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Trauma de tórax

Interna Javiera Antezana


Internado de cirugía
Introducción
• Tórax contiene 3 de los elementos principales para la vida:

Vía aérea, sistema respiratorio y el corazón y grandes vasos

• Traumas son la 1° causa de muerte en <40 años

• Trauma de tórax es la 2da causa de muerte por trauma después


del TEC.

• De mortalidad del trauma 75% es por trauma de tórax

• 80% se pueden manejar con maniobras no quirúrgicas


Fisiopatología
Mecanismo
involucrado

Trauma directo Desaceleración Compresión Barotrauma

Abierto Cerrado
Abierto o Penetrante
Cerrado o Contuso

• Heridas no se • Solución de
evidencian continuidad de la
fácilmente pared torácica,
• Accidente comunicación de la
automovilísticos cavidad torácica
• Caídas y con la atmosfera
compresión • Arma blanca
• Arma de fuego
Según grado de penetración torácica

• No compromete la pleura
1

• Penetran pleura parietal


2 • Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar

• Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región cervical (2


3 cavidades)

• Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitóraz o abdomen o región


4 cervical (3 cavidades o regiones
Según estado hemodinámico

Compensados Descompensados
hemodinámicamente hemodinámicamente
• PA: >90/60 • PA:<90/60
• FC:<110 • FC:>120
• Diuresis • Oligouria o anuria
satisfactoria
Fisiopatología
-Aporte Mala ventilación Hipoperfusión de
HIPOXIA

ACIDOSIS
HIPERCAPNIA
inadecuado de O2 los tejidos
a los tj por Acumulación de
hipovolemia acido láctico
-Alteraciones Hipercapnia
ventilación/perfus
ión
-Cambioes de la Disminución
presión del nivel de
intratorácica conciencia
Revisión primaria
A: Vía Aérea con control de columna cervical
Elevación del mentón cánula mayo

B: Respiración
Adecuada ventilación Intubación orotraqueal

C: Circulación
Sangrado activo manejo volemia

D: Estado mental y riesgo de TEC

E: Exposición
Compromiso vital o rápidamente letales
Tipos 1.1. Obstrucción de la vía aérea
de 2.2. Neumotórax a tensión
3.3. Neumotórax abierto
lesiones 4.4. Tórax volante
5.5. Hemotórax masivo
6.6. Taponamiento cardíaco

Potencialmente letales
1. Neumotórax
2. Hemotórax
3. Contusión pulmonar
4. Contusión cardíaca
5. Ruptura aortica
6. Hernia diafragmática
7. Lesiones traqueobronquiales
Trauma abierto o
penetrante
Lesiones traqueales

Neumotórax
Laringotraqueales
Lesiones pleurales
Lesiones
Hemotórax
Intratorácicas Lesiones del
parénquima
pulmonar
Lesión aorta,
troncos
braquiocefálicos,
Lesión vascular
arteriasles y venosos
venas cava, arteria
subclavia izq
Transmediastinales

Herida cardiaca:
-Lesion pericásrica,
Trauma cardiaco
miocárdica,
hemopericardio
Neumotórax
• Aire en la cavidad pleural  colapso pulmonar

• Causa: 1. Trauma contuso

• 2. Lesión penetrante

• Clínica: Dolor pleurítico + disnea

• Examen físico: MP disminuido +timpanismo+ disminución de la expansión


torácica ipsilateral+ taquicardia- taquipnea
Neumotórax abierto

• Grandes defectos en la pared torácica equilibrio inmediato entre la p°


atmosférica y del espacio pleural

• Dificultad respiratoria, herida soplante en tórax (traumatopnea), timpanismo,


disminución del MP.
Manejo neumotórax abierto

• Mecanismo válvula
unidireccional

• Administrar
oxígeno y
analgesia

• Manejo
definitivoTubo
pleural
Neumotórax a tensión
• Causa: T. abierto o cerrado Neumotórax simple que se complica
T. cerrado fracturas columna dorsal con gran desplazamiento
Neumotórax abierto cubierto de forma incorrecta

• Efecto válvula Aumenta presión más compresión pulmonar


desplazamiento mediastínico

• Colapso hemodinámico brusco muerte

• **Sospechar en pacientes: Dolor torácico, dific. respiratoria muy


taquipneicos, hipotensos, cianóticos, diaforéticos, con ingurgitación
yugular, desviación traqueal, elevación del hemitórax sin mov.
respiratorios
Manejo
• Neumotórax a tensión Aguja gruesa en 2°EIC LMC Neumotórax simplePleurostomía
Hemotórax
• Sangre en cavidad pleural shock hemorrágico

• Diagnóstico:

-Rx tórax  >200-300cc

-Eco FAST >20cc Simple Masivo


• Examen físico:
• 100-500cc • >1000cc
-Matidez- MP disminuido
Hemotórax Masivo

• Acumulación de sangre en un hemitórax comprometer de forma


significativa el esfuerzo respiratorio por compresión del pulmón e impide
una adecuada ventilación hipotensión + shock

• Causa : Lesiones penetrantes > trauma cerrado

• Emergencia médica
• >1500cc o > 1/3 de a volemia en la pleura

**Sospechar en pacientes: shock hipovolémico, MP (-) y matidez


Manejo
• Manejo volemia con cristaloides
Vías endovenosas gruesas

• Pleurostomía + autotransfusión

>1500cc o es> 200 ml / h durante> 2


a 4 h y causa respiratoria o compromiso
hemodinámico o la necesidad de
transfusiones sanguíneas repetidas

TORACOTOMÍA
Taponamiento Cardiaco
• Acumulación de sangre dentro del
espacio pericárdico.

