HISTORIA CLINICA

ORIENTADA AL PROBLEMA
una herramienta de trabajo
para el medico

DR. JORGE BARRANTES VARGAS

MEDICO INTERNISTA
PIURA
 CASO CLINICO
• 2000, escenario UCI del Hospital Nacional Lima
• Varón 56 años, ingresa por DCV hemorrágico y
plaquetopenia severa. Medico de profesión.
• 1 mes de estudios previos con múltiples
estudios laboratoriales y de imágenes .
• Revisada HC solo se hacia constar la
plaquetopenia severa y lo demás “NO
CONTRIBUTORIO”
 EL AVANCE EN MEDICINA
1. acumulación 2.- metodología de la
cuantitativa y aplicación de dichos
cualitativa de conocimientos médicos
conocimientos

«superespecialización »
 Existe un vacío en los métodos
clásicos de educación médica, vacío
que se ubica entre la enfermedad y
el enfermo, entre la teoría y la
práctica, entre lo que «debo hacer» y
el «cómo lo hago»
 Desenlace de la H C
• Noche de guardia
• Interno rotante
• Obtiene dato importante

SOLICITA HIV-ELISA  POSITIVO

WESTERN BLOT  POSITIVO

 La Historia Clinica

• La Historia Clínica es la herramienta fundamental

en el proceso del acto médico 
Clínico-asistencial
Administrativo
Legal.
• Pero tambien nos sirve como herramienta para la
DOCENCIA y la I NVESTIGACION CIENTIFICA
APLICAR BIEN LAS HERRAMIENTAS
Si la HC es un DOCUMENTO
FECHAS

"testimonio material de un hecho o acto

realizado por las personas en el ejercicio de
sus funciones"
AUTORIA
 LA HISTORIA CLINICA COMO
DOCUMENTO EN MEDICINA

"testimonio material (registrado en

fisico o en magnetico ) del ACTO
MEDICO realizado por EL MEDICO
en el ejercicio de sus funciones"

REGISTRO DEL ACTO MEDICO

La H C O P es un método lógico de
documentar la atención que se presta al
paciente , es decir ……….

UTILIZA EL METODO CIENTIFICO

 DATOS

OBSERVADOR

REALIDAD
El método científico es un conjunto de
procedimientos que permiten hacer
investigaciones sistemáticas y que tienden
hacia el descubrimiento de verdades:

diferentes científicos pueden hacer los

mismos experimentos y a partir evidencia
pueden aceptar o rechazar la misma hipótesis.
 HCOP

En los métodos utilizados con anterioridad, cada médico

hacía sus propias anotaciones de acuerdo con la dolencia
del paciente según su especialidad.

Normalmente no se resumían los datos previos ni se

explicaban los procedimientos por los cuales se había
llegado a un diagnóstico ni cómo se había decidido un
determinado tratamiento.

DESORDEN NO CONCATENACION DE HECHOS

 HCOP
En la década del ´60 Sir Lawrence Weed
desarrollo un modelo de HC que permitía un
registro dinámico de la información, favorecía la
comunicación, la docencia y la investigación a la vez
que daba libertad para consignar eventos.
Weed L L. Medical Records, Medical Education, and Patient Care: The
Problem-Oriented Record as a basic tool. Cleveland University, 1969.

 UTILIZA EL METODO CIENTIFICO……….?

 Etapas del Método Científico
1. Definir el problema
2. Conceptuar un marco teórico a partir de
la literatura revisada
3. Formular una hipótesis
4. Determinar metodología apropiada para la
investigación
5. Recopilar los datos por medio de su
investigación
6. Análisis e interpretación de datos
7. Publicar los resultados
 Características de una
Historia Clínica Eficiente
Estén disponibles toda vez que se necesiten.
Expongan eficientemente los datos del interrogatorio, el
examen físico y exámenes auxiliares.
Sean de fácil comprensión, legibles y que los datos se hallen
rápida y fácilmente.
Informen adecuadamente sobre la evolución del paciente a
los otros prestadores del sistema de salud
Ofrezcan información exacta o confiable a los auditores, en
situaciones legales y para funciones de docencia e
investigación
 Características de la Historia
Clínica Tradicional
No se registran problemas, algunos se obvian.
Para encontrar la información que se necesite, es
necesario leer toda la HC.
Los interconsultores repiten estudios.
Es complicado seguir la evolución de un problema.
Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto
individual como poblacional. La información no se
encuentra sistematizada.
Es poco útil para la educación y la investigación.
SISTEMATIZAR LA HC  HCOP
4.-BASE DE DATOS

