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TDAH Y ADICCIONES

Dr. CARLOS ORDOÑEZ H.


Médico Psiquiatra
Jefe del Departamento de Adicciones del HHV
Ex-Presidente de la Asociación Peruana de Adiccionologìa
Profesor del UNMSM y UPCH
Contenido

1. Introducción
2. La neurobiología del TDAH
3. TDAH: Prevalencia
4. TDAH en la Adolescencia
5. TDAH en el adulto
6. TDAH y adicciones
7. Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia
8. Tratamiento
Introducción
 Déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un síndrome
caracterizado por la persistencia de patrones de inatención y/o
impulsividad e hiperactividad y que es inapropiado para su
edad o etapa de desarrollo
Patología Dual

 La Patología Dual, que señala la presencia de un síndrome en


el que coexisten conductas adictivas y otros trastornos
mentales, o la intersección de ambas disfunciones.
 Es una realidad clínica que, aunque en ocasiones
controvertida, ningún clínico puede ignorar por su enorme
trascendencia desde el punto de vista neurobiológico,
diagnóstico y terapéutico.
Qué es la Adicción?
Es una Enfermedad Cerebral

 Caracterizado por:
– Conducta Compulsiva
– Abuso de las drogas a pesar de las consecuencias negativas
– Cambios persistentes en la estructura y función del cerebro
La Adicción es como otras enfermedades
cronicas…
 Es prevenible
 Es tratable
 Cambia la biología
 Si no se trata puede durar toda la vida
Disminución del metabolismo Disminución del metabolismo
cerebral en Abuso de drogas cardiaco en Enf.cardiaca
Alto

Bajo
Cerebro sano Cerebro enfermo/ Corazón sano Corazón enfermo
Cocaina Abuso

NIDA
Recompensas Naturales, elevado
Nivel de dopamina
Comida Sexo

DA Concentration (% Baseline)
200 200
NAc shell
% of Basal DA Output

150 150

100 100

Empty
50
Box Feeding
Female Present
0
0 60 120 180 Sample 1 2 3 4 5 6 7 8
Tiempo (min) Number

Di Chiara et al., Neuroscience, 1999.,Fiorino and Phillips, J. Neuroscience, 1997.


Efecto de las drogas sobre la liberación de
dopamina
Amfetamina Cocaina
1100 Accumbens 400 Accumbens
1000

% of Basal Release
900
% of Basal Release

DA
300 DOPAC
800 DA HVA
700 DOPAC
600 HVA 200
500
400
300 100
200
100
0 0
0 1 2 3 4 5 hr 0 1 2 3 4 5 hr

250 Nicotina Morfina


250 Accumbens
Dose
200

% of Basal Release
Accumbens 0.5 mg/kg
% of Basal Release

Caudate 200
1.0 mg/kg
150 2.5 mg/kg
150 10 mg/kg

100
100

0
0 1 2 3 hr 0
0 1 2 3 4 5 hr
Time After Drug Time After Drug
Di Chiara and Imperato, PNAS, 1988
Hay algún Problema?
TDAH: Evolución del concepto

1994
1897-Francia 1975-77 TDAH subtipos:
1956 “S. de Inestabilidad ” o
Bourneville Inatento
Introducción “S. hiperquinético “ Hiperactivo
Defecto Anormal en del de la infancia” Combinado
el control moral Metilfenidato CIE-9 (OMS) (DSM-IV)

1900 1920 1940 1960 1980 2000

1902 1937 1968 1980 2003


S. de Lesión Introducción de
Reacción Trastorno por Introducción del
Cerebral Anfetaminas primer tratamiento
G. Still
Hiperkinetica de la déficit
para niños no estimulante
1926 infancia
(benzedrina) de atención Atomoxetina
S. de lesión hiperactivos (DSM-II)
(DSM-III)
cerebral mínima Bradley
Smith
 El reconocimiento de la persistencia del TDAH en la
adolescencia y la adultez nos permite redescubrir a esos
pacientes “difíciles” que tenemos desde hace tiempo, y que no
hemos sabido valorar ni por tanto abordar en toda su
complejidad.
 Trastornos comórbidos pueden enmascarar los síntomas del
propio TDAH o complicar posteriormente la respuesta al
tratamiento.
 La comorbilidad puede ser la punta del iceberg del TDAH, que
permanece oculto, muchas veces detrás de una variedad de
diagnósticos a los que se suma el abuso y la dependencia a
una variedad de SPAs.
 La gente con TDAH tiene dificultad para organizar las cosas,
atender instrucciones, recordar detalles y controlar su
comportamiento.
 Los sujetos con TDAH con frecuencia tiene problemas para
llevarse bien con los demás en casa, en el colegio o en el
trabajo.
 Los adultos con TDAH se diagnostican cuando se dan cuenta
de que sus niños tienen TDAH.
La neurobiología del TDAH
Factores de Modelos
riesgo perinatal neuropsicológicos

THDA
Genes Hallazgos
candidatos neurológicos

Heredabilidad:
estudios de gemelos en un 75%

Adaptado de Spencer TJ, Biederman J, Wilens TE, et al. Overview and Neurobiology of Attention-deficit/hyperactivity
Disorder. J Clin Psychiatry 2002;63(suppl 12):3–9
La neurobiología del TDAH
 Genes posibles:
Regula NE, serotonina, ácido amino butírico, andrógeno y DA especialmente
el DRD4*7

 Herencia:
Estudios de gemelos en un 75%

 Diferencias neurológicas:
Estudios muestras dif. Entre individ con y sin TDHA; MRI funcional y
estructural

 Modelo de disfunción ejecutiva.


