MEDICINA

CLINICA PREVENTIVA

Prof. Luís Salleras Sanmartí

Catedrático de Medicina Preventiva.
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona
Consultor Senior. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínic Barcelona

Conferencia inaugural: I Congreso Socionorte

de Medicina Preventiva y Salud Pública
Hotel Palacio del Mar
Santander, 26 de marzo de 2009
 PREVENCIÓN

“ACTO DE EVITAR QUE ALGUNA COSA PASE”

(Webster Dictionary)
 SANEAMIENTO
ACCIONES QUE INCIDEN AMBIENTAL
SOBRE EL MEDIO AMBIENTE
FOMENTO Y DEFENSA DE (PROTECCIÓN DE LA SALUD) SEGURIDAD
LA SALUD Y PREVENCIÓN ALIMENTARIA
DE LA ENFERMEDAD
ACCIONES QUE INCIDEN COLECTIVAS
SOBRE EL INDIVIDUO
(PROMOCIÓN DE LA SALUD Y
PREVENCIÓN DE LA INDIVIDUALES
ACTIVIDADES ENFERMEDAD)
PROPIAS DE
LOS SERVICIOS
DE SALUD
ATENCIÓN PRIMARIA
RESTAURACIÓN DE LA
SALUD
ATENCIÓN HOSPITALARIA
 Saneamiento
PROTECCIÓN ambiental
DE LA SALUD
DEFENSA Y (acciones que inciden
FOMENTO DE sobre el medio ambiente) Seguridad
LA SALUD Y alimentaria
PREVENCIÓN DE
LA ENFERMEDAD PROMOCIÓN Acciones de “masa” en ámbitos
DE LA SALUD Y no clínicos (escuelas, fábricas,
SISTEMA DE PREVENCIÓN DE medios de comunicación)
SALUD LA ENFERMEDAD
(acciones que inciden Acciones “personales” en el
ámbito clínico asistencial
sobre el individuo)

Medicina clínica
ASISTENCIA PRIMARIA preventiva
RESTAURACIÓN
DE LA SALUD
ASISTENCIA HOSPITALARIA
Atención primaria
PREVENCIÓN

1. CLÍNICA

2. NO CLÍNICA
 MEDICINA

- PREVENTIVA

- ASISTENCIAL
NIVELES DE PREVENCIÓN

- PRIMARIA

- SECUNDARIA
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO RESULTADO

Interacción de los factores Reacción del huésped al estímulo Muerte

productores de la
enfermedad (agentes,
factores de riesgo) y del Incapacidad
huésped (predisposición
genética)
Estado crónico

Enfermedad
HORIZONTE avanzada
CLÍNICO

Produce el estímulo Primeros

iniciador de la enfermedad signos y
síntomas

Convalecencia Recuperación

ESTADIO ESTADIO DE ENFERMEDAD CLÍNICA

PRESINTOMÁTICO
 NIVELES DE PREVENCIÓN
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Interacción entre los factores productores de Reacción del estímulo

enfermedades (agente/s, factores de riesgo) y
el huésped

Producción del estímulo Estadio Primeros signos Enfermedad

Convalecencia
presintomático y síntomas avanzada

PERÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO

PROTECCIÓN DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

SALUD Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
Saneamiento Ambiental Inmunizaciones Cribados
Higiene alimentaria preventivas
Quimioprofilaxis
Quimioprevención
Educación sanitaria
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN PRIMARIA
SECUNDARIA

NIVELES DE PREVENCIÓN
LOS MÉTODOS DE LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA

PREVENCIÓN PRIMARIA

- Vacunaciones
- Quimioprofilaxis
- Quimioprevención
- Consejo médico

PREVENCIÓN SECUNDARIA

- Cribados
 VACUNACIONES PREVENTIVAS

- VACUNACIONES SISTEMÁTICAS (calendarios de vacunaciones)

- Niños
- Adultos

- VACUNACIONES NO SISTEMÁTICAS (indicación individual)

 QUIMIOPROFILAXIS

- Administración de fármacos a personas asintomáticas como

prevención primaria para prevenir una enfermedad infecciosa

Ejemplos:

- Antipalúdicos a viajeros a países endémicos

- Rifampicina a los contactos íntimos de un caso de

enfermedad meningocócica

- Hidracidas a los contactos tuberculin-negativos de un

caso de tuberculosis bacilífera
 QUIMIOPREVENCIÓN

- Administración de fármacos a personas asintomáticas como

prevención primaria de una enfermedad crónica

Ejemplo:

- Aspirina para la prevención de las enfermedades

cardiovasculares en adultos de alto riesgo (USPSTF
2002)
 CONSEJO MÉDICO (counseling)

- Mensajes informativos y motivadores impartidos en el ámbito

clínico asistencial para inducir conductas de salud positivas

Ejemplo:

- Consejo antitabaco
 DETERMINANTES DE LA SALUD
CONTAMINACIÓN DEL MEDIO AMBIENTE CONDUCTA INSANA

Contaminación del aire, del agua, del sol y del -Consumo de drogas institucionalizadas
medio ambiente psicosocial y sociocultural por (tabaco, alcohol)
factores de naturaleza: -Consumo de drogas no institucionalizadas
-Falta de ejercicio físico
-Biológica (bacterias, virus, protozoos, hongos,
-Situación de stress
artrópodos, polen)
-Consumo excesivo de grasas saturadas de
-Física (ruidos, radiaciones, polvo, humos, residuos sólidos
o líquidos, etc.) origen animal
-Química (óxidos de azufre, óxidos de nitrógeno, -Consumo excesivo de hidrocarbonatos
hidrocarburos, mercurio, plomo, cadmio, plaguicidas, etc.) -Promiscuidad sexual
-Psicosocial y cultural (drogodependencias, violencias, -Violencias
promiscuidad sexual, stress, competitividad, etc.) -Conducción peligrosa (exceso de velocidad, falta
de utilización del cinturón de seguridad, etc.)
-Hábitos reproductivos insanos
SISTEMA DE ASISTENCIA SANITARIA
-Mala utilización de los servicios de asistencia
sanitaria
-Calidad -No cumplimiento de las recomendaciones
-Cobertura o acceso terapéuticas prescritas por el médico
-Gratuidad BIOLOGIA HUMANA

FACTORES SOCIALES
 EFECTO RELATIVO DEL MEDIO AMBIENTE, EL ESTILO DE VIDA, EL SISTEMA DE
ASISTENCIA SANITARIA Y LA BIOLOGÍA HUMANA SOBRE LA SALUD PÚBLICA

Medio ambiente
Estilo de vida
Sistema de asistencia sanitaria
Biología humana

PROPORCIÓN RELATIVA DE DINERO PÚBLICO GASTADA EN EL MEDIO AMBIENTE,

EL ESTILO DE VIDA, LA ASISTENCIA SANITARIA Y LA BIOLOGÍA HUMANA

Medio ambiente
Estilo de vida
Asistencia sanitaria
Biología humana

FUENTE: LALONDE M. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Office of the
Canadian Minister of National Health and Welfare; april 1974, p. 31
ESTRATEGIAS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA

1960-1975 Comunicación persuasiva

1975-1985 Comunicación persuasiva

Legislación

1985-2000 Comunicación persuasiva

“Counseling”
Legislación

2000 “Counseling”
Legislación
“Nudge” (empujones)
 CRIBADOS

1. DETECCIÓN PRECOZ DE LOS FACTORES DE RIESGO

2. DETECCIÓN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD EN EL ESTADIO

PRESINTOMÁTICO

3. DETECCIÓN PRECOZ DE LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

(Medicina predictiva)
 LOS CRIBADOS EN LA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Período
subclínico
detectable

Estadio Resultados de
presintomático la enfermedad

Inicio Inicio del Inicio de los Diagnóstico

biológico estadio síntomas clínico habitual
presintomático
 SESGO DEL ADELANTO EN EL TIEMPO DEL DIAGNÓSTICO
(LEAD TIME BIAS)

Lead time

Nacimiento Muerte
Detección Diagnóstico
por cribado sintomático

Supervivencia
habitual

Supervivencia
con cribado
 COMPARACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO
HABITUAL DE LA MEDICINA CLÁSICA Y EL CRIBADO DE LA
MEDICINA PREVENTIVA Y DE LA MEDICINA PREDICTIVA

MEDICINA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

CLÁSICA CLÍNICO HABITUAL

MEDICINA CRIBADO EN LA TRATAMIENTO

PREVENTIVA ETAPA PRECOZ
PRESINTOMÁTICA

MEDICINA DETECCIÓN DE LA INTERVENCIÓN CRIBADO TRATAMIENTO

PREDISPOSICIÓN PRECOZ CUANDO SELECTIVO DE LOS PRECOZ
PREDICTIVA
GENÉTICA SEA POSIBLE EN LOS PREDISPUESTOS
PREDISPUESTOS
 PROBLEMAS PLANTEADOS POR
LA MEDICINA PREDICTIVA

- VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO

- EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN

- ÉTICA DE LA INTERVENCIÓN

- EFICIENCIA DE LA INTERVENCIÓN
NECESIDAD DE PRIORIZAR LAS INTERVENCIONES
PREVENTIVAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

“Not enough time and too many potential test to

do. This is the problem faced daily by family
physicians”

Campos-Outcalt D. Should you screen – or not? The latest

recommendations. J Fam Pract 2008;57:469-71
 CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE LAS INTERVENCIONES
PREVENTIVAS A IMPLEMENTAR EN EL ÁMBITO CLÍNICO ASISTENCIAL

- CARGA DE LA ENFERMEDAD

- EFICACIA / EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN

- SEGURIDAD DE LA INTERVENCIÓN (riesgo-beneficio)

- EFICIENCIA DE LA INTERVENCIÓN (coste-beneficio y

coste-efectividad)

- FACTIBILIDAD DE LA INTERVENCIÓN
GRADOS DE EVIDENCIA DE EFICACIA / EFECTIVIDAD
DE LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS

1. Ensayos clínicos aleatorizados

2. Estudios epidemiológicos observacionales

- Cohortes

1. Prospectivas
2. Históricas

- Casos y controles
 RECOMENDACIONES DE ACTIVIDADES
PREVENTIVAS ESCALONADAS EN ADULTOS SANOS

1970 AMERICAN CANCER SOCIETY (yearly report)

1979 REPORT OF THE CANADIAN TASK FORCE ON PERIODIC

MEDICAL EXAMINATION

1988 PROGRAMA DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE PROMOCIÓN

DE LA SALUD EN ATENCIÓN PRIMARIA de la Sociedad Española de
Medicina de Familia y Comunitaria

1989 REPORT OF THE US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE:

GUIDE TO CLINICAL PREVENTIVE SERVICES

1993 DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA

GENERALITAT DE CATALUÑA. LIBRO BLANCO: BASES PARA LA
INTEGRACIÓN DE LA PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA
ASISTENCIAL
 INTERVENCIONES PREVENTIVAS
ESCALONADAS EN ADULTOS SANOS. VACUNAS*
Grupo de edad

VACUNA 13-14 años 15-49 años 50-64 años ≥65 años

(1 dosis cada 10 (1 dosis cada 10
TRIPLE BACTERIANA dTpa (1 sola dosis) (1 dosis cada 10 años)
años) años)

VAI VAI
ANTIGRIPAL INACTIVADA
(1 dosis anual)** (1 dosis anual)

NEUMOCÓCICA
(1 sola dosis)***
POLISACÁRIDA 23-VALENTE

3 dosis
ANTIHEPATITIS B
(0, 1-2, 4-6 meses)****

2 dosis
ANTIHEPATITIS A
(0, 6-12 meses)****

2 dosis
2 dosis
(0, 1-2 meses)
(0, 1-2 meses)
No vacunados con historia
ANTIVARICELA (No vacunados y con
de varicela negativa
historia de varicela
Mujeres en edad fértil
negativa)
seronegativas

*Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene

**Incorporar progresivamente la vacuna antigripal inactivada al grupo de edad de 50 a 64 años, comenzado por el de 60-64 años.
***Revacunar con una sola dosis a los que hayan recibido la primera dosis antes de los 65 años (intervalo mínimo de 5 años)
****Considerar sólo en adolescentes no vacunados en la infancia

27
SCREENINGS RECOMENDADOS EN NIÑOS

- Fenilcetonuria (al nacer)

- Hipotiroidismo (al nacer)

- Luxación congénita de cadera (al nacer)

- Ambliopía, estrabismo y defectos de refracción (antes

de los 5 años)
 SCREENINGS RECOMENDADOS
EN LAS MUJERES EMBARAZADAS

- Bacteriemia asintomática

- Infección por el virus de la hepatitis B

- Infección por el VIH

- Grupo sanguíneo Rh

- Sífilis

- Toxoplasmosis
 INTERVENCIONES PREVENTIVAS ESCALONADAS EN
ADULTOS SANOS. CRIBADOS

Entidad Técnica de cribado Edad Sexo Frecuencia

(años)

Exceso de peso Medida peso/talla* ≥15 V/M Cada 5 años

Hipertensión arterial Determinación de la ≥15 V/M Cada 2 años
presión arterial

Hipercolesterolemia Determinación de la ≥20 V/M Cada 5 años

colesterolemia

Cáncer de mama Mamografía 51-70 M Cada 2 años

Cáncer de cuello de Citología vaginal 20-30 M Cada 3 años
útero 31-65 Cada 5 años

