FALLA RENAL

Aspectos en enfermos críticos

Caso clínico
 Femenino de 26 años de edad aparentemente
sana, la cual sufre una lesión importante por
aplastamiento en la extremidad superior
derecha mientras estaba en su trabajo en un
sitio de construcción local. Se le traslado al
departamento de urgencias, evaluado por el
cirujano descartar lesión vascular se le realiza
una tomografía de miembro superior con
contraste.
Caso clínico
 Y luego se sometió a la aplicación de clavos y
cirugía reconstructiva, además recibió
antibióticos de amplio espectro en el periodo
perioperatorio.
 La presión arterial permaneció normal durante
toda la evolución hospitalaria. El segundo día de
estancia hubo aumento en el nivel de creatinina,
de 0.8 a 1.9 mg/dl, El gasto urinario disminuyó
a 20 ml/ hr.
Preguntas

 ¿ Cuáles son las principales causas de

IRA en esta paciente?
 ¿Cómo debe clasificarse la IRA?
 ¿Cuál seria la medidas para prevenirla?
 ¿Cómo debe tratarse?
Clasificación clínica:

 Oligúrica: < de 400 mL/día de orina.

- Anúrica: < de 100 mL/día de
orina.

 No oligúrica: > de 400 mL/día de

orina.
 La Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
constituye una entidad frecuente en los
pacientes críticos.
 20-25% de ingresos en UCI.
 Se asocia a elevada mortalidad. (50%).
 Mortalidad estable en últimas 3 décadas.

Post-traumatic acute renal failure in Vietnam. A

comparison with the Korean war experience.
1969.
Clasificación fisiopatológica:

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

PRERRENAL RENAL POSTRRENAL

ISQUEMIA CON INJURIA TOXICA OBSTRUCCIÓN

HIPOXIA NO O ISQUÉMICA
LETAL LETAL SOBRE
EL RIÑÓN
Etiología:

1. Disminución de la perfusión renal: PRE-

RENAL. 70% de las IRA adquiridas en la
comunidad y 40% de las adquiridas en el
hospital.

2. Obstrucción al flujo urinario: POST-RENAL.

3. Daño isquémico LETAL o tóxico o

inmunológico del nefrón o inflamación túbulo
instersticial: RENAL.
 CLASIFICACIÓN

- PRERRENAL
- Disminución del volumen extracelular (vómitos,
diarrea, diuréticos, hemorragia, deshidratación...)
- Disminución del volumen intravascular efectivo (insuf.
Cardiaca, ascitis, sd. Nefrótico...)
- Hipotensión arterial
- Cambios hemodinámicos (AINES, IECAS...)
 CLASIFICACIÓN

- RENAL
- Tubular (isquémica, fármacos, pigmentos,
infecciones...)
- Intersticial (drogas, inmunes, sistémicas, infecciosas,
infiltrativas...)
- Vascular (arterial, venoso)
- Glomerular (primarias, secundarias)

- NECROSIS CORTICAL
 CLASIFICACIÓN

- POSTRENAL
- Obstrucción
ureteral, vesical,
uretral (litiasis,
neoplasias urinarias
y extraurinarias,
patología
prostática)
Consideraciones……
Causas renales: isquemia

 La IRA prerenal y la necrosis tubular aguda

como causa de IRA renal representan un
continuo: la única diferencia entre ambas es
que el flujo sanguíneo esté lo suficientemente
disminuido como para resultar en muerte de las
células tubulares.
 Pasa de un fenómeno FUNCIONAL a uno
ANATÓMICO.
NC: Necrosis Cortical
Insuficiencia renal aguda
ABORDAJE DIAGNÓSTICO:

 Historia clínica
 Exploración física
 Valoración de azoados
 Volúmenes urinarios
 Examen general de orina
 Índices urinarios
 FENa
 Estudios complementarios de laboratorio y
gabinete
Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
Insuficiencia renal aguda
Valoración de azoados:

 Elevación de BUN y Creatinina ( Relación

20:1)

 Azoemia prerrenal: Elevación de

creatinina en relación con la inestabilidad
hemodinámica

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda

 Azoemia renal secundaria a isquemia,

ateroembolización y medio de contraste:
(Elevación de creatinina en 24 - 48 hrs.)

 Valores máximos por medio de contraste

se alcanzan en 3 – 5 días

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
 En la isquemia y ateroembólos valores
máximos se alcanzan en 7- 10 días

 El la nefrotoxicidad por aminoglucósidos

y cisplatino la creatinina se eleva hasta la
segunda semana

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
 La insuficiencia renal aguda: El
acrónimo RIFLE

La primera
definicion de
consenso (Acute
Dialysis Quality
Initiative Group) de
IRA, se conoce con
el acrónimo RIFLE:
Risk, Injury,
Failure, Loss y
End Stage en
relación a la función
renal
Con la finalidad de mejorar la sensibilidad, los criterios RIFLE fueron modificados por el grupo
Acute Kidney Injury Network (AKIN), que definió la IRA como un incremento en la creatinina
sérica igual o mayor a 0,3 mg/dl o un aumento porcentual igual o mayor a 1,5 veces desde
una basal obtenida en las 48 h previas
 Existe una elevada mortalidad:

- 70% si IRA y sepsis

- 45% si IRA aislada

En EEUU las muertes por sepsis alcanzan

las 210.000 anuales...