Funciones que son para reconocer y controlar sus acciones para lograr
objetivos

 Factores de riesgo: Pre peri natal


Tabaco, alcohol; daño cerebral en útero; nacidos de bajo peso.

Spencer TJ, blemderman J, wilens TE,et al. Overview and neurobiology of attention – deficit/ hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry
2002;63 (suppl 12) 3-9
¿Fenotipo del TDAH?

 El endofenotipo es un sustrato neurobiológico compartido


entre los pacientes y sus familiares sanos o no enfermos.
Mientras los pacientes muestran las manifestaciones clínicas
principales de la enfermedad, algunas formas diferentes de
enfermar (comorbilidad) podrían ser manifestaciones externas
(fenotipos) variadas provistas de ciertos sustratos
endofenotípicos comunes (*).

 * Waldman ID. Statical approaches to complex phenotypes: evaluating neuropsychological endophenotypes


for attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005; 57:1347-56.
TDAH: Prevalencia
• Prevalencia en niños en edad escolar: 5-10% (Faraone et al. 2003)
• Prevalencia en adultos: 4% (Faraone et al. 2003)
• Clase socioeconómica baja Factores predictores de persistencia:
• Historia familiar de TDAH
• Comorbilidad psiquiátrica y
• Adversidad psicosocial: discordia marital severa, clase SE
baja, familias muy numerosas, criminalidad paterna,
enfermedad mental materna, orfandad.
• Alta comorbilidad con otros Trastornos psiquiátricos y abuso de
SPA.
Bierderman et al. 1995b
Conocimientos emergentes

 TDHA en el adulto compromete la socialización, la cognición y


psicológicamente.
 El TDHA del adulto esta frecuentemente enmascarado por
condiciones mórbidas como depresión o ansiedad.
 Los costos médicos de los adultos con TDHA son mas del
doble de aquellos que no tienen este trastorno.(*)

(*) Mental Health Weekly, Jan 29, 2001


TDAH. Subtipos Clínicos
Predominantemente
Inatento
20 - 30%
Tipo
Combinado
50 - 75%
< 15%

Predominantemente
Hiperactivo-
impulsivo

Adaptado de American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.


TDAH en la Adolescencia
 Sensación interna de intranquilidad.
 Dificultad para organizar el trabajo
escolar y pobres resultados.
 Fallas en el trabajo independiente.
 Pobre autoestima
 Pobres relaciones sociales.
 Dificultad para retrasar
satisfacciones.
 Problemas de aprendizaje
específicos.
 Conductas no modificables con
recompensas ni castigo.
 Se involucran en actividades de
riesgo (sexuales, abuso de
sustancias, etc)
 Desatento o negligencia con su
propia seguridad (accidentes).
 Dificultades o enfrentamiento con las
figuras de autoridad.
TDAH en el adulto
 Inatención
– Dificultad para atención sostenida en trabajos.
– Se olvida fácilmente de situaciones, concentración pobre.
– Mala organización de su tiempo.
– Dificultad en terminar sus tareas.
– Pierde, extravía las cosas.
 Hiperactividad
– Habla en forma excesiva.
– Inquietud interior.
– Abrumado.
– Elige trabajos activos.
 Impulsividad
– Irritabilidad.
– Cambios impulsivos de trabajo.
– Accidentes por conducir muy rápido.
– Consumo de cigarro y café.
TDAH como alteración de la Función
Ejecutiva
FUNCION EJECUTIVA DESCRÍPCION EJEMPLO

Flexibilidad cognitiva Piensa flexiblemente frente a cambios Dificultad en considerar estrategias


ambientales alternativas a pesar del fracaso

Iniciación Habilidad de iniciar tareas sin presión Postergación en hacer tareas en


de otros, independiente de trabajo o escuela
motivación
Control de interferencias Filtró de estímulos internos o Distracción fácil
externos irrelevantes

Planificación y organización Define orden de las acciones para el No estima bien el tiempo para sus
logro de objetivos. Ordena la tareas. Azaroso de información.
información de modo que facilite su
uso y búsqueda
Inhibición de la respuesta Capacidad de eximirse en situaciones Dificultad en el control de impulsos.
irrelevantes y de postergar acciones a Interrumpe a otros durante una
momento adecuado conversación.
Auto monitoreo Capacidad de modificar pensamientos Falta en la percepción de errores e
o conductas según requerimientos de identificar conductas disruptivas
us objetivos
Memoria de trabajo Retiene y maneja información en Olvida el numero de teléfono de
línea alguien a los 5 minutos.
Dx. Diferencial a considerar con el TDAH

