Historia Psiquiatria

Módulo urgencias
psiquiátricas
FORMACIÓN MIR 1
24-06-2015
Adaptación fuentes:
Urgencias en Psiquiatría. Hospital Miguel Servet. Murillo 2003.
Urgencias Psiquiátricas. Kaplan 2009.
Breviario de Urgencias Psiquiátricas. A Chinchilla 2011.
Protocolo Urgencias. Ana Maria Fdez Castro. Hospital O Barco. 2015
Protocolo Urgencias. Servicio de Psiquiatría Area Integrada Ourense. 2015 Luis Docasar Bértolo
Programa Nacional de la Especialidad. Ministerio de Sanidad 2015 Xefe de Servizo
udocentepsiquiou.wordpress.com
Módulo urgencias psiquiátricas
INTRODUCCION-PECULIARIDADES
El extraño caso de la mujer con uñas verdes.

Síndrome de las uñas verdes.
P. aeruginosa, una bacteria transmitida por el agua o los líquidos en general, puede secundariamente infectar
uñas injuriadas o con onicolisis. La infección se caracteriza por un color azul-verdoso en la placa ungueal
debido a la deposición de piocianina, un pigmento azul-verdoso producida por esta bacteria. La
pigmentación con piocianina puede persistir por meses a pesar de un tratamiento adecuado.
INTRODUCCION-PECULIARIDADES
El extraño caso de la mujer con uñas La urgencia psiquiátrica no

verdes. existe…
Urgencia • Alarma social
Directivismo flexible psicosocial
Miedo a la enfermedad mental

versus minimización de la
enfermedad mental Dramatización • Agudización
de la patología
psicopatología psiquiátrica
Servicio de • Solo el 30%

son urgencias
urgencias genuinas
CAUSAS DE POSIBLE DERIVACION NO DERIVACION

Sospecha de
Riesgo de muerte Abandono psicosocial,
complicaciones
vagabundeo, pobreza.
metabólicas o infecciosas
Reactivación de una Heteroagresividad
enfermedad Ajuste de Aparición brusca de Pacientes crónicos que ansían
conocida medicación delirios o nuevos tratamientos
alucinaciones DUELO
Psiquiatrómanos Atenciones
Cambios bruscos en
Situaciones de estrés Problemas solapadas
la psicopatología
administrativos,
Incapacidad de la bajas laborales… Amenazas,
Aplicación Intoxicaciones
inmediata de una familia Pérdida brusca de la ganancia
agudas y delirium secundaria
medicación claridad o campo de
conciencia, con o sin Enfermo difícil
desorientación Paciente
incumplidor
Paciente en situación de
urgencia psiquiátrica
preferente
no preferente
Atención primaria
Servicio de Urgencias:
Valoración, preferente
Médico de Urgencias diagnóstico y si no preferente
resolución
Unidad de Salud
no no preferente Mental
Ic al psiquiatra preferente
De Urgencias de
Mañana BUSCA
De Guardia BUSCA
Espera triaje
PACIENTES
Servicio de Urgencias: COLABORADORES
Médico de Urgencias
PACIENTES
Vigilancia
Orden de prioridad: INTRANQUILOS E
IRRITABLES O
características de la COLABORADORES
demanda y estado CON MANDATO
del paciente JUDICIAL
PACIENTES URGENCIA
AGITADOS PRIORITARIA, NO
PATOGNOMÓNICA
DE PATOLOGIA
PSIQUIATRICA
Puntos principales iniciales
Valoración de riesgo ( vital, auto-

heteroagresividad, fuga ). Valorar
si se precisan medidas
terapéuticas o de contención
Servicio de Urgencias:
Valoración, iniciales.
Médico de Urgencias diagnóstico y
resolución
Si el cuadro puede deberse a
patología orgánica: síntomas
por t psiquiátrico, situación
aguda de intoxicación, cuadro
orgánico o ambos.
I
HISTORIA CLINICA
QUE LE HA HECHO VENIR A
MOTIVO DE CONSULTA URGENCIAS HOY
ANTECEDENTES SOMATICOS REVISAR IANUS