...superando a las producidas por IAM.

FRA Y DIÁLISIS
 INDICACIONES
 Oliguria o Anuria
 Cr >7 mg/dl
 Urea > 150 mg/dl
 HiperK >6,5 mmol/l (refractaria o tóxica)
 Acidosis mtb con pH<7,20 (refractaria)
 Edema pulmonar (refractario a diuréticos)
 Encefalopatía-Neuropatía-Pericarditis urémica
 Concepto de TRR
 La terapia de reemplazo renal abarca el
tratamiento de soporte para la insuficiencia renal,
entendido éste como la eliminación de la sangre de
residuos nitrogenados, y mantenimiento de la
homeostasis hidroelectrolitica. Incluye:
 Hemodialisis,
 Dialisis peritoneal,
 Hemo(dia)filtración,
 Trasplante renal.
 Del concepto Reemplazo Renal, al concepto
Depuración Extracorporea
Mecanismos de depuración de
moléculas
Difusión
Ley de Fick
Transporta moléculas de bajo pm
Liquido de diálisis a contracorriente
“Coeficiente de difusión”
Convección
Presión transmembrana
Tamaño del poro
Fracción de filtración
Adsorción
Retrofiltracion
 Aspectos técnicos. Catéteres
Características  13-14F
ideales:  20-25cm en femoral
 Larga  Acceso 1º femoral, 2º yugular
supervivencia derecho (según algunos autores
no hay diferencias significativas
 Permita flujos ni en la disfunción del catéter ni
altos en las cª de la diálisis*)
 Baja recirculación  Poliuretano
 Bajo riesgo de  Usar ECO doppler para inserción
infección y  Minimizar recirculación: No
trombosis invertir las luces!

*Parienti JJ, et al. Crit Care Med. 2010

ACCESOS VENOSOS PARA
HD
Agujas de punción de FAVI.
• Punción Arterial: nº 15.
• Punción Venosa: nº 16.
MODO DE PUNCIÓN FAV
SISTEMA DE DIÁLISIS
CATÉTERES PARA
HEMODIÁLISIS
CVC NO TUNELIZADOS
CVC TUNELIZADO
Acceso Vascular tunelizado
para Diálisis
Sistema de la Máquina de Hemodiálisis
 Modalidades de TRR
TECNICAS TECNICAS TECNICAS
CONTINUAS: INTERMITENTES: HIBRIDAS:
Hemofiltración Hemodiálisis Diálisis lenta de
continua intermitente baja eficiencia

Ultrafiltración lenta Diálisis diaria

continua extendida
Hemodiálisis
continua
OTRAS TECNICAS DE DEPURACION
Hemodiafiltración EXTRACORPOREA:
continua
Plasmaferesis
Hemoperfusion
Plasmaferesis-adsorcion continua
HD intermitente vs HF continua

 La modalidad de elección es motivo de

debate continuo.
 Numerosos estudios han comparado
ambas técnicas, sin observar diferencias
significativas entre ambas.
 La indicación ha de ser individualizada.
 HD INTERMITENTE HF CONTINUA

 Rápida  Lenta
 Eliminación pequeños solutos  Elim. medianos y grandes solutos
 Peor tolerada  Mejor tolerada
 Transporte difusivo  Transporte convectivo
 Auto-producción de líquido diálisis  Líquido prefabricado
 Menor cuidado enfermería  Mayor cuidado enfermería
 Más barata  Más cara
 Menor dependencia paciente  Dependencia de paciente 24h
 Menor requerimiento heparina  Anticoagulación sistémica
HD diaria vs HD días alternos

 Estudios a favor de HD diaria

 Mejor control uremia
 Mejor tolerada
 Resolución del FRA más rápida

...la hemodiálisis a días alternos no debería ser

considerada para pacientes críticos con FRA...
 Diálisis Peritoneal

 Poco usada actualmente

 Hemodinámicamente bien tolerada
 Poco compleja
 Económica
 Independencia del paciente
 Diálisis Peritoneal
•Problemas de catéter peritoneal
•Pérdida peritoneal de albúmina
•Mal funcionamiento en la sepsis
•Mayor mortalidad que otras técnicas

Plantear si problemas de acceso vascular,

intolerancia hemodinámica o alteraciones
sanguíneas importantes
Enfermedad Renal Crónica
 Definición

• En la nomenclatura nefrológica actual, el término Insuficiencia

Renal Crónica ha quedado fuera de uso, siendo reemplazado por
Enfermedad Renal Crónica (ERC).
•
ERC es tener una Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) <60
mL/min/1,73 m2, y/o la presencia de daño renal, independiente de
la causa, por 3 meses o más.
•
Una VFG <60 ml/min/1,73 m2 por sí sola define ERC, porque
implica la pérdida de al menos la mitad de la función renal, lo que
ya se asocia a complicaciones.
 Manifestaciones clínicas

• Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el

diagnóstico de ERC se establece mediante evidencias de
daño renal, que puede ser definido por:
– Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)
– Anormalidades estructurales (por ej: imágenes renales
anormales)
– Enfermedad renal genética (riñones poliquísticos)
– Enfermedad renal probada histológicamente

El requerimiento de un período mínimo de 3 meses en la definición

de ERC implica que las alteraciones deben ser persistentes y
habitualmente serán progresivas.
Clasificación de la ERC
Plan de acción en ERC

Plan de acción en ERC

GRACIAS