Rasgos compartidos Rasgos Diferentes

Depresión mayor Queja de concentración Disforia permanente


Dificultad en completar
tareas
Dificultad de atención e
irritabilidad
Trastorno bipolar Inquietud, impaciencia. Disforia
depresiva episódica.
Dificultad de concentración Animo eufórico

Trastorno de ansiedad Inquietud Aprehensión

generalizada impaciencia Síntomas somáticos


Síntomas ansiosos
Adolescentes con THAD

 La entrada en la adolescencia produce


cambios en la expresión síntomática del
paciente con TDAH infantil:
la hiperactividad motora se mitiga,
persisten la impulsividad y
el déficit de atención.
Adolescentes con THAD

 En el caso de que se generen expectativas no realistas, es


probable que estos jóvenes no puedan cumplirlas.
 Las metas propuestas deben tener en cuenta las
singularidades reales de los adolescentes en su medio
ambiente para poder ser alcanzadas.
 Las características de la adolescencia genera dificultades
adicionales en poder percibir los signos específicos del TDAH,
ya que resulta fácil confundirlas con las actitudes propias de
esta etapa de la vida o bien con otros trastornos, sean estos
emocionales, de aprendizaje, por uso de sustancias o de
personalidad.
Adolescentes con THAD
 Esencial que estas dificultades atencionales, dispersión,
incompleta realización de tareas, dificultad para planificar los
tiempos se hayan presentado desde la infancia.
 Alteraciones que pueden aparecer en áreas del comportamiento:
olvidos, desorganización, impulsividad, accidentes frecuentes,
actuar de forma irreflexiva, postergar tareas, y bajo rendimiento
académico, por debajo de su capacidad potencial.
 Adicionalmente, pérdida de autoestima, conductas negativistas o
desafiantes, lo que aumenta las mentiras, abuso de sustancias,
ocultamientos y ansiedad . Incluso si tienen un nivel intelectual
alto, habrá en ellos un sobreesfuerzo constante para mantener su
rendimiento
TDAH en adolescente cuando no ha sido
diagnosticado en la infancia
 Recordar que debe existir la posibilidad de un diagnóstico
retrospectivo de TDAH infantil.
 Los síntomas consisten, fundamentalmente, en bajo nivel de
rendimiento académico, deserción escolar, tendencia a la
distracción en las actividades habituales, falta de organización en
las tareas, descuidos y negligencias, aburrimiento, ansiedad,
depresión, baja autoestima, cambios de humor, problemas
laborales, exceso de movimiento, problemas de relaciones,
abuso/adicciones tanto a sustancias (alcohol y otras drogas)
comportamentales: Internet, juego patológico etc.
Mujeres diferente sintomatología que
los varones con TDAH
 Un metaanálisis reveló que, al igual que los varones, presentan
altos niveles de impulsividad, peor rendimiento académico y social.
 Las mujeres presentaron mayor déficit intelectual, menores
alteraciones conductuales y mayores problemas afectivos-
ansiosos que los varones (*).
 Estudios de seguimiento con adolescentes mujeres con THAD
durante cinco años, al igual que en varones, peores resultados
vitales, la existencia de gran comorbilidad con TUS (22% de chicas
frente a controles), trastornos depresivos y de ansiedad (**).

* Gaub M. et al. Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical review. J Am Acad Chile Adolesc Psychiatry
1997; 36: 1036-45.
** Mick E, Biederman J, Faraone S et al Five-year follow-up study of girls of girls with ADHD Poster presented at CINP,
June 2004.
 Otro aspecto que señalan estudios controlados entre ambos
sexos en adolescentes 15, las niñas 75% presentaba el
subtipo de falta de atención, el 25 % el subtipo combinado y
no hubo el subtipo hiperactivo/impulsivo.
 Otro aspecto interesante con las diferencias de género es el
hecho que los estrógenos actúan como facilitador de la
liberación de dopamina, especialmente en áreas asociadas a
funciones ejecutivas. Así se ha observado la presencia o
exacerbación de trastornos atencionales en mujeres durante la
menopausia (*).

(*) Brown TE. Emerging understandings of Attention-Deficit Disorders and comorbidities in children, adolescents,
and adults. .Edited by Thomas E. Brown. American Psychiatric Press. P.41. Washington DC 2002.
Adultos con TDAH
 Más del 50% de adolescentes con TDAH tendrán manifestaciones
sintomáticas en la vida adulta (*).
 Como en la adolescencia, se producen nuevas modificaciones en los
síntomas, la impulsividad va poco a poco atenuando para dejar en
un primer plano los problemas atencionales.
 Muchos de ellos llegarán a la adultez, sin un adecuado conocimiento
previo, sobre todo si la manifestación más prevalente fue la falta de
atención.
 Para hacer el diagnóstico de TDAH del adulto, debe de existir un
TDAH infantil, diagnosticado o no, aunque en este último caso
requiere una evaluación retrospectiva con las dificultades inherentes.
 (*) Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005, 366: 237-248
Adultos con TDAH
 Los estudios de neuroimagen y genéticos confirman la
persistencia del TDAH en adultos (*).
 En el actual DSM-IV-TR, los criterios que definen la presencia
de un TDAH adulto son los mismos que los empleados en la
infancia, no reflejando los cambios producidos y antes
mencionados, debido a este motivo es una patología infra-
diagnosticada.