Y PSIQUIATRICOS
Orientación témporoespacial ALTERACIONES DE LA ATENCION Y
ORIENTACION SON INDICADORES DE
TOMA DE FARMACOS ORIGEN ORGANICO
Grado de colaboración
CONSUMO DE TOXICOS Estado de ánimo
Ritmos vitales DETECTAR INSOMNIO O CAMBIOS EN

EXPLORACION FISICA EL APETITO
Valorar si existen ideas PREGUNTAR DIRECTAMENTE SOBRE
autolíticas. SUICIDIO NO IMPULSA AL ACTO
EXPLORACION
PSIQUIATRICA BASICA Detectar sucesos ocurridos al
paciente o en su entorno laboral
o familiar que puedan ser
ORIENTACION posibles desencadenantes del
DIAGNOSTICA motivo de consulta.
Exploración física y pruebas
T ANSIOSO-DEPRESIVO compementarias pertinentes
INTENTO DE SUICIDIO
AGITACION PSICOMOTRIZ
TRATAMIENTO
PACIENTE AGITADO O VIOLENTO
Violento o agresivo versus sd de

agitación psicomotriz. Contención verbal
Contención mecánica –
Orgánica sujeción
Psiquiátrica Contención farmacológica-
sedación
Mixta
Medidas de seguridad activa y

pasiva
PACIENTE PSICOTICO
GARANTIZAR LA SEGURIDAD: VIGILAR POR CELADOR
O PERSONAL DE SEGURIDAD
¿ Agitación ?
No Sí
Descartar causa
orgánica MANEJO DE AGITACIÓN
Sí
No
Evaluación por Evaluación y tratamiento por

psiquiatría internista o médico que le
corresponda

Agitación psiquiátrica
psicótica Estado subagudo
Estado agudo Pautas (sintomatología moderada con una
Cuadro intenso y no acepta vo evolución más prolongada )
Pauta 2 amp IM haloperidol. Y repetir 1 a los Pauta 1 1 ampolla IM de haloperidol cada 8 h, 5-20
1 30´ si precisa. gotas cada 8 h. añadiendo 15-25 por la
Pauta 2 1 ampolla IM haloperidol + 1 de noche.
sinogan 25 mgrs. Y repetir solo Pauta 2 2 ampollas IM de haloperidol cada 8 horas
haloperidol a los 30 minutos.
Pauta 3 1 ampolla IM de haloperidol + 1 sinogan 25
Cuadro moderado o acepta vo mgrs cada 8 h.
Pauta 4 1 clopixol acufase + 25 gotas de haloperidol
Pauta 10 a 20 mgrs de olanzapina vo
cada 8 horas + lorazepam 5 mgrs uno cada 8
1
horas.
Pauta 2 6 a 9 mgrs de risperidona vo

Agitación psiquiátrica No
psicótica Pautas
Pauta 1 comprimido de lorazepam 5 mgrs

1 cada 30 minutos
Pauta 2 1 ampolla de haloperidol IM si no
acepta v.o.
SUICIDA
VALORACION DEL RIESGO
Todas en serio
VALORACION DE
Todas las personas FACTORES
PROTECTORES.
Preguntar siempre
Siempre familia
No se trata de
convencer.
Siempre hay una

enfermedad mental
subyacente.
SUICIDA
NO O RIESGO ALTA ( valorar

MEDIO BAJO ADECUADA si con/sin
SUPERADO tratamiento) y
Valoración física Sospecha de Valorar riesgo de Valorar red Familia se
control
y psíquica autointoxicación suicidio sociofamiliar responsabiliza
ambulatorio.
PII
si ALTO INADECUADA NO
24h
Observación y Ingreso Ingreso Ingreso

tratamiento voluntario/ voluntario/ voluntario/
adecuado
involuntario involuntario involuntario
CONDUCTA AUTOLITICA EN URGENCIAS

• Asegurar la supervivencia
ACTO O TENTATIVA SUICIDA
• Evaluación y pruebas complementarias
• Observación en urgencias y toma de decisiones
COMPLICACIONES FISICAS NO INGRESO EN SERVICIO SOLICITAR INTERCONSULTA NO