• Causa: T. penetrante> T.cerrado


Ruidos
• Triada de Beck: Yugulares
ingurgitadas
cardiacos
apagados

Hipotensión
Eco-fast
• Focused Assessment with Sonography for Trauma
Manejo
• Salvataje  pericardiocentesis

• Manejo volemia

• Definitivo: Toracotomía
anterolateral izq.
Trauma torácico
cerrado
Mecanismo
de lesión

•Golpe directo o •Desaceleración


aplastamiento •-Ruptura aórtica
-Fx esternón o columna •-Disrupción traqueobronquial
•-Contusión pulmonar o •-Lesión cardiaca cerrada
cardiaca •-Fx esternal
•-Ruptura de hígado, aorta, •-Tórax inestable
bazo o diafragma
Fractura costal
• 10-60% de los pcts con trauma

• > de la 4° -10°

• >lesiones costales >mortalidad

• Lesiones asociadas
1° 3 costillas -Trauma de alta energía
-Lesiones de grandes
vasos
Últimas 4 costillas -Lesión diafragma
-Lesión intraabdominal

• Manejo: Analgesia y manejo de


lesiones asociadas.
Tórax volante
• ≥3 costillas adyacentes fracturadas en
al menos 2 porciones

• Clínica: Movimiento paradojal

• Traumas de alta energía Contusión


pulmonar

• Manejo inicial
1.Ventilación adecuada- O2
2. Administración de líquidos IV
3.Tratar lesiones asociadas
4. Analgesia
Contusión pulmonar
• Hemorragia y edema pulmonar

• Manifestaciones clínicas: • Manejo:


- Hemoptisis -Analgesia
- Fiebre moderada -Movilización y kinesiología
- taquipnea respiratoria
- Broncorrea -Monitorización del balance hídrico y
- Falla respiratoria saturación de O2
Ruptura aórtica
• 10-30% de las muertes por trauma 80-85% muerte
prehospitalaria

• Mecanismo de lesión

Desaceleración por
Compresión
colisiones Torsión Sobrecarga
torácica
frontales

Impactos de
Pasajeros sin Impactos laterales
menor magnitud
cinturón de cerrados violentos
en pacientes
seguridad en el tórax
añosos

• Localización más frecuente en pacientes que llegan vivos al hospitalItsmo


aórtico, en un 90%.
Ruptura aórtica Ensanchamiento
del mediastino
Obliteración del
botón aórtico
Desviación de la
traquea a der

Obliteración del
Depresión del Elevación del
espacio entre la
bronquio bronquio
arteria pulmonar
principal izq principal derecho
y la aorta

Desviación Ensanchamiento Ensanchamiento


esofágico hacia de la línea para de la interfase
der traqueal para vertebral

Sombre pleural Hemotórax Fx de 1° o 2°


apical izquierdo costilla o escápula
Manejo ruptura aórtica
Exámenes

• Rx de tórax

• AngioTAC o aortografía

Manejo

• Manejo inicial de trauma con volemización, oxígeno, analgesia

• Reparación primaria de la aorta o resección del área traumatizada + injerto


Ruptura de diafragma
• Más frecuente en el lado izquierdo

• Se producen grandes desgarros radiales que general


herniación

• Clínica de sospecha:
Prominencia e inmovilidad del hemitorax afectado
Disminución MP, RHA en tórax, timpanismo
Desplazamiento del área cardíaca hacia el lado opuesto
Dolor pleurítico y Disnea
Ruptura diafragmática
Clasificación

Intermedia(meses
Inmediata (agudo) Tardía (años)
o años )

• Rx tórax Elevación del diafragma derecho puede ser único hallazgo

• Sospecha de lesión izquierda SNG Aparece en cavidad torácica

• Tratamiento: Reparación directa del defecto


Ruptura esofágica
• Trauma abierto> trauma cerrado

• Son fatales

• Clínica:

Dolor retroesternal o dorsal, disfagia, disnea, enfisema subcutáneo, vómitos y


hematemesis

• Rx tórax

Enfisema Neumomediastíno Ensanchamiento


Aire retrofaringeo Neumoperocardio
subcutáneo mediastinal
Ruptura esofágica
• Esofagografía Frente a sospecha Evaluar fuga de contraste

• TAC Neumomediastino, cavidades abscedadas periesofágicas,


comunicación entre el aire periesofágico con el gas de colección mediastinal

• Sospechar en: Pcte con neumotórax izquierdo o hemotórax sin fx costal +


golpe severo en parte baja del esternón o epigástrio + dolor o shock
desproporcionado con respecto a la lesión aparente O si en tubo pleural
aparece contenido intestinal o gástrico.

• Manejo: Drenaje del espacio pleural y mediastino + reparación directa de la


lesión.
Toracotomía en
box de urgencia
Indicación:

• Paro presenciado en paciente


con herida penetrante

• Mayoría fallece

• Debe ser realizada por cirujano


Bibliografía
• Soporte Vital Avanzado en Trauma ATLS, 2012, 9ª edición, Chicago. USA

• Manual de patología quirúrgica, Pontificia Universidad Católica de Chile, 2015,


Santiago, Chile

• Trauma de tórax, guía clínica Las Condes, 2011, Santiago, Chile.

• Traumatismos de tórax, pauta oficial de la sociedad de cirugía torácica, 2008