Judul :

PENATALAKSANAAN SYOK
KARDIOGENIK
Oleh : Mohamad Nuramin bin Masrom
Nim : C 111 12 817
Pembimbing Residen : Dr Andi Wija Indrawan
Pembimbing Supervisor : Dr.dr.Syafri K. Arif, Sp An-KIC-KAKV
Pendahuluan

 Syok kardiogenik (SK) adalah penyebab kematian terbanyak pada

pasien yang mengalami infark miokard akut .
 Selain intervensi koroner perkutan (PCI )atau cangkok pintas arteri
coroner(CABG),ketokolamin, cairan, pompa balon intraaortik
(PBIA), dan juga alat bantu aktif juga turut digunakan secara
meluas untuk penatalaksanaan SK.
 Syok kardiogenik (SK) diartikan sebagai keadaan hipoperfusi organ
kritis karena berkurangnya curah jantung
 Kriteria yang ditegakkan untuk diagnosis SK adalah :
 (i) tekanan darah sistolik <90 mmHg selama >30 menit atau vasopresor
diperlukan untuk memperoleh tekanan darah ≥90 mmHg;
 (ii) kongesti paru atau peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri;
 (iii) tanda-tanda kegagalan perfusi organ dengan setidaknya salah satu dari
kriteria ini:
 (a) penurunan status mental;
 (b) kulit dingin;
 (c) oligouria;
 (d) peningkatan laktat serum
Patofisiologi Syok Kardiogenik

 Iskemia menginduksi depresi kontraktilitas miokard, yang menginisiasi

sebuah lingkaran setan yang dimulai dari turunnya indeks jantung dan
tekanan darah yang kemudian mengganggu indeks kekuatan jantung
dan memperparah iskemia koroner.
 Turunnya indeks jantung menyebabkan hipoperfusi jaringan yang berat
yang dapat diukur dengan kadar laktat serum dan dapat berakhir pada
kematian jika lingkaran di atas tidak diputuskan dengan penatalaksanaan
yang adekuat
Penatalaksanaan

 Revaskularisasi
 Revaskularisasi dini sebagaimana yang ditunjukkan pada percobaan Should We
Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK)
adalah strategi penatalaksanaan yang paling penting untuk SK pada IMA.
 Dalam panduan saat ini, revaskularisasi awal baik dengan intervensi koroner
perkutan (IKP) atau cangkok pintas (bypass) arteri koroner (CPAK) adalah
rekomendasi kelas 1B.
 Walaupun aplikasi revaskularisasi dini diketahui meningkat dalam praktik klinis,
angkanya masih tidak memuaskan, yaitu 50%-70%.
Revaskularisasi pada penyakit arteri koroner multivaskular :
 Kira-kira 70%-80% pasien dengan SK datang dengan penyakit multivasular
yang diartikan sebagai adanya stenosis koroner/oklusi pada lebih dari satu
pembuluh darah.7,14,18
 Panduan klinis saat ini merekomendasikan revaskularisasi dini dengan IKP
atau CPAK berdasarkan anatomi dan ketahanan koroner terhadap IKP
 Panduan saat ini menyarankan IKP multivaskular untuk semua stenosis kritis
atau lesi yang sangat tidak stabil untuk lesi penyebab SK (rekomendasi
kelas IIa B).16
 Terlepas dari rekomendasi panduan ini, IKP multivaskular saat ini dilakukan
hanya pada sepertiga sampai seperempat pasien SK dengan penyakit
multivaskular.7,21
Penatalaksanaan dalam Unit
Perawatan Intensif
Cairan, vasopresor, inotropin :
 Penatalaksanaan dasar meliputi stabilisasi dengan ekspansi volume untuk
memperoleh kondisi euvolemia, vasopresor, dan inotropin yang disertai
terapi tambahan untuk pencegahan disfungsi sistem multiorgan (DSMO)
 Dalam sebuah perbandingan acak dari 1679 pasien dengan syok yang
meliputi 280 pasien SK, pengobatan dengan dopamin dibandingkan
dengan norepinefrin berkaitan dengan lebih banyak kejadian aritmia
untuk koor penelitian keseluruhan namun hanya sedikit pengurangan
angka kematian yang didapatkan
 Oleh karena itu, ketika tekanan darah rendah, norepinefrin seharusnya
menjadi pilihan pertama sebagai vasopressor.
 Panduan STEMI Eropa terbaru saat ini masih membingungkan dan
merekomendasikan sebaliknya untuk penggunaan dopamin
(Iia/rekomendasi C) daripada norepinefrin (IIb/rekomendasi B), sedangkan
di sisi lain, panduan tersebut menyatakan bahwa norepinefrin lebih dipilih
daripada dopamin ketika tekanan darah menjadi rendah
 Sebagai agen inotropik, dobutamin dapat diberikan bersamaan dengan
norepinefrin dengan tujuan untuk memperbaiki kontraktilitas jantung, di
mana metode ini sering dilakukan dalam praktik klinis.
 Inotrop lainnya seperti levosimendan atau penghambat fosfodiesterase
lebih disukai pada SK berdasarkan efek perbaikan kontraktilitas miokardnya
tanpa peningkatan keperluan oksigen dan potensi vasodilatasi.
 Penatalaksanaan optimal DSMO di unit perawatan intensif esensial untuk
penatalaksanaan pasien SK karena hal ini memiliki efek utama pada
prognosis.
Hipotermia
 Hipotermia terapeutik diberikan pada pasien henti jantung rawat jalan
dengan ritme syok untuk mencegah cedera otak dan memperbaiki
kelangsungan hidup.
 Walaupun dalam percobaan hipotermia acak relevan pasien dengan SK
dieksklusi, hipotermia juga secara umum diberikan pada pasien dengan SK
setelah resusitasi.
 Dalam percobaan IABP-SHOCK II, lebih dari 40% pasien diresusitasi sebelum
percobaan dengan hipotermia yang terinduksi setelahnya yang
menunjukkan relevansi kondisi ini pada SK
Alat Bantu Mekanis

 Untuk mengatasi keterbatasan inotropin dan vasopresor dengan efek

minimal untuk mempertahankan tekanan perfusi yang adekuat,
mencegah atau mengembalikan DSMO, dukungan sirkulasi mekanis untuk
memperbaiki hemodinamik dan prognosis bisa dilakukan
Pomba Balon Intra-Aorta (PBIA)
 PBIA adalah alat yang paling banyak digunakan untuk dukungan mekanis
dengan angka implantasi stabil dari 2007-2011, yaitu ~50,000 per tahun
berdasarkan hasil dari survei nasional di Amerika Serikat.
 PBIA memperbaiki tekanan darah diastolik dan menurunkan tekanan
sistolik akhir tanpa memengaruhi tekanan darah rerata. Dibandingkan
dengan kontrol, PBIA tidak memperbaiki parameter hemodinamik relevan
seperti indeks jantung atau indeks kekuatan jantung.
 Namun dalam penelitian terbaru (percobaan IABP-SHOCK II), tidak
terdapat perbedaan signifikan pada pasien yang mendapat penagnan
PBIA dan pasien yang mendapat penganan konvensional
Alat bantu ventrikel kiri perkutan
 Alat yang tersedia saat ini meliputi TandemHeartTM (Cardiac Assist, Inc,
Pittsburgh, AS) dan Impella mikroaksial 2.5, 5.0, dan sistem CP (Abiomed
Europe, Aachen, Jerman)
 Alat ini dipasang secara perkutan melalui arteri femoralis dan dapat
memberikan dukungan pulsatil ~2 L/menit menggunakan pompa
membran ekstrakorporeal melalui kanula 17F.
 Berdasarkan penelitian LVAD vs PBIA, pasien yang ditangani dengan LVAD
aktif menunjukkan indeks jantung yang lebih tinggi, tekanan arteri rerata
yang lebih tinggi, dan tekanan kapiler pulmoner yang lebih rendah.
 Dalam laporan Uspella, pasien SK yang secara langsung ditangani dnegan
Impella daripada IKP memiliki kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih
baik di rumah sakit dibandingkan dengan yang menggunakan Impella
setelah IKP
Sistem Penunjang Hidup Ekstrakorporeal (ECLS)
 Fitur utama dari sistem penyokong kehidupan ekstrakorporeal
(extracorporeal life support/ECLS) atau sebelumnya dinamakan
oksigenator membran ekstrakorporeal adalah pompa darah, pengubah
suhu, dan sebuah oksigenator.54
 Kelemahan utama dari alat ini adalah ukuran kanulanya yang besar yang
secara potensial dapat menyebabkan iskemia ekstremitas bawah dan
komplikasi perdarahan, kebutuhan perfusionis yang sering, kurangnya
pengisian ventrikel kiri langsung, peningkatan afterload, dan keterbatasan
waktu dukungan.
 Keuntungan dari prosedur ini adalah biaya yang lebih rendah
dibandingkan dengan LVAD perkutan dan alirannya yang tinggi.
 Pada laporan prospektif yang lebih baru, angka kematian dalam rumah
sakit pada pasien ECSL adalah setinggi 63.2%.
 Syok kardiogenik pada infark

Angiografi invasif (IB)

Algoritme Ekokardiografi (IC) atau Levokardoigrafi
penatalaksanaan untuk
pasien dengan syok Disfungsi miokard Komplikasi Mekanis
kardiogenik pada infark
miokard akut. Kelas PBIA (IIa/C)
rekomendasi dan tingkat
bukti untuk panduan ESC Defek septum Regurgitasi Ruptur
ventrikel mitral dinding bebas
disediakan jika ada.16,17
IABP = pompa balon intra- Bedah Penggantian/ Penutupan
aorta. (IC)/penutupan Perbaikan dengan
intervensional katup mitral pembedahan
(IIb/C) (IC) (IC)

Revaskularisasi (IB) Revaskularisasi (IB)

Inotrop/vasopresor (IIa/C+IIb/B) Inotrop/vasopresor (IIa/C+IIb/B)
Cairan Cairan
Ventilasi Ventilasi

Tidak ada stabilisasi Stabilisasi STOP

Alat dukung mekanis perkutan

jangka pendek (IIb/C)
 Tidak ada stabilisasi Stabilisasi STOP

Alat dukung mekanis perkutan

jangka pendek (IIb/C)

Perbaikan fungsi jantung Fungsi jantung tidak membaik

STOP Nilai fungsi neurologis

STOP Defisit neurologis berat NORMAL

Kesembuhan

Terapi akhir Alat bantu mekanis

jangka panjang
Transplantasi
 Kesimpulan
 Syok kardiogenik (CS) tetap merupakan penyebab kematian yang paling
umum pada pasien dengan infark miokard akut walaupun angka
kematiannya bias berkurang dari sebelumnya? 80% sampai 40-50%.
 Selain intervensi koroner perkutan atau pemotongan bypass koronar yartery,
katekolamin,cairan, pemompaan balon intraaortik (IABP), dan juga alat
bantu aktif digunakan secara luas untuk manajemen KS.
 Namun, hanya terdapat sedikit bukti percobaan pada kesemua terapi
diatas yang telah dilakukan.
 Review terbaru ini menjelaskan secara garis besar pengelolaan KS yang
memperparah infark miokard akut dengan fokus utama pada teknik
revaskularisasi berbasis bukti,perawatan unit perawatan intensif termasuk
ventilasi, regimen transfusi, obat tambahan, dan alat pendukung mekanis