RESUELTAS EN URGENCIAS CORRESPONDIENTE ( UVI, URGENTE A PSIQUIATRIA
TRAUMATOLOGIA, MEDICINA
INTERNA, TRASLADO SI PRECISA )
COMPLICACIONES FISICAS QUE SE RESOLUCION DE LAS MISMAS Y SOLICITAR VALORACION POR
PUEDEN RESOLVER EN URGENCIAS OBSERVACION PSIQUIATRA UNA VEZ FINALIZADO
EL PERIODO DE OBSERVACION Y
RESUELTAS LAS COMPLICACIONES
FISICAS
CUADRO ALUCINATORIO
1 NIVEL Y CUALIDAD DE LA CONCIENCIA
2 HAY CAUSAS ORGANICAS IDENTIFICABLES DE INMEDIATO

3 ES UNA PERCEPCION O LA INTERPRETACION DE UNA PERCEPCION
4 ESTA EL OBJETO PERCIBIDO PRESENTE EN ESE MOMENTO
5 QUE CUALIDADES FORMALES TIENE
6 EXPERIENCIA AISLADA O CORTEJO SINTOMATICO Y VIVENCIA CARACTERISTICA
7 QUE ALTERACION PERCEPTIVA PREDOMINA
8 EN QUE MODALIDAD SENSORIAL SE PRODUCE
9 ESTA PRESERVADO EL JUICIO DE REALIDAD ?
10 QUE IMPLICACIONES AFECTIVAS TIENE
SEMINARIO DE PSICOPATOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
PROCESO ( RUPTURA DESARROLLO ( no hay REACCIÓN

BIOGRÁFICA ) RUPTURA BIOGRAFICA )
RESPUESTA PATOLOGICA
Modificación duradera Modificación duradera
A UNA VIVENCIA
de la vida psíquica que de la vida psíquica que
conduce a una conduce a una
alteración permanente alteración permanente
La alteración es un La alteración NO es un fenómeno

fenómeno totalmente NUEVO. LA PERSONALIDAD
totalmente NUEVO PIERDE SU CONTACTO CON LA
NORMALIDAD, PERO SUS COMPONENTES
NO VARIAN
FASE SEMINARIO PSICOPATOLOGIA CHUO UNIDAD DOCENTE
MULTIDISCLIPLINAR
PACIENTE PSICÓTICO
Información
Abrupto sin
Constantes vitales
Abordaje pródromos
Demanda
Alteración
Ausencia de A
Descartar Personales
de
conciencia
organicidad
Dual Atipicidad
PACIENTE PSICÓTICO
agitación
Risperidona Inyectables
Olanzapina 3 a 9 mgrs/día Xeplion
Haloperidol 10 a 30 mgrs/día Maitena
Quetiapina 700 a 1000 Modecate
Síntomas Reinstaurar mgrs/día
negativos
Ingreso/alta tratamiento
Amisulpride 800 mgrs/día Consta
Aripiprazol 15 a 30 mgrs/día Clopixol
Ziprasidona 120 a 160
mgrs/día
Reacción
adversa a
neurolépticos
PACIENTE AFECTIVO Y ANSIOSO
Depresión Con/sin síntomas

Inhibida/agitada
psicóticos
Manía
Ansiedad Normal/patológica Con/sin agorafobia, Drogas/T Médico

neuroticismo
secundario

Ansiedad Drogas/T Médico
Enfermedades tóxicas
Esclerosis múltiple
• Abstinencia de OH y otras
sustancias
Neumomediastino • Anfetaminas
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212- • Cannabis
71992002000700013&script=sci_arttext • Cafeína y abstinencia de cafeína
http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v137n8/art07.pdf • Agentes simpaticomiméticos
Hipo/hipertiroidismo
Disfunción suprarrenal
Feocromocitoma

Ansiedad
La instauración del tratamiento adecuado resulta útil hasta en el 90% de las personas con crisis de angustia.
Alprazolam sublingual o lorazepam sublingual no actúan más rápidamente.

Tratamiento de primera intención
Las benzodiacepinas IM tienes una absorción errática e irregular. Escitalopram 20 mgrs ISRS/ mitad de la
/día Inicio gradual dosis los primeros
Evitar si es posible instaurar alprazolam a largo plazo. tres días
Decirle al paciente no tiene nada es una pésima intervención.