Consumo excesivo Anamnesis ≥15 V/M Cada 2 años

de alcohol

*Talla: una medición a los 15 años y otra a los 20

 CRIBADOS
Últimas recomendaciones de los US PREVENTIVE
SERVICES TASK FORCE

CÁNCER DE COLON (2008)

“The USPSTF recommends screening for colorectal cancer

using fecal occult blood testing, sigmoidoscopy, or colonoscopy
in adults, beginning at age 50 years and continuing until age 75
years”

CÁNCER DE PRÓSTATA
(2008)
“Prostate-specific antigen screening is associated with
psychological harms, and its potential benefits remain uncertain”
NUMBER OF DIAGNOSES OF ALL PROSTATE CANCERS (PANEL A) AND
NUMBER OF PROSTATE-CANCER DEATHS (PANEL B)

Andriole GL et al. N Engl J Med 2009;360:1310-9.

CUMULATIVE RISK OF DEATH FROM PROSTATE CANCER

Schröder FH et al. N Engl J Med 2009;360:1320-8.

 INTERVENCIONES PREVENTIVAS ESCALONADAS EN
ADULTOS SANOS. CONSEJO MÉDICO (counseling)

Consejo Edad (años) Sexo Frecuencia

Alimentación ≥15 V/M A criterio de los facultativos*

Ejercicio físico ≥15 V/M A criterio de los facultativos*

Tabaco ≥15 V/M A criterio de los facultativos*

ETS y sida 15-44 años V/M A criterio de los facultativos*

Accidentes ≥15 V/M A criterio de los facultativos*

Bucodentarias ≥15 V/M A criterio de los facultativos**

*Se recomienda hacerlo como mínimo cada 2 años.

**Se recomienda hacerlo como mínimo una vez por año.
 INTEGRACIÓN DE LA PREVENCIÓN
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

1. ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LA NUEVA POLÍTICA DE

SALUD

2. ELEMENTO IMPORTANTE DE LA CALIDAD DE LOS

SERVICIOS SANITARIOS

3. POTENCIAL DE CONTENCIÓN DE LOS COSTES

CRECIENTES DE LA ASISTENCIA SANITARIA
 OBJETIVOS DE LA NUEVA POLÍTICA DE
SALUD DE LOS PAÍSES DESARROLLADOS

- Mejora de la EXPECTATIVA DE VIDA EN BUENA

SALUD

- Mejora de la SALUD POSITIVA

ESPERANZA DE VIDA TOTAL Y ESPERANZA DE VIDA
EN BUENA SALUD AL NACER EN AMBOS SEXOS.
CATALUÑA 1986

EVT = 77,4 años

EVBS = 63,9 años

 COST-EFFECTIVENESS AND USE OF SELECTED
INTERVENTIONS IN THE MEDICARE POPULATION
Intervention Cost-effectiveness Implementation
(Cost/QALY)*

Influenza vaccine Cost saving 40-70%

Pneumococcal vaccine Cost saving 55-65%

Mammographic screening $10,000-$25,000 50-70%

Colon-cancer screening $10,000-$25,000 20-40%

Hypertension medication (DBP >105 mm Hg) $10,000-$60,000 35%

Cholesterol management, as secondary prevention $10,000-$50,000 30%

Implantable cardioverter-defibrillator $30,000-$85,000 100,000 cases per year

Left ventricular assist devices $500,000-$1,4 million 5,000 cases per year

*The calculation was based on 2002 dollars

SOURCE: Neumann PJ. N Engl J Med 2005;353:1516-22

DISTRIBUTION OF COST-EFFECTIVENESS RATIOS FOR PREVENTIVE
MEASURES AND TREATMENTS FOR EXISTING CONDITIONS

SOURCE: Cohen JT. N Engl J Med 2008;358:661-3

 OBSTÁCULOS A LA INTEGRACIÓN DE LA
PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

1. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

2. COSTES CRECIENTES DE ALGUNAS INTERVENCIONES

PREVENTIVAS

3. CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LOS PROFESIONALES

SANITARIOS

4. CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LA POBLACIÓN

 MUJERES QUE MANIFIESTAN PASAR REVISIONES
GINECOLÓGICAS PERIÓDICAS DE MANERA PREVENTIVA

% Mujeres entre 50-64 años (30,8%)

Grupo de edad (años)

FUENTE: Encuesta de Salud de Cataluña, 1994