Internado Rotatorio.

2018-2019.
Hospital España

Rotación Cirugía.
Presentación de Caso Clínico.

Elaborado por:
Dra. Dayancy Valeria Rizo Gámez.
Tutor: Dr. Juan Carlos Escorcia.
Médico y Cirujano
 Perfil del Paciente.

 Nombres y apellidos: S. J. V. H Sexo: Femenino

 Edad: 36 años Raza: Mestizo
 Ocupación: Ama de casa. Número de Hijos: 2
 Origen: Chinandega. Escolaridad: Primaria
 Religión: Católica completa.
  Queja Principal.

 Dolor abdominal.

 Historia actual de la
enfermedad.

Paciente refiere que hace 3 días previo a su ingreso

comenzó a presentar dolor abdominal, de inicio súbito,
localizado en epigastrio e irradiado a cuadrante superior
derecho, tipo cólico, de moderada intensidad, refiriendo 8
en la escala subjetiva del dolor, mejora con la ingesta de
analgésicos y empeora con la ingesta de las comidas.
Asociado a tinte ictérico de piel y escleras; náuseas.
  Historia Actual de la
enfermedad.

Ingresó: 08-
Dolor Ictericia Náuseas 01-09
  Antecedentes de la
paciente.

 Antecedentes familiares patológicos: Negados

 Antecedentes personales no patológicos:
Negados.
 Antecedentes personales patológicos: Negados.
 Antecedentes quirúrgicos: Negados.
Problema a Evolucionar:
 Dolor abdominal.
Sistema afectado.
 Gastrointestinal.
Evolución de la enfermedad.
 Aguda.
Objetivo de la presentación.
 Terapéutica.
  Exámenes de rutina.

BHC 08-01-19 Examen General de

Orina.
Leucocitos. 6.10
Color: Amarillo.
Neutrófilos. 66.7% Aspecto: Transparente.
Linfocitos 27.3% Densidad: 1,010.
pH 5
Hemoglobina. 12.3 gr/dL Células epiteliales
Hematocrito. 36.1% Leucocitos: 2.3x camp
Eritrocitos 7-8 por camp
Plaquetas. 254,000
Química Sanguínea. 08-01-19

Bilirrubina total 6.02 mg/dL

Bilirrubina directa 4.59 mg/dL
Bilirrubina indirecta 1.46 mg/dL
Colesterol 203.90 mg/dL
Creatinina 0.80mg/dL
Glucosa 85 md/dL
TGO 561.09 mg/dL
TGP 404.76 mg/dL
Proteínas totales. 7.42 mg/dL
Albúmina sérica 4.12 md/dL
USG abdominal 08-01-19 USG 09-01-19
Vesícula biliar normal,
sus paredes miden entre 3
y 5mm. Muestra
numerosos cálculos que
se desplazan con los
movimientos y unos
localizados en el cuello,
miden en promedio 5mm.
Vías extra e intrahepáticas
de calibre normal.
Colédoco mide 4mm
Colelitiasis.
Leve engrosamiento de
las paredes de la
vesícula.
Colédoco dilatado con
presencia de múltiples
cálculos finos de 4mm .
Vesícula biliar distendida,
de pared fina, con múltiples
cálculos de 4mm. No se
observa halo perivesicular,
ni Murphy sonográfico
Colelitiais
Coledocolitiasis.
  Examen Físico.

Signos vitales
PA: 100/70
FC: 86 x min
FR: 20 x min
Consciente, orientada, hidratada, afebril.
Piel: tinte ictérico.
Cabeza: Normocefala, cabello bien implantado.
Ojos: isocóricos e isométricos, pupilas
fotoreactivas, escleras con tinte ictérico.
Nariz: tabique nasal central, no epistaxis.
Boca: mucosa oral húmeda y normocoloreada.
Cuello: móvil, simétrico, no adenopatías.
Tórax: simétrico, expansible, no D/R
CsPs: limpios y ventilados, no ruidos agregados.
Corazón: rítmico, audible R1 y R2, no se auscultan
soplos.
Abdomen: suave, depresible, peristalsis (+), no
datos de irritación peritoneal, doloroso a la palpación
en CSD.
MS: móviles, simétricos, no edema.
MI: móviles, simétricos, no edema, no frialdad.
Fuerza muscular: 5/5
Neurológico: conservado.
Glasgow: 15pts
  Revisión de órganos
y sistemas.

General: Dolor.
Piel: Ictericia.
Gastrointestinal: Náuseas y
Acolia.
Dato Pivote.
 Cólico Biliar
 Ictericia.
 Ficha del Hepatitis Coledocolitiasis. Colangitis
Paciente aguda.

Sexo Femenino ++ +++ ++

Edad: 36 años ++ +++ ++

Dolor en ++ +++ +++

cuadrante
superior
derecho.
Ictericia ++ +++ +++

Náuseas. +++ +++ ++

Acolia. +++ +++ ++

Fiebre. Fiebre.
Síndrome
general
 Impresión diagnóstica:
 Colelitiasis.
 Coledocolitiasis.
 Métodos Diagnósticos.

- Pruebas de laboratorio.
- UGS abdominal
- Radiografías simple de abdomen.
- Colangio resonancia.
- CPRE.