(*) Bush G, Valera EM, Seidman LJ: Functional neuroimaging of attention-deficit/hyperactivity disorder: a review
and suggested future directions. Biol Psychiatry 2005, 57: 1273-1284.
Síntomas que prevalecen en los
adultos con TDAH
 Serie de síntomas de atención que les produce problemas de falta de
adaptación, en ámbito laboral, académico. Refieren perder objetos,
despistados, cometer errores en la ejecución de tareas, no planifican
sus actividades, mal manejo del tiempo, dificultades en mantener la
atención en tareas que requieren concentración, en finalizar las tareas,
sufrir frecuentes accidentes laborales y de tráfico.
 La impulsividad se refleja en autocontrol, esperar turnos, responder
precipitadamente cortando la palabra a los demás, etc.
 La hiperactividad es más interna, sintiendo una inquietud subjetiva,
como un motor que no cesa, le impide relajarse. Mueven las piernas,
juegan con las manos, toleran mal estar sentados largos períodos de
tiempo, verborreicos(*), etc.
(*) Ramos-Quiroga JA, Bosch R, Nogueira M. y cols. Trastorno por Déficit de atención con Hiperactividad en adultos. Current
Psychiatry Reports. Edición en español 2005, 2: 27-33.
TDAH: Comorbilidad y subtipos
• Los estudios de familia muestran de 2 a 8 veces mayor
prevalencia de TDAH en padres y hermanos de niños con TDAH
• Alta comorbilidad en familiares de TDAH ¿vulnerabilidad
genética?

1. TDAH y TDM comparten la misma vulnerabilidad genética


(Bierderman et al. 1995b)

2. TDAH + TOD, TC y TB podrían ser un subtipo de TDAH (Faraone et


al. 1991, 1997, 2001a)
3. TDAH es familiarmente independiente de los trastornos de
ansiedad (Bierderman et al. 1991a) y de los trastornos de aprendizaje
(Faraone et al. 1993)
Comorbilidad Psiquiatrica en adultos
con TDAH
Trastorno por consumo de alcohol 32.53%
Trastorno por otras drogodependencias 8.32%
Trastorno por ansiedad generalizada 24.93%
Trastorno distímico 19.37%
Trastorno depresivo mayor 16.31%
Trastorno de la personalidad antisocial 7.18%
Trastorno obsesivo compulsivo 2.17%

(Barkley, 2002)
Comorbilidad en TDAH
 El TDAH se complica no sólo por la variedad de alteraciones
cognitivas y de conducta presentes sino también por la llamada
comorbilidad;
 La concurrencia de otros diagnósticos psiquiátricos que se presenta
en la mayoría de los sujetos en más del 50% (*).
 Los trastornos comórbidos debe explorarse sistemáticamente.
Comunes en adolescentes y adultos son: trastornos afectivos
bipolares, t. ansiedad, patología dual (con conductas adictivas), t.
de aprendizaje, t. de conducta (antisocial) y t. límite de la
personalidad. (*).

(*) Jensen PS, Martin D, Cantwell DP. Comorbidity in ADHD: implications for research practice, and DSM-V. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1997, 36: 1065-1079.
Comorbilidad en TDAH
 La comorbilidad dificulta el diagnóstico de THAD, ya que los
síntomas del trastorno comórbido se solapan y enmascaran al
propio TDAH. El pronóstico empeora ya que el TDAH tiende a
cronificarse y su tratamiento es más complejo.
 Parafraseando a Biederman (*), “TDAH es un espectro de
diferentes alteraciones en la función cognitiva ejecutiva, que a
menudo aparecen juntas y responden a tratamientos similares,
podrían tener diferentes etiologías, f. de riesgo y resultados”.
 Muy frecuente es comórbido, con una amplia variedad de otros
trastornos psiquiátricos, muchos de los cuales serían parte del
mismo espectro.
(*) Biederman J, Faraone SV, Lapey K: Comorbidity of diagnosis in attention-deficit disorder, in Attention-
Deficit Hyperactivity Disorder. Edited by Weiss G. Philadelphia, PA, WB saunders, 1992 pp 335-360
Prevalencia del consumo de SPA