Venlafaxina 150 Dual/ 75 mgrs la
mgrs/día Inicio primera semana
Abortar dinámicas de peregrinaje médico si tenemos oportunidad. gradual
Lorazepam 1 a 5 mgrs Vida media 6 horas/
Respiración diafragmática. /día dosis eficaz dosis fija y dosis
rescate.
ALCOHOLISMO Y DROGODEPENDENCIAS
Intoxicación etílica Opiáceos

Intoxicación etílica violenta Cocaína
Sd de abstinencia Cannabis
Dependencia de alcohol
Benzodiacepinas
Patología
neuropsiquiátrica. Anfetaminas
Korsakoff Alucinógenos
Alucinosis
Celotipia Drogas de diseño
Depresión
Reacción OH-aversivos
DEMENCIA Y URGENCIAS PSICOGERIATRICAS
delirium demencia depresión
suicidio ansiedad manía
psicosis alucinosis insomnio
URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA INFANTOJUVENIL
Depresión infantil
Conducta suicida
Trastornos de conducta
Ansiedad
Consumo de sustancias
Psicosis infantiles
Maltrato infantil
Ingreso
Aspectos jurídicos
EFECTOS SECUNDARIOS DE TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS

Via mesolímbica
Farmacocinética de los antipsicóticos
Vía mesocortical
Sintomatología extrapiramidal Tuberoinfundibular
Sd neuroléptico maligno nigroestriatal
Toxicidad de eutimizantes
Litio
Valproico
Oxcarbazepina
Topiramato
Lamotrigina
TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN
Diagnóstico precoz anorexia/bulimia nerviosa
ASPECTOS MEDICO-LEGALES
Tratamiento involuntario
Fuga
Contención mecánica
"A pesar de que se han aplicado todas las medidas

médicas a nuestro alcance y a pesar de que el personal
médico se ha desvivido por él, no ha sido posible
mantenerlo con vida"

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Módulo urgencias

El extraño caso de la mujer con uñas verdes.

El extraño caso de la mujer con uñas La urgencia psiquiátrica no

Miedo a la enfermedad mental

Servicio de • Solo el 30%

CAUSAS DE POSIBLE DERIVACION NO DERIVACION

Valoración de riesgo ( vital, auto-

ANTECEDENTES SOMATICOS REVISAR IANUS

Ritmos vitales DETECTAR INSOMNIO O CAMBIOS EN

PACIENTE AGITADO O VIOLENTO

Violento o agresivo versus sd de

Medidas de seguridad activa y

Evaluación por Evaluación y tratamiento por

PACIENTE AGITADO O VIOLENTO

PACIENTE AGITADO O VIOLENTO

Pauta 1 comprimido de lorazepam 5 mgrs

Siempre hay una

NO O RIESGO ALTA ( valorar

Observación y Ingreso Ingreso Ingreso

CONDUCTA AUTOLITICA EN URGENCIAS

COMPLICACIONES FISICAS NO INGRESO EN SERVICIO SOLICITAR INTERCONSULTA NO

1 NIVEL Y CUALIDAD DE LA CONCIENCIA

2 HAY CAUSAS ORGANICAS IDENTIFICABLES DE INMEDIATO

PROCESO ( RUPTURA DESARROLLO ( no hay REACCIÓN

La alteración es un La alteración NO es un fenómeno

PACIENTE AFECTIVO Y ANSIOSO

Depresión Con/sin síntomas

Ansiedad Normal/patológica Con/sin agorafobia, Drogas/T Médico

PACIENTE AFECTIVO Y ANSIOSO

PACIENTE AFECTIVO Y ANSIOSO

Alprazolam sublingual o lorazepam sublingual no actúan más rápidamente.

Decirle al paciente no tiene nada es una pésima intervención.

Intoxicación etílica Opiáceos

DEMENCIA Y URGENCIAS PSICOGERIATRICAS

delirium demencia depresión

suicidio ansiedad manía

psicosis alucinosis insomnio

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA INFANTOJUVENIL

EFECTOS SECUNDARIOS DE TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS

Diagnóstico precoz anorexia/bulimia nerviosa

"A pesar de que se han aplicado todas las medidas

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