DATOS IMPORTANTES DATOS RELEVANTES

DATOS
PERTINENTES

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS PROBLEMAS DE SALUD

QUE OBJETO ES ?
 CUAL ES LA SOLUCION ?
• OBTENER MAS DATOS

•SUPERFICIE PLANA
•CUATRO PATAS
•MADERA
•TIENE CAJONES
•HAY CUADERNOS Y LAPICEROS EN SU SUPERFICIE
•ESTA UBICADA EN AMBIENTE DE LIBROS
•SIRVE PARA ESCRIBIR
•ETC ETC ETC

QUE SERA ?
 LO MISMO SUCEDE EN LA
HISTORIA CLINICA
• MI PACIENTE ACUDE POR FIEBRE
QUE SERA ?
MUJER DE 30 AÑOS
RECIENTEMENTE CASADA
FIEBRE EN PICOS DESDE HACE 3 DIAS
ESCALOFRIOS
DISURIA, POLAQUIURIA, TENESMO VESICAL
DOLOR LUMBAR
MALESTAR GENERAL

I T U : PIELONEFRITIS
 QUE ES PROBLEMA?

• Interrogante
• Obstaculo
• Dificultad ES UN REFLEJO DE
• Disgusto LA REALIDAD
• Preocupacion
• Amedita una solución
¿QUE ES UN PROBLEMA DE SALUD ?
• Weed(1966):
Problema es cualquier queja, observación,
“Problema es todo aquello que requiera
necesidad de salud o condición individual-
diagnóstico, manejo posterior o interfiera con
familiar-social
AFECTA o AL
hecho que el FISICA,
PACIENTE paciente o el
la calidad de vida, de acuerdo con la
médico perciben
percepción del como una desviación de la
paciente”
PSICOLOGICA Y SOCIALMENTE
normalidad, que ha afectado, puede afectar o
afecta la capacidad funcional del paciente
 PROBLEMA DE SALUD
SOLUCION

DIAGNOSTICA TERAPEUTICA
 EN SINTESIS-----Son Problemas :
• SIGNO  ascitis, soplo,acropaquia
Ameditan
etc (incluye un analisis lab. Anormal)
Dx y Tx • SINTOMA  dolor toracico, cefalea,
• SINDROME  Hipert. endocraneana,
derrame pleural, compart.abdominal

Ameditan
Solo Tx • ENFERMEDAD  Diabetes mellitus,cirrosis
hepatica post OH- , asma bronquial

• Alteracion Social, familiar, economica

 NO ES UN PROBLEMA:

Cuando se consigna en la historia un problema esto

debe hacerse según el máximo grado de certeza que
se tiene ( UN PROBLEMA ES UNA REALIDAD )
Por lo tanto, NO es problema:

• · Un término vago o no concreto: neumopatía,

proceso respiratorio, PIG
• · Algo a descartar: d / hipotiroidismo
• · Una sospecha diagnóstica: probable hepatitis ,
considerar leucemia ( son hipotesis )
 Tipos de Problemas

• 1. ACTIVOS  Son aquellos que requieren

tratamiento y atención
• 2. PASIVOS  Son aquellos susceptibles de
controlarse ( no se curan )
• 3. INACTIVOS  o Resueltos , estarían en
antecedentes
 PARA CADA PROBLEMA DE SALUD:

PLAN INICIAL

PLAN DX
La hipótesis es una
PLAN TX proposición afirmativa
PLAN EDX
anunciada para responder
tentativamente a un
problema y que puede ser
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS VERDADERA o FALSA
 CONTRASTACION
 MODELO DE HOJA DE PROBLEMAS
FILIACION CORTA
-----------------------
-----------------------

PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

PROBLEMAS ACTIVOS
FECHA HO DX PRINCIPAL
1) PS A HO DX ALTERNATIVAS

2) PS B HO DX PRINCIPAL
HO DX ALTERNATIVAS
3) PS C
HO DX PRINCIPAL
HO DX ALTERNATIVAS

PROBLEMAS PASIVOS
FECHA DEL ALTA
PROBLEMAS INACTIVOS FECHA DE FALLECIMIENTO
 EJEMPLO
PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. DOLOR PRECORDIAL 1. SICA : IMA
vs ESPASMO ESOFAGICO
vs ANSIEDAD
2. DIABETES MELLITUS 2 2. DESCOMPENSADA CON
HIPERGLICEMIA

3. DESEMPLEADO 3. ------------

PROBLEMA PASIVO : ASMA BRONQUIAL

 PLAN INICIAL
• PS #1 DOLOR PRECORDIAL
PLAN Dx: ekg, enzimas, ecocardio, Rx. Torax
PLAN Tx: opiaceos, nitritos, oxigeno
PLAN Ex: incentivar CTEV
• PS # 2 DIABETES MELLITUS 2
PLAN Dx: (lo relacionado al estado metabolico actual de la
enfermedad vgr: G, HbA1c, Cr, Lipidos etc )
PLAN Tx: Hidratacion, Insulina (depende Glicemia
PLAN Ex: incentivar CTEV
• PS # 3 DESEMPLEO
Diagnostico SOCIOECONOMICO
Oportunidad Laboral
7.- EVOLUCION DE LOS PROBLEMAS

•S  Subjetivo
•O  Objetivo
•A  Analisis
•P  Plan
 EJEMPLO
• PS#1 DOLOR PRECORDIAL
SUBJETIVO: Aun no ha calmado el dolor
OBJETIVO: Signos vitales, Resultados de EKG, enzimas
etc. Que arrojan que es un IMA ST-e
ANALISIS: Como un infarto transmural en paciente
diabetico + angina postinfarto, describir las
implicaciones de enfermedad y pronostico
PLAN: Cateterismo  CINEANGIO, eventual
Tratamiento Invasivo.

 IMA ST-e ( Colocar fecha del diagnostico )

 La Historia Clínica actual…
• Existe una inadecuada formación en los
estudiantes y en los médicos
• Se redacta, se elabora y se ordena la mayor
parte de las veces de forma deficiente.
• Poco interés de los médicos por cumplir con
su responsabilidad administrativa, asistencial,
docente y de investigación lo cual se ve
reflejado en la historia clínica
 Para ir terminando …..

- Si la medicina es una actividad científica, su

registro debe tener prolijidad y el rigor de
una disciplina de esas características.
- Los médicos deben, no solamente ofrecer la
mejor calidad de atención posible, sino
también, permitir que esto sea un hecho
comprobable.
 Referencias Bibliográficas
• -Weed Lawrence L MD, Control de calidad e historia clínica,
Arch.Intern.Med/vol.127, Jan. 1971
• -Hurst J.Willis , MD, Atlanta, Cómo implementar el sistema de Weed (para
mejorar la atención, la educación y la investigación a
• través de la mejora de la historia clínica). Arch.Intern.Med./vol.128,Sept
1971.-
• -Hurst J. Willis,Walker HK: The oriented system, MedCom Learning
Systems, New York 1972.
• -Rakel R. Textbook of Family Practice. 5th ed. Philadelphia, PA. W. B.
Saunders, 1995.
• -Mc Whinney I. A textbook of Family Medicine.New York, Oxford
University Press, 1997
• Paginas Web
• A Guide to Current Medical Record Keeping Practices: a focus on record-
keeping in the office-based setting http://www.Medical
• Record -Keeping Practices-Transferring Medical Records.htm