• En población adulta con TDAH se han encontrado procentajes de


abuso y dependencia de sustancias más elevados que en la
población general.
• Biederman et al (1995), el 52 % de los pacientes con TDAH en la
infancia presentaron un trastorno por consumo de sustancias a lo
largo de la vida, mientras que en la población sin TDAH este
porcentaje fue del 27%.
Prevalencia del consumo de SPA
• La persistencia del diagnóstico más allá de la adolescencia
también parece jugar un papel destacado , ya que el riesgo de
desarrollar una drogodependencia parece ser mayor en
aquellos pacientes con TDAH en los cuales se mantiene el
trastorno en la vida adulta.
• En adultos que consultan por un TDAH se ha hallado que
entre el 17%-45% muestra un abuso o dependencia de
alcohol y un abuso o dependencia de otras drogas entre el
9% - 30%.
Prevalencia del consumo de SPA
• Estudios realizados con pacientes que consultan por problemas
derivados del alcohol, cocaína o heroína, hay una mayor
prevalencia del TDAH respecto a la población general.
• Entre el 31% y el 75% de pacientes con dependencia al
alcohol presentan criterios de TDAH en la infancia
• Un 35% de pacientes cocainómanos presentan un TDAH.
• En el estudio de Schubiner et al. (2000), sobre 201 pacientes
ingresados, el 24% (n=48) presentaban un TDAH y el 39%
(n=79) tenían antecedentes de un trastorno de conducta. De los
48 pacientes con TDAH, 34 presentaban de forma comórbida un
trastorno de conducta.
• Este resultado pone de manifiesto que la presencia de un
trastorno de conducta incrementa el riesgo de
drogodependencia en los pacientes con TDAH.
TDAH en el adulto y comorbilidad

• El diagnóstico del TDAH requiere una minuciosa historia clínica


tanto en la infancia como en la adultez. Entre otros motivos, por la
frecuencia de trastornos comórbidos que puedieran enmascarar los
síntomas del propio TDAH o complicar la respuesta al tratamiento.
• En los adultos con TDAH, este fenómeno no es diferente, el 75% de
los adultos con TDAH presentan trastornos comórbidos. Biederman
et al. (1993)
• La comorbilidad, suele ser la norma en el TDAH tanto en los niños
y los adultos.
• Esta similitud de fenotipo a lo largo de las diferentes etapas de la
vida, es otros dato clínico que sustenta la validez del diagnóstico de
TDAH en adultos.
• Los trastornos de la personalidad o las drogodependencias están
típicamente asociadas a la edad adulta.
TDAH en la adultez, T. Psiquiátricos
comórbidos y consumo de SPA
 Existen diferencias respecto a la comorbilidad psiquiátrica
entre los subtipos TDAH combinado y TDAH inatento.
 El combinado mostró mayor probabilidad de presentar un T.
desafiante oposicionista, de realizar tentativas de suicidio y de
experimentar en el cuestionario SCL-90-R mayor hostilidad
interpersonal y paranoia.
 La presencia de un TDAH repercute de forma negativa sobre
la evolución de la drogodependencia, pues existe mayor riesgo
de recaídas en el consumo de SPA.
Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia

 En adultos, la clínica de TDAH sigue siendo un reto,


especialmente en los pacientes con comorbilidad de
drogodependencia, ya que hay una falta de consenso sobre
los criterios de diagnóstico, los síntomas se superponen con
otros trastornos psiquiátricos, y existe una necesidad de un
diagnóstico retrospectivo de TDAH de la infancia.
 Los criterios para el TDAH en el Manual diagnóstico y
estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) se han
desarrollado para el diagnóstico de TDAH en niños y se
utilizan actualmente para los adultos, aunque la validez de los
criterios establecidos se debate.
Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia
 Abuso de sustancias tienen muchos síntomas agudos y
crónicos, efectos que imitan los síntomas de trastornos
psiquiátricos, incluyendo el TDAH.
 Por ejemplo, el uso de estimulantes puede conducir a cambios
en la capacidad de atención y nivel de actividad tanto durante la
intoxicación y la recuperación, y el consumo crónico de THC
puede dar lugar a déficits en la atención.
 Muchos pacientes no son capaces de describir los períodos de
abstinencia, haciendo la distinción entre primaria inducida por
una sustancia y los síntomas.
 Expertos recomiendan la evaluación después de un prolongado
período de abstinencia, esto no es posible en muchos casos.
Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia
 Una cuidadosa historia clínica de los síntomas
durante los últimos períodos de abstinencia o previas a la
aparición de problemas por uso de sustancias es el mejor
método para evaluar si la falta de atención e hiperactividad
síntomas de un trastorno primario o abuso de sustancia -
inducida.
 Los síntomas que ocurren durante los períodos de activo uso
de sustancias son difíciles de interpretar, porque si que se
produzcan exclusivamente en el contexto del uso activo, un
diagnóstico de TDAH es inapropiado.
 En adultos, el diagnóstico clínico del TDAH sigue siendo un
reto, porque hay una falta de consenso sobre criterios
diagnósticos, el requisito de que los síntomas estar presentes
antes de 7 años.
Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia
 Garantía de información de la familia o la revisión de la datos
objetivos (por ejemplo, informes de rendimiento escolar)
pueden ser muy útil para determinar si los síntomas se
presentan durante la infancia.
 Si bien el diagnóstico de TDAH es, en última instancia clínica,
hay instrumentos estructurados y entrevistas que pueden
ayudar en la evaluación de un paciente para el TDAH.
Diagnóstico de TDAH en adultos con
drogodependencia

