Tratamiento de hiperglicemia en el paciente

hospitalizado
 Objetivos

• Metas de glicemia en paciente hospitalizado

• Paciente critico: Infusión de insulina

• Traslape infusión – insulina basal

• Paciente no crítico: Esquemas de insulina SC basal, basal-bolo,

esquemas de corrección

• Terapia no insulínica y tratamiento al egreso

 Hiperglicemia en el hospital

• Hiperglicemia >140 mg/dl (7.8 mmol/L)

• Hipoglicemia <70 mg/dl (3.9 mmol/L)
• Hipoglicemia severa <40 mg/dl (2.2 mmol/L)

• 38% de todos los ingresos (26% DM, 12% no DM)

• Días de estancia hospitalaria

• Costo
• Infecciones
• Delirium
• Morbi-mortalidad intraoperatoria
• Mortalidad en pacientes críticos
J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82.
Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S61-S68.
Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5
 Control glucémico en paciente crítico

• Paciente crítico  UCI

• Paciente crítico no en UCI

– Pronóstico
– Espacio físico

• Control optimo no universalmente definido

– 80-110 vs 140-180 vs 180-200 (110-140??)
– Paciente quirúrgico vs no quirúrgico

• Infusión de insulina ajustada por protocolos escritos o computarizados

• Personal capacitado / monitoreo frecuente (1-2h)

Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5

J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.
Glycemic control and intensive insulin therapy in critical illness. UpToDate 2016
 Control glucémico en paciente no crítico

• Evitar hipoglicemia
• Evitar hiperglicemia y alteraciones hidroelectrolíticas
• Proveer nutrición adecuada

ADA 2016 140-180 80-180 preoperatorio

AACE 2012 <140 en ayuno <180 al azar
ACP 2013 140-200

• Puntos a considerar
– Diagnostico previo de DM1 y DM2 / tratamiento ambulatorio previo
– Glucosa y HbA1C al ingreso / Control glicémico extrahospitalario (éxito previo, meta ambulatoria)
– Ingesta calórica prehospitalaria / estado nutricional
– Paciente hospitalizado no enfermo agudo
– Severidad de la enfermedad, fármacos
– Monitoreo mínimo 24-48 hrs desde el ingreso (pre, postprandial, nocturno)
Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5
J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.
Am J Med Qual. 2014 Mar-Apr;29(2):95-8
Infusión de insulina

Paciente crítico con

hiperglucemia

Cirugía cardiaca CAD/EHH

 Ejemplo protocolo infusión insulina (Yale 2003)

• Monitoreo horario
• Meta deseada 80-139 66%
• Meta aceptada 80-199 93%
• Hipoglicemia <60 0.3%

• CAD/ EHH  tratamiento protocolizado según guías

*No todas las hiperglicemias con acidosis son CAD
*No todas las hiperglicemias con Osm >320 son EHH

Diabetes Care. 2004; 27:461-7

 Traslape infusión - insulina SC
• Esquema de insulina SC según características de cada paciente

• CAD/EHH  resolución del cuadro + inicio de dieta

• Paciente critico con mejoría clínica significativa (no diabéticos solo si requerimiento ≥ 2UI/hr)
– Tomar en cuenta si tuvo ayuno o dieta mientras se mantuvo con infusión

0.5-0.8 UI/kg/d
ó
60-80% de dosis total de infusión como insulina basal ± 10% dosis basal como insulina rápida
en bolos prandiales

• Y si no llega la dieta…?
• Y si ya resolvió la CAD pero la glucosa esta en 220…? O usó glucosa IV?
• MONITOREO
Y pacientes con mala absorción SC deFRECUENTE
insulina…? (C/1-4 HRS)
• Y pacientes críticos en sala general…? Y en otro piso…?
GLUCOSA CAPILAR Y SÉRICA
• Y si alguien mas ya le suspendió la infusión y no inicio insulina SC…?

Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5

J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.
Management of diabetes mellitus in hospitalized patients. UpToDate 2016.
Diabetes Care. 2009; 32: 1335–1343.
 Uso de insulina en paciente hospitalizado NO
crítico
• Transición ADO – insulina

• Insulina basal + bolos de corrección

• Insulina basal + prandial + bolo de corrección

• Insulina basal escalada  no recomendado

• Esquema de corrección con insulina rápida  solo de forma inicial

Ingesta
Baja ingesta
Ayuno calórica
calórica
adecuada
Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5
 60

Insulina endógena
40
Insulina

Insulina de
acción
20 intermedia

Desayuno Comida Cena

 60

Insulina endógena
40
Insulina

Análogo de la
insulina de
20 acción
prolongada

0
Desayuno Comida Cena
 60

Insulina endógena
40
Insulina

Análogo de la
insulina de acción
20 rápida
Insulina de
acción
0 intermedia
Desayuno Comida Cena
 60 Insulina endógena
Análogo de la
40 insulina de
Insulina

acción rápida
Insulina de
20 acción
intermedia

0
Desayuno Comida Cena
 60

Insulina endógena
40
Insulina

Análogo de la
insulina de
acción rápida
20
Análogo de la
insulina de
acción
0
prolongada
Desayuno Comida Cena
 Insulina según tipo de nutrición

• Para NPT puede ser necesario administrar insulina IV separada para

ajustar dosis diaria total

Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5

J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.
Aporte de carbohidratos en paciente
hospitalizado

%
carbohidratos

INDIVIDUALIZAR

% grasas % proteínas

Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5

J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.
 Dosis diaria de insulina
Unidades de insulina Determinantes
0.2-0.3 u / kg Bajo peso
Edad avanzada
ERC
……………………….insulino-sensible

0.4 u / kg Peso normal / sobrepeso

……………………….normal
≥ 0.5 u / kg Sobrepeso / obesidad
Glucocorticoide
Condiciones que aumenten resistencia a
insulina
………………….……insulino-resistente

• 50% basal + 50% bolos

• Glargina 1 vez al día // NPH 2/3 y 1/3
• Ayuno 30-50% de dosis total (80% de dosis basal)
• Ayuno y dieta enteral por sondas  NPH ½ y ½

• Tomar en cuenta Ingesta calórica prehospitalaria / intrahospitalaria

Clinical Diabetes 2011 29:3-9
J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.
Dosis diaria de insulina

Management of diabetes mellitus in hospitalized patients. UpToDate 2016.

Esquemas de corrección

<40 UI/d 40-80 UI/d >80 UI/d

Clinical Diabetes 2011 29:3-9

 Terapias no insulínicas

• Se recomienda descontinuar temporalmente durante hospitalización

• Pacientes estables / enfermos no agudos

– Metformina
– IDPP4
– Análogos GLP1
– TZD

• Situaciones especiales
– Lesión renal
– Ayuno
– NPT
– Dietas enterales continuas

Management of diabetes mellitus in hospitalized patients. UpToDate 2016.

 Hipoglicemia

• Prevención
• – En caso de glucosa
Reconocimiento capilar
de factores menor a 70 mg/dl tomar glucosa serica y
de riesgo
administrar 25 cc de glucosa 50% VO
– Adecuado monitoreo??

• • EnProtocolos
Manejo: caso de persistir, o datos por
estandarizados de hipoglucemia,
cada hospital repetir dosis
– Severidad
• –En Causa
caso de intolerancia a VO o deterioro neurológico administrar 50 cc
de glucosa 50% IV y posteriormente 20 cc de NaCl 0.9% para lavado de
vena
• Glucosa oral / carbohidratos orales / glucosa IV
– Rescate
• Reportar a médico tratante
– Mantenimiento?

