MORNING REPORT

29 November 2017

Hendsun-Anita
Konsulen jaga: dr. , Sp.A
 PASIEN RAWAT INAP ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
R56.00 Kejang demam simpleks Kejang 1x, demam (+), batuk (+), pilek (+) encer
An. A bening, BAB (+), BAK (+), muntah (-), keadaan umum
1 (1th 4bln)
L 2 hari
tampak lemas, rh-/-, wh -/-, pembesaran KGB -,
Dr. H
faring hiperemis -, T1/T1

J18.9 Pneumonia Bronkopneumonia

An. Az Pulang
2 P Demam 3 hari SMRS, batuk +, pilek +, rh +/+, Dr. Mei
(10 bln) 3 hari
retraksi LED naik

An. AR A01.00 Typhoid fever Pulang demam +, intake +, BAB +, BAK + Dr. H
3 L
(9 thn) 3hari

A 15 TB paru Demam sudah membaik, batuk (+), sesak (+)

An. A G 80.9 Cerebral plasy terkadang, BAB sedikit encer. BB tetap, Terapi TB
4 P 7 hari dr. Mei
(2 th 7 bln) H65.21 Gizi buruk bulan ke 4. Rhonki (+/+)
J 18.9 Pneumonia
 LAMA KETERANGAN/
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS DPJP
RAWAT MASALAH
E 41 Marasmus Observasi ketat, sesak, demam, Spo2 membaik, ttv
R62.50 Severe stunted mulai stabil, rhonki +/+, soya 30ml 6x/hari, murmur
R63.6 Severe Underweight pansistolik
An. MH R62.51 FTT pulang
5 L Dr. H
(7 bln) J18.9 Pneumonia 5 hari
Q21 Atrial septal defect
Q21.1 Ventricular septal defect
I31.3 Efusi pericardium

J 80 RDS Rujukan dari RS lain. BB 3000g PB 50cm, lk 33cm,

By. Ny. SW
6 P J 18.0 Pneumonia 6 hari LD 30 cm NBS 38 (38 minggu). ketuban hijau, lilitan Dr. M
(1 hari)
tali pusat 2x.

An. GR A90 Demam dengue pulang Demam (+), muntah (-), nyeri perut -, intake baik,
7 L Dr. Her
(5thn 3 bln) 4 hari muntah -,

R56.01 Kejang demam kompleks Kejang -, demam naik turun, muntah -, rangsang
An. MB
8 L D64.9 Anemia 5 hari meningeal (-) Dr. Her
(5thn)
E87.6 Hipokalemia
J03.90 Tonsilofaringitis Batuk (+), pilek (+), demam tinggi hingga 40C, BAB Dr. Her
An. Rey
9 (4 th)
L 4 hari (-), BAK (-), nyeri saat berkemih, nyeri tekan
preputium, hiperemis
G40.3 Kejang demam plus Kejang 1 x, demam (+), batuk (+) darah rutin semua
An. RR
10 (7thn)
L A 15 TB on treatment 3 hari normal, TB on treatment bulan ke4 Dr. H
J 18.9 Susp. Pneumonia
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
An. RF R56, A15, KDS, TB on OAT, susp pulang Kejang 1x <5menit, batuk membaik, demam +, rh
11 (1 thn 4bln)
L
J18.9 pneumonia 2 hari +/+
Dr. L

An. RA J18.0 Bronkopneumonia pulang Demam membaik, batuk (+), KGB (+), rh +/+
12 (4thn)
L
A15 Dd TB 2 hari
Dr. M

R11.10 Obs. vomitus + TB on Batuk (+) demam (-) membaik, vomitus (-), bab(-),
An. HJR
13 (1thn 10 bln)
L A15 treatment + obs febris 2 Hari bak (+), TB on treatment bulan 4 Dr. H
R50.9
J18.9 Susp. pneumonia Demam membaik, batuk + membaik, KGB +/-, Rh
An. MA A49.9 dd infeksi bakteri +/- membaik, leukopenia, LED tinggi, waterlow
14 (6thn)
L
R63,8 +low intake
2 hari
83,1%
Dr. H

An. BS G04.2 Meningoensefalitis + BP Kejang 1x kemarin pagi, demam +

15 (1 bulan)
L
J18.9
2 hari Dr. M

R11.14 Vomitus ec susp TFA, Demam (-), batukt (-), BAK (+), BAB (+), muntah (-
J03.90 Dd UTI, infeksi bakteri, DHF, ), tonsil T3/T3 hiperemis
N39.0 DD
An. Ath
16 (5 thn)
P A49.9 + dehidrasi ringan-sedang 2 hari Dr. H
A91 + low intake
E86.0
R63.8

B06.9 Rubella dd morbilli Ruam pada , rhonki +/+, wh +/+,

An ZA B05.9 Susp pneumonia dd batuk, demam
17 PB Dr H
(7bln) J18.9 bronkiolitis
J21
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
O34.21 BBL SC a.i. BSC 2x AS 7/9, BBL=3630, PB 50 NBs 35 (38 minggu)
18 By. Ny T L O60.3 BCB SMK PB BAB/BAK +/+, refleks primitif +, kuning - Dr. L

O34.21 BBLSC a.i. riw. KET AS 8/9, BBL=3350 Pb 49, NBS 38 (38 minggu)
19 By. Ny UM L O60.3 BCB SMK PB BAB/BAK +/+, refleks primitif +, kuning - Dr. L

O34.21 BBL SC ai Miopia AS 6/8, BBL=2600, PBL=47cm,

H52.11 BCB-SMK
O60.3 BAB/BAK +/+, refleks primitif +,
20 By. Ny E L PB Dr. L
kuning -, Tali pusat kering tidak
berbau, nbs= 36 (38 minggu)
O34.21 BBL SC ai BSC 1x AS 8/9, BBL=3265, PBL= 50cm ,
O60.3 BCB SMK
BAB/BAK +/+, refleks primitif +,
21 By. Ny RK L PB Dr. L
kuning -, Tali pusat kering tidak
berbau , nbs=37 (38mgu)
A41.9 Obs. Sepsis Demam membaik, belekan dan
By. Ny M
22 (7hr)
L konjungtivitis PB Dr. L
P39.1 mata merah membaik

Total Pasien 14
Pasien Pulang 2
Jumlah Pasien Rawat Inap yang Tersisa 12
Anak 10
Perina sehat 0
Perina sakit 2
 IDENTITAS

Nama : An. BS Jenis Kelamin : Laki-laki

TTL: Jakarta, 10/10/2017

Usia : 1 tahun Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : - Agama : Islam

Alamat : Jl. Kapr Poblar RT 7 RW 1 Tanggal Masuk RS : 29/11/2017

Tanggal Pemeriksaan : 29/11/2017 No RM : 638944

Jam : 21.00
• Dilakukan alloanamnesis terhadap orang tua pasien pada
tanggal 29 November 2017 jam 21.00 WIB

• Keluhan Utama : kejang

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan kejang 1x di rumah tadi pagi ±1 menit durasinya. Kejang
tampak kaku seluruh tubuh disertai muka merah, mata mendelik. Sesudah kejang, anak
menangis.

• Keluhan kejang disertai demam sejak 2 hari lalu (Senin, pukul 23.00). Sudah diberikan
paracetamol, namun hanya turun sedikit dan kembali naik suhunya. Demam dirasakan
sepanjang hari. Demam tidak diukur oleh ibunya.

• Keluhan juga disertai batuk sejak 1 minggu lalu. Batuk bersifat non-produktif.

• Keluhan pilek, mencret, muntah disangkal.

• Riwayat Penyakit Dahulu

– Pasien tidak pernah mengalami kejang seperti ini

• Riwayat penyakit keluarga

– Keluarga tidak mempunyai riwayat kejang

• Riwayat Perinatal

Anak pertama dari satu bersaudara

Lahir cukup bulan dengan pasrtus spontan

BBL 2290 gram, PBL 42cm

Selama kehamilan rutin kontrol ANC sesuai jadwal

Tidak ada penyulit kehamilan maupun persalinan.

• Riwayat Imunisasi
- Imunisasi:
 Hep B: usia 0 bulan
 Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap (BCG belum)

• Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

BBL= 2290 gr PBL= 42cm
BB = 4 kg, PB = 56 cm
KPSP 3 bulan = jawaban 6
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
• Riwayat asupan nutrisi

- ASI eksklusif hanya 1 minggu pertama

- Makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan (sesudahnya)

- Food Recall 1x24 jam

- Kesan: Secara kuantitas mencukupi kebutuhan energi

Menu Kalori
Pagi Susu formula (@150ml)x2 244

Siang Susu formula(@150ml) 122

Malam Susu formula (@150ml) 122

Total 488 kkal

 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 29/11/2017; pukul 21.05 WIB

• Kesadaran (pGCS) : 15
• Keadaan umum : tampak lemas
• Skala nyeri (Wong Baker Faces): 2
• Tekanan darah :-
• Nadi : 108 x/menit, irreguler, isi cukup
• Suhu : 37.4 ⁰C
• Pernapasan : 31x/menit, reguler
 Pemeriksaan Fisik
• Antropometri :
– BB = 4 kg
– TB = 56 cm
– IMT = 12.75kg/m2
• WHO antropometri :
– BB/ U: 0~-2 SD
– TB / U : 0~+2 SD
– BB/TB : -2~-3 SD
– IMT/U : -2~-3 SD
– BB ideal  4.5kg
• Waterlow : 88% Gizi kurang
 Pemeriksaan Fisik

• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan
• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-)
• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
• Telinga: dalam batas normal, sekret (-/-)
• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1,
hiperemis (-)
• Leher: trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
 Thorax
Paru-paru
• Inspeksi : bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)
• Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan
kiri sama kuat
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, rh (+/+), wh (-/-)
Jantung
• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi :S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi : BU (+) normal, bruit (-)

 Palpasi : supel, turgor kulit kembali cepat, massa (-), nyeri tekan (-)

 Perkusi : tidak dilakukan

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

• Kulit: dalam batas normal, sianosis (-)

• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tidak diperiksa

• KGB: Tidak terdapat pembesaran KGB

 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan neurologis :
– Rangsang meningeal = Negatif
– Saraf cranialis I-XII = kesan normal
– Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles (+/+)
– Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-), schaeffer
(-/-), hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus kaki (-/-),
oppenheim (-/-)
– Normotoni, normotrofi
– Kekuatan 5555 5555
5555 5555
 Resume
Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 1 bulan dengan keluhan kejang 1x
dengan tipe kejang kaku dan durasi 1 menit. Keluhan disertai panas, dan
batu. Dari PF didapatkan rhonki +/+.
• Diagnosis Utama:

- susp. meningoensefalitis dan bronkopneumonia

• Diagnosis Differensial

- TB

- Kejang demam simpleks

 Tata Laksana
Farmakologi

• Cefotaxim 3 x 275 mg (25-50mg/kgBB/kali = 362.5-725mg)

• Deksametason 3 x 0.5mg (0.5-1mg/kg/hari, 3x = 2-4mg, 3x = 0.67-1.3mg/x)

• PCT drop 0.4ml (10-15mg/kg/x = 40-60mg/x)

• PCT drip 40mg jika suhu >38.5 C

• Diazepam 3x0.75mg (0.3mg/kg/x = 1.2mg/x)

• Pulvus batuk

• Ventolin ½ ampul (0.05-0.1mg/kg/x = 0.2-