 Una batería de diagnóstico, puede ser usado en investigación,


que incluyen, a una entrevista psiquiátrica, la Entrevista clínica
para el DSM-IV (SCID) y la Conners adultos TDAH
Diagnostic Interview para DSMIV (CAADID), que evalúa
sistemáticamente los adultos y niños.
 Sin embargo, la realización de una SCID y CAADID no es
factible.
 Un enfoque más práctico es utilizar un semientrevista clínica
mediante el DSM-IV TR criterios para el TDAH como una guía
Evolución del TDAH en el adulto
Rendimiento académico
 Los estudios de seguimiento hasta la adultez, TDAH
diagnosticado en la infancia muestran diferencias significativas
en el rendimiento académico respecto a los sujetos sin el
trastorno.
 Tienden a una menor formación académica en comparación
con los grupos control, aun con niveles de inteligencia
similares.
 Los adultos con TDAH presentan más problemas de
adaptación y disciplina en el ámbito escolar.
Evolución del TDAH en el adulto

Adaptación al medio laboral y conducción de vehículos


 Los adultos con TDAH tienen una peor adaptación laboral que
los individuos sin el trastorno.
 Los problemas laborales pueden derivarse de las dificultades
en el control de los impulsos y la inatención.
 La habilidad en la conducción de vehículos se altera con el
TDAH, lo que ocasiona graves consecuencias desde un punto
de vista social y personal. Sufren más accidentes de tráfico y
éstos son más graves.
Evolución del TDAH en el adulto
Relaciones interpersonales y de pareja
 Peor ajuste social de los niños y adolescentes con TDAH en
comparación con los grupos de control.
 Pueden persistir en los adultos con TDAH, incluso agravarse,
si se tienen en cuenta las crecientes demandas sociales que
han de afrontar.
 Mayores dificultades en las relaciones interpersonales y, de
forma más específica, en las relaciones de pareja.
Repercusiones del TDAH sobre el
consumo de SPA

• El TDAH es un Factor de Riesgo para el desarrollo de una


drogodependencia.
• Los pacientes adultos con TDAH tienen un riesgo dos veces superior
de presentar una drogodependencia, respecto a la población en
general, independientemente de los trastornos psiquiátricos
comórbidos que presenten.
Repercusiones del TDAH sobre el
consumo de SPA
• La presencia en la infancia de un trastorno de conducta o en
la edad adulta de un trastorno antisocial de la personalidad
incrementa aún más este riesgo.
• Un TDAH durante la infancia inician el consumo de SPAs a
una menor edad y la evolución hacia un abuso o dependencia
es más rápida que en las personas que no padecen un TDAH.
• El diagnóstico y tratamiento del TDAH durante la infancia,
retrasa el inicio del consumo hasta la edad adulta, para poder
realizar una correcta prevención del abuso y dependencia de
SPAs.
• Los resultados del estudio de Biederman et al. (1998) parecen
indicar que el TDAH empeora el curso de drogodependencias
Posibles etiologías de la Comorbilidad
TDAH y drogodependencias
• El elevado porcentaje de pacientes de TDAH en pacientes con
trastornos por consumo de sustancias y a la inversa, han
generado diversas hipótesis explicativas sobre el origen de esta
relación.
• Desde perspectivas genéticas, hasta los aspectos psico-sociales.
• La hipótesis de la automedicación, referida también en otros
trastornos psiquiátricos, ha tenido una amplia aceptación en el
TDAH.
• Se ha indentificado alelos de genes que se asocian a la
presencia de TDAH y a una mayor riesgo para desarrollar una
drogodependencia, como los implicados en la codificación del
receptor D2 y D4 de la dopamina o el propio trasportador
presináptico de dopamina.
• Los estudios familiares se ha referido que los hijos de pacientes
drogodependientes presentan un mayor riesgo de TDAH y también
a la inversa, sugiriendo algún tipo de predisposición genética común
entre ambos trastornos.
• Las propias características del TDAH, como la impulsividad o la
problemática social, podrían predisponer al consumo de sustancias.
• La implicación de factores externos en el desarrollo del TDAH se ha
puesto de manifiesto en estudios que muestran como los hijos de
mujeres que consumen sustancias durante el embarazo (alcohol,
tabaco o drogas ilegales) presentan un mayor riesgo de TDAH.
• La hipótesis de la automedicación es una de las explicaciones más
referenciadas sobe la asociación entre TDAH y consumo de
sustancias.
• En definitiva, esta hipótesis permite entender los trastornos por
dependencia de sustancias como el resultado de la existencia de
una alteración biológica de origen genético o adquirido, que
favorecería el consumo de sustancias psicotropas en un proceso de
autotratamiento de la patología de base.
• En TDAH, se ha observado que sustancias como la nicotina o la
cocaína pueden disminuir, al menos, durante los primeros
consumos, algunos de los síntomas del TDAH.
• La cocaína muestra un mecanismo de acción similar a l de los
fármacos estimulantes empleados en el tratamiento del TDAH,
favoreciendo la neurotransmisión dopaminérgica.
• El cannabis es la sustancia ilegal más consumida por los pacientes
con TDAH. Su consumo parecería contradecir la hipótesis de la
automedicación ya que no muestra efectos estimulantes como la
cocaína o la nicotina, pero en la práctica clínica los pacientes suelen
referir su consumo en un intento de amortiguar la inquietud, la
ansiedad o los frecuentes problemas de insomnio.
• En diferentes trabajos se observa que una parte importante de
sujetos con TDAH que abusan de sustancias, refieren continuar su
consumo al encontrar una mejoría de los síntomas del trastorno con
la sustancia de abuso. .
• La persistencia del consumo de la sustancia se relaciona con la
mejoría que éstos describen de los síntomas del TDAH, apoyando
la hipótesis del automedicación. Instaurado el proceso de
dependencia, su consumo ejercerá unos efectos negativos sobre la
evolución del trastorno.
Evaluación de los trastornos por uso de
SPA en adultos con TDAH
• Evaluación del TDAH en el adulto, que conjuntamente con la
historia clínica y la entrevista con algún familiar cercano del
paciente, permiten realizar un correcto diagnóstico.

• Durante la evaluación del TDAH será imprescindible realizar


una detallada historia del consumo de sustancias, haciendo
un repaso de todas las sustancias con posibilidad de generar
adicciones.
Evaluación Neuropsicológica

 En el metaanálisis de Hervey et al. se analizaron los


resultados de 33 estudios sobre rendimiento neuropsicológico
en adultos diagnosticados de TDAH.
 Los datos presentados por los autores sugieren que existe una
gran variedad de diferencias generales y específicas que
indican déficit neuropsicológicos asociados con TDAH en el
adulto.
 En todas las áreas cognitivas estudiadas existen datos que
indican deterioro en mayor o menor medida, aunque los
resultados no indican un área especifica para el trastorno.
 Por otro lado, existen ciertas áreas (p. ej., atención) en las que
los adultos con TDAH muestran mayores diferencias respecto
a los controles sanos.
Tabla I. Instrumentos de evaluación del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) en adultos, traducidos y/o validados en español.

Historia clínica general


Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
(CAADID-parte I)
Evaluación de síntomas actuales del TDAH
Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
(CAADID-parte II)
Entrevista para TDAH adultos de Barkley
ADHD Rating Scale-IV
ADHD Symptom Rating Scale
Adult Self-Report Scale (ASRS)
Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS)
Evaluación retrospectiva de síntomas de TDAH en la infancia
Wender Utah Rating Scale (WURS)
ADHD Symptom Rating Scale
Tratamiento Psicológico

La dificultad para trabajar terapéuticamente con los pacientes que


presentan un diagnostico comórbido de TDAH y drogodependencias,
radica en que el abuso de sustancias puede exacerbar los síntomas
de TDAH y y de la misma manera los síntomas del TDAH tienden a
dificultar el éxito en la abstinencia de sustancias.

Para tratar estas condiciones comórbidas se recomienda optar las


técnicas que han sido reconocidas como eficaces en ambos
trastornos.

La aproximación más efectiva para tratar los adultos con TDAH es la


terapia congnitivo – conductual.
Tratamiento Farmacológico
del TDAH en adultos
Tratamiento Farmacológico
 Estimulantes
 Antidepresivos triciclicos
 Otros antidepresivos: Venlafaxina, Bupropiòn
 Agonista alfa adrenergicos: clonidina
 Moduladores del estado de animo
 Antipsicoticos
 Estimulantes del estado de alerta: Modafinilo
 Atomoxetina
Tratamiento Farmacológico
 Lista de fármacos mas usados y el porcentaje de
respuestas positivas, es la siguiente:

 Metilfenidato 70%
 Desipramina 70 %
 Moclobemida 65 %
 Brupropion 65 %
 Dexanfetamina 60 %
 Atomoxetina 50 %
 Pemolina 50 %
Estimulantes: Mecanismo de acción
 Estimulan liberación de DA
y NE.
 Bloquea la recaptura de NE
y DA
 Inhibe a la MAO
(monoaminooxidasa) que es
la enzima que degrada el
neurotransmisor.
Estimulantes: Limitaciones en el
TDAH
 Tolerabilidad

– Insomnio, supresión del apetito, irritabilidad, cefalea, dolor abdominal.


– Percepción de cambios en la personalidad del niño.
– Potencial para exacerbar tics /ansiedad

 Alivio sintomático interrumpido

– Corta duración de acción


– Hiperactividad de rebote
– Efectos secundarios manejados discontinuando el medicamento en las
noches, fines de semana y vacaciones.
Posible abuso de estimulantes
 Metilfenidato y anfetamina análogos son ampliamente
utilizados en el tratamiento del TDAH, sin embargo, existe
preocupación con respecto a su potencial de abuso, en
particular en pacientes con SUD.
 El fenómeno de uso no médico de fármacos estimulantes ha
sido documentada en estudios. Por consiguiente, los riesgos
de utilizar estos potencialmente abusable fármacos en una
población vulnerable debe ser considerado cuidadosamente.
 Los datos clínicos sugieren que el uso de la preparación de
liberación retrasada y el contexto de la terapéutica puede
reducir el riesgo potencial de abuso.
No Estimulantes
 Atomoxetina recientemente aprobado por la FDA no
estimulante para el tratamiento del TDAH en niños,
adolescentes, y adultos.
 Atomoxetina es un inhibidor recaptador noradrenergico con
eficacia para el tratamiento de los síntomas de TDAH.
 Los efectos de la atomoxetina es más gradual que aquellos
experimentados como estimulantes.
 Los efectos secundarios comunes incluyen. redacción,
supresión del apetito, náuseas, vómitos, y dolor de cabeza.
 Atomoxetina no tiene potencial de abuso, es un candidato
atractivo para el tratamiento del TDAH y trastornos por uso de
SPA, aunque faltan estudios.
1. Efectos conductuales.
Disminución de la hiperactividad.
Mejora de las conductas agresivas, impulsivas y desobediencia
Disminución de las conductas perturbadoras e inquietud
2. Efectos cognitivos.
Mejoría en la atención.
Aumento del nivel de autocontrol y autorregulación.
Mejoría en la resolución de problemas y procesamiento de la información.
3. Efectos académicos.
Mejoría del rendimiento académico.
Sin efecto directo sobre el aprendizaje.
4. Efectos sobre habilidades sociales.
Mejora la interacción con los padres, hermanos, compañeros y profesores.
Aumento de la obediencia y cumplimiento de tareas.
Modulación de la intensidad de las conductas, mejoría de la comunicación
No se observan efectos en la conducta prosocial
Elección de Farmacoterapia para
TDAH en adultos y adicciones
 El tratamiento de adultos con TDAH en drogodependientes
ha sido controvertida.
 El principal tratamiento farmacológico para el TDAH son los
psicoestimulantes, históricamente, ha sido la reticencia por los
médicos a utilizar estos fármacos en pacientes con trastornos
adictivos.
 Sin embargo, no hay medicamentos no estimulantes que han
demostrado eficacia para el TDAH, comparable a la
psicoestimulantes.
 Algunos han propuesto enfoques que hacen hincapié en los
fármacos con un menor riesgo de abuso, tales como
atomoxetina, los antidepresivos o clonidina, antes de usar los
estimulantes.
TDAH: Conclusiones y direcciones futuras

1. TDAH es un trastorno multifactorial, de alta prevalencia con etiología


compleja y fuerte carga genética.
2. Los hallazgos neurobiológicos señalan déficits en lóbulo frontal y en
conexiones que van a áreas subcorticales clave.
3. El TDAH se inicia en la infancia y, en más del 50% de casos,
persiste también en la edad adulta.
4. Se dispone de evidencias que sustentan la validez del diagnóstico
en adultos.
5. Los estudios epidemiológicos refieren una prevalencia del 4% en la
edad adulta.
6. Estos resultados indican que en la práctica clínica habitual el TDAH
en adultos está infradiagnosticado, y por tanto, incorrectamente
tratado.
TDAH: Conclusiones y direcciones futuras
7. Una de las posibles causas de esta situación es que la
sintomatología experimenta cambios en los adultos respecto a la infancia.
8. La hiperactividad es el síntoma que más se reduce, seguido de la
impulsividad, y la inatención se mantiene prácticamente igual.
9. En adultos, se asocia a graves problemas académicos laborales,
legales, en la conducción de vehículos, familiares y a la presencia de otras
patologías psiquiátricas.
10. Existen instrumentos de evaluación útiles en español, que facilitan
su detección y diagnóstico diferencial.
11. El metilfenidato muestra una elevada eficacia y seguridad en el
tratamiento de adultos a dosis aproximadas de 1 mg/kg/día.
TDAH: Conclusiones y direcciones futuras
12. La hiperactividad es el síntoma que más se reduce, seguido de la impulsividad,
y la inatención se mantiene prácticamente igual.
13. En adultos, se asocia a graves problemas académicos laborales, legales, en la
conducción de vehículos, familiares y a la presencia de otras patologías
psiquiátricas.
14. Los estudios clínicos demuestran que Atomoxetina actúa de manera continua
en diferentes ambientes (escuela, casa; por la mañanas y en las noches)
15. Atomoxetina es una alternativa de tratamiento para los adolescentes y adultos
con TDAH con o sin comorbilidad produciendo un alivio a tiempo completo: las
24 horas del día y los 365 días del año.
16. La terapia conductual cognitiva es un buen complemento en el TDAH del adulto
Gracias
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