• Ajuste de dosis de insulina

Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5

J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.
 Terapia al egreso

• Diagnostico previo de DM
• Control glicémico extrahospitalario y requerimiento de insulina
intrahospitalario
• Estado nutricional e ingesta calórica al momento del egreso
• Uso de fármacos que contribuyan a hiperglucemia
• Control/metas de paciente ambulatorio con DM
• Iniciar esquema de egreso al menos 1 día antes para verificar eficacia y
seguridad
• Adecuada instrucción al paciente y control 1 mes posterior

Tratamiento Tratamiento
Monitoreo habitual ajustado
Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5
J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.
Dudas???
 Caso 1

• Masculino de 18 años de edad, 68 kg, IMC 25, DM1 en manejo previo con insulina nph 18-
0-10 ui sc, se desconoce control ambulatorio.

• Ingresa por absceso de cuello de origen odontogénico, con extensión a mediastino y CAD.

• Fue manejado por CCT y UCI, con drenaje qx, colocación de sondas mediastinales, manejo
medico de CAD y abx de amplio espectro, con resolución de la misma.

• Egresa de UCI a las 18.00 hrs a medicina interna, con 36 hrs post retiro de VM, 48 hrs de
resolución de CAD, sin fallas orgánicas, afebril, tolerando dieta por vía oral de 1800 kcal, en
manejo con insulina NPH 20-0-10 UI SC.

• Glucosa en ayuno de 280 mg/dl, glucosa capilar preprandial (13 hrs) de 220 mg/dl, recibió
dos dosis adicionales de IAR de 6 y 2 UI respectivamente. Creatinina 1.0, sodio 140,
potasio 3.8, cloro 102, Hb 12, leu 12.5, plt 510.
 Tratamiento

• Esquema de insulina?
• Dosis diaria?

• 68 kg x 0.5-0.6 = 34-40 UI/d (38)

• 50% basal = 19 (20)
• 50% prandiales 19 (18)

• Insulina glargina 20 UI SC cada 24 hrs por la mañana/noche

• Insulina rápida (regular)/lispro 6 UI SC 15-30 min antes de cada comida
• Glucosa capilar preprandial con EIAR/lispro SC: 180-220=3ui, 221-260=6ui, 261-300=8ui,
>300=10ui y reportar

• Monitoreo siguientes 48 hrs (glucosa sérica, capilar, requerimiento de dosis de corrección)

• Disminución de respuesta inflamatoria sistémica / resistencia a insulina
• Plan de egreso / dieta ambulatoria
 Caso 2

• Paciente masculino de 73 años que ingresa por neumonía adquirida en la

comunidad. Antecedente de diabetes en manejo con metformina y
glibenclamida e insuficiencia hepática no estadificada en tratamiento con
lactulosa.

• Peso 60 kg, estatura 1.65 m, a la EF con hipotrofia muscular, edema de

extremidades y ascitis grado II.

• A las 24 hrs de su ingreso presenta falla respiratoria, requiriendo VM.

• Labs glucosa de 550, sodio 155, cloro 114, potasio 5.5, creatinina 2.1
(basal 1.6), albumina 1.8, BT 3.4, hb 9.8, leu 16.1, plt 90, TP 20.1, TTPa 38.
 Tratamiento

• Dieta o ayuno?

• Infusión de insulina
– Bolo inicial/dosis?
– Velocidad inicial?
– Monitoreo

• Se indicó dieta enteral por SOG, en 4 tomas

• Se dio bolo de IAR IV 6 UI DU
• Infusión de insulina a 6 UI/hr
 Tratamiento

• A las 12 hrs de iniciado el manejo se encuentra con glucosa sérica 201,

sodio 154, potasio 4.5, cloro 112 infusión de insulina a 1.5 UI/hr durante
las últimas 2 hrs.

• Sin cambios significativos en estado respiratorio, hemodinámico ni

neurológico.

• Continuar infusión vs cambio a insulina SC?

• Insulina basal + corrección vs insulina basal/bolo + corrección?