso de drogodependencias
 Posibles etiologías de la Comorbilidad
TDAH y drogodependencias
• El elevado porcentaje de pacientes de TDAH en pacientes con
trastornos por consumo de sustancias y a la inversa, han
generado diversas hipótesis explicativas sobre el origen de esta
relación.
• Desde perspectivas genéticas, hasta los aspectos psico-sociales.
La hipótesis de la automedicación, referida también en otros
trastornos psiquiátricos, ha tenido una amplia aceptación en el
TDAH.
• Se ha indentificado alelos de genes que se asocian a la
presencia de TDAH y a una mayor riesgo para desarrollar una
drogodependencia, como los implicados en la codificación del
receptor D2 y D4 de la dopamina o el propio trasportador
presináptico de dopamina.
• Los estudios familiares se ha referido que los hijos de pacientes
drogodependientes presentan un mayor riesgo de TDAH y también
a la inversa, sugiriendo algún tipo de predisposición genética común
entre ambos trastornos.
• Las propias características del TDAH, como la impulsividad o la
problemática social, podrían predisponer al consumo de sustancias.
• La implicación de factores externos en el desarrollo del TDAH se ha
puesto de manifiesto en estudios que muestran como los hijos de
mujeres que consumen sustancias durante el embarazo (alcohol,
tabaco o drogas ilegales) presentan un mayor riesgo de TDAH.
• La hipótesis de la automedicación es una de las explicaciones más
referenciadas sobe la asociación entre TDAH y consumo de
sustancias.
• En definitiva, esta hipótesis permite entender los trastornos por
dependencia de sustancias como el resultado de la existencia de
una alteración biológica de origen genético o adquirido, que
favorecería el consumo de sustancias psicotropas en un proceso de
autotratamiento de la patología de base.
• En TDAH, se ha observado que sustancias como la nicotina o la
cocaína pueden disminuir, al menos, durante los primeros
consumos, algunos de los síntomas del TDAH.
• La cocaína muestra un mecanismo de acción similar a l de los
fármacos estimulantes empleados en el tratamiento del TDAH,
favoreciendo la neurotransmisión dopaminérgica.
• El cannabis es la sustancia ilegal más consumida por los pacientes
con TDAH. Su consumo parecería contradecir la hipótesis de la
automedicación ya que no muestra efectos estimulantes como la
cocaína o la nicotina, pero en la práctica clínica los pacientes suelen
referir su consumo en un intento de amortiguar la inquietud, la
ansiedad o los frecuentes problemas de insomnio.
• En diferentes trabajos se observa que una parte importante de
sujetos con TDAH que abusan de sustancias, refieren continuar su
consumo al encontrar una mejoría de los síntomas del trastorno con
la sustancia de abuso. .
• La persistencia del consumo de la sustancia se relaciona con la
mejoría que éstos describen de los síntomas del TDAH, apoyando
la hipótesis del automedicación. Posteriormente, una ves instaurado
el proceso de dependencia, su consumo ejercerá unos efectos
negativos sobre la evolución del trastorno.
Evaluación de los trastornos por uso de
SPA en adultos con TDAH
• Evaluación del TDAH en el adulto, que conjuntamente con la
historia clínica y la entrevista con algún familiar cercano del
paciente, permiten realizar un correcto diagnóstico.

• Durante la evaluación del TDAH será imprescindible realizar

una detallada historia del consumo de sustancias, haciendo
un repaso de todas las sustancias con posibilidad de generar
adicciones.
 Evaluación Neuropsicológica

 En el metaanálisis de Hervey et al. se analizaron los

resultados de 33 estudios sobre rendimiento neuropsicológico
en adultos diagnosticados de TDAH.
 Los datos presentados por los autores sugieren que existe una
gran variedad de diferencias generales y específicas que
indican déficit neuropsicológicos asociados con TDAH en el
adulto.
 En todas las áreas cognitivas estudiadas existen datos que
indican deterioro en mayor o menor medida, aunque los
resultados no indican un área especifica para el trastorno.
 Por otro lado, existen ciertas áreas (p. ej., atención) en las que
los adultos con TDAH muestran mayores diferencias respecto
a los controles sanos.
Tabla I. Instrumentos de evaluación del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) en adultos, traducidos y/o validados en español.

Historia clínica general

Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
(CAADID-parte I)
Evaluación de síntomas actuales del TDAH
Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
(CAADID-parte II)
Entrevista para TDAH adultos de Barkley
ADHD Rating Scale-IV
ADHD Symptom Rating Scale
Adult Self-Report Scale (ASRS)
Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS)
Evaluación retrospectiva de síntomas de TDAH en la infancia
Wender Utah Rating Scale (WURS)
ADHD Symptom Rating Scale
 Tratamiento Psicológico

La dificultad para trabajar terapéuticamente con los pacientes que

presentan un diagnostico comórbido de TDAH y drogodependencias,
radica en que el abuso de sustancias puede exacerbar los síntomas
de TDAH y y de la misma manera los síntomas del TDAH tienden a
dificultar el éxito en la abstinencia de sustancias.

Para tratar estas condiciones comórbidas se recomienda optar las

técnicas que han sido reconocidas como eficaces en ambos
trastornos.

La aproximación más efectiva para tratar los adultos con TDAH es la

terapia congnitivo – conductual.
Tratamiento Farmacológico del
TDAH en adultos
Tratamiento Farmacológico
 Estimulantes
 Antidepresivos triciclicos
 Otros antidepresivos: Venlafaxina, Bupropiòn
 Agonista alfa adrenergicos: clonidina
 Moduladores del estado de animo
 Antipsicoticos
 Estimulantes del estado de alerta: Modafinilo
 Atomoxetina
Tratamiento Farmacológico
 Lista de fármacos mas usados y el porcentaje de
respuestas positivas, es la siguiente:

 Metilfenidato 70%
 Desipramina 70 %
 Moclobemida 65 %
 Brupropion 65 %
 Dexanfetamina 60 %
 Atomoxetina 50 %
 Pemolina 50 %
Estimulantes: Mecanismo de acción
 Estimulan liberación de DA
y NE.
 Bloquea la recaptura de NE
y DA
 Inhibe a la MAO
(monoaminooxidasa) que es
la enzima que degrada el
neurotransmisor.
 Estimulantes: Limitaciones en el
TDAH
 Tolerabilidad

– Insomnio, supresión del apetito, irritabilidad, cefalea, dolor abdominal.

– Percepción de cambios en la personalidad del niño.
– Potencial para exacerbar tics /ansiedad

 Alivio sintomático interrumpido

– Corta duración de acción

– Hiperactividad de rebote
– Efectos secundarios manejados discontinuando el medicamento en las
noches, fines de semana y vacaciones.
Posible abuso de estimulantes
 Metilfenidato y anfetamina análogos son ampliamente
utilizados en el tratamiento del TDAH, sin embargo, existe
preocupación con respecto a su potencial de abuso, en
particular en pacientes con SUD.
 El fenómeno de uso no médico de fármacos estimulantes ha
sido documentada en estudios. Por consiguiente, los riesgos
de utilizar estos potencialmente abusable fármacos en una
población vulnerable debe ser considerado cuidadosamente.
 Los datos clínicos sugieren que el uso de la preparación de
liberación retrasada y el contexto de la terapéutica puede
reducir el riesgo potencial de abuso.
No Estimulantes
 Atomoxetina recientemente aprobado por la FDA no
estimulante para el tratamiento del TDAH en niños,
adolescentes, y adultos.
 Atomoxetina es un inhibidor recaptador noradrenergico con
eficacia para el tratamiento de los síntomas de TDAH.
 Los efectos de la atomoxetina es más gradual que aquellos
experimentados como estimulantes.
 Los efectos secundarios comunes incluyen. redacción,
supresión del apetito, náuseas, vómitos, y dolor de cabeza.
 Atomoxetina no tiene potencial de abuso, es un candidato
atractivo para el tratamiento del TDAH y trastornos por uso de
SPA, aunque faltan estudios.
No Estimulantes
 Imipramina. Desipramina (2a línea terapéutica)

– No estimulantes mas estudiados en niños y adolescentes.

– Útil cuando se trata de comorbilidad de ansiedad, depresión y enuresis.
– Pobre tolerancia por efectos adversos.
– Recomendaciones monitoreo EKG.

 Bupropion

– Útil en el manejo de TDAH y adicciones, tabaquismo y consumo de alcohol.

– Resultados satisfactorios en estudios con adolescentes.
– No aprobado par el TDAH.
– Pocos estudios, ninguno eficacia similar a metiltenidato.
– Disminución del umbral convulsivo.
No Estimulantes
 Venlafaxina.
– No aprobado en TDAH.
– Utilidad en adolescentes TDAH + depresión
– No hay estudios en niños.
– Efecto dual a partir de los 150 mg

 Reboxetina
– Antidepresivo usado en Latinoamérica y Europa no USA.
– No esta indicado en TDAH
– No hay estudios en niños.
– Estudios en adultos no concluyentes,
– Posología cada 12 hrs.
No Estimulantes
 Clonidina, noradrenergic alfa-2 agonista, agente
antihipertensivo, eficaz para TDAH, en particular entre los
adolescentes con hiperactividad y agresividad.
Los efectos adversos: sedación, sequedad de boca,
depresión, confusión, cambios en el EEG, e hipertensión en
retirada brusca.
 Modafinilo, que la FDA aprobó para la narcolepsia y el trabajo
del sueño, acaba de ser demostrado eficaz para el tratamiento
del TDAH en niños, y adolescentes y pruebas limitadas
sugiere que puede ser eficaz para TDAH en adultos.
Hay pocas pruebas que modafinilo puede tener
potencial como tratamiento para cocainomanos, merecedora
de mayor estudio en el tratamiento de TDAH y SUD.
 Propiedades (por ejemplo, la promoción de vigilia), mínimo
potencial de abuso.
No Estimulantes

 Antipsicoticos
– No son fármacos útiles en el manejo de TDAH sin
comorbilidad.
– Indicados como fármacos agregados en
comorbilidad.
– Trastorno severo de conducta, impulsividad y tics.
– Atípicos: risperidona, olanzapina
– Típicos: haloperidol
– Inconvenientes de efectos secundarios.
Elección de Farmacoterapia para
TDAH en adultos y adicciones
 El tratamiento de adultos con TDAH en drogodependientes
ha sido controvertida.
 El principal tratamiento farmacológico para el TDAH son los
psicoestimulantes, históricamente, ha sido la reticencia por los
médicos a utilizar estos fármacos en pacientes con trastornos
adictivos.
 Sin embargo, no hay medicamentos no estimulantes que han
demostrado eficacia para el TDAH, comparable a la
psicoestimulantes.
 Algunos han propuesto enfoques que hacen hincapié en los
fármacos con un menor riesgo de abuso, tales como
atomoxetina, los antidepresivos o clonidina, antes de usar los
estimulantes.
 Los ensayos clínicos con methylphenidate y dextroanfetamina,
para tratamiento de cocainómanos, o TDAH con comorbilidad,
han demostrado que pueden ser utilizados en dependientes y
con un riesgo relativamente bajo en virtud de las condiciones
de seguimiento.
 El tratamiento de TDAH en drogodependientes no está bien
desarrollada, los fármacos eficaces para el TDAH de adultos
pueden ser eficaces para TDAH y comorbilidad adictiva, pero
el beneficio puede ser menor o inexistente si usa la SPA.
 Causas posibles de este fenómeno son las siguientes:
Pacientes con conducta adictiva fiable que tomen su
medicación, y pueden requerir dosis más altas (es decir, el
aumento de la tolerancia) que se administra en ensayos
clínicos.
 En algunos casos, la farmacoterapia no estimulante sería más
conveniente. La decisión de utilizar estimulantes en TDAH y
dependencia requiere un individualizada evaluación riesgo-
beneficio.
 La evaluación de riesgo amerita un amplio examen de la
condición clínica, la historia pasada y, estado funcional. Un
enfoque conservador para el tratamiento seria un no
estimulante, pero si una respuesta adecuada no se logra, los
estimulantes debe ser considerado.
 Este enfoque reduzca al mínimo el riesgo de desviación y el
uso indebido de estimulantes, ya que los no estimulantes no
parecen tener una eficacia equivalente a los estimulantes, este
aumento de garantía en términos de mal uso puede venir a
expensas de respuesta de los síntomas del TDAH.
 La única contraindicación absoluta a estimulantes en un
paciente con SUD sería el actual abuso de los estimulantes de
prescripción o que venda o se desvíe de sus medicamentos.
 La eficacia de los psicoestimulantes deben ser equilibrados
contra el riesgo de desvío o mal uso, y este riesgo es
probablemente mayor en los pacientes con SUD, y debe
evaluarse clínicamente.
 Factores como el uso de SPA en curso, antecedentes de uso
indebido de los estimulantes, otras comorbilidades
psiquiátricos y, en general la estabilidad clínica debe tenerse
en cuenta.
 La mayoría de los clínicos con experiencia en el tratamiento de
pacientes con TDAH y SUD podría recomendar el uso de
preparados de liberación sostenida de estimulantes para reducir
el potencial de uso indebido, aunque datos clínicos falta de
apoyo a este enfoque. Concerta (Alza Corporation, Fort
Washington, Pensilvania, EE.UU.)

 El recientemente aprobado por la FDA, el metilfenidato de

parches de piel, son más resistente a los abusos y puede ser una
alternativa en pacientes con comorbilidad, TDAH y SUD.

 Una última consideración es las combinaciones farmacológica

para el TDAH, sin embargo, los médicos a menudo se enfrentan
a situaciones clínicas que requieren de combinación.
 TDAH: Conclusiones y direcciones futuras
1. TDAH es un trastorno multifactorial, de alta prevalencia
con etiología compleja y fuerte carga genética.
2. Los hallazgos neurobiológicos señalan déficits en lóbulo
frontal y en conexiones que van a áreas subcorticales
clave.
3. El TDAH se inicia en la infancia y, en más del 50% de
casos, persiste también en la edad adulta.
4. Se dispone de evidencias que sustentan la validez del
diagnóstico en adultos.
5. Los estudios epidemiológicos refieren una prevalencia del
4% en la edad adulta.
 TDAH: Conclusiones y direcciones futuras
6. Estos resultados indican que en la práctica clínica habitual el TDAH en adultos está
infradiagnosticado, y por tanto, incorrectamente tratado.
7. Una de las posibles causas de esta situación es que la sintomatología experimenta
cambios en los adultos respecto a la infancia.
8. La hiperactividad es el síntoma que más se reduce, seguido de la impulsividad, y la
inatención se mantiene prácticamente igual.
9. En adultos, se asocia a graves problemas académicos laborales, legales, en la
conducción de vehículos, familiares y a la presencia de otras patologías psiquiátricas.
10. Existen instrumentos de evaluación útiles en español, que facilitan su detección y
diagnóstico diferencial.
11. El metilfenidato muestra una elevada eficacia y seguridad en el tratamiento de adultos a
dosis aproximadas de 1 mg/kg/día.
 TDAH: Conclusiones y direcciones futuras
12. La hiperactividad es el síntoma que más se reduce, seguido de la impulsividad,
y la inatención se mantiene prácticamente igual.
13. En adultos, se asocia a graves problemas académicos laborales, legales, en la
conducción de vehículos, familiares y a la presencia de otras patologías
psiquiátricas.
14. Los estudios clínicos demuestran que Atomoxetina actúa de manera continua
en diferentes ambientes (escuela, casa; por la mañanas y en las noches)
15. Atomoxetina es una alternativa de tratamiento para los adolescentes y adultos
con TDAH con o sin comorbilidad produciendo un alivio a tiempo completo: las
24 horas del día y los 365 días del año.
16. La terapia conductual cognitiva es un buen complemento en el TDAH del adulto
Gracias
cordonezpsi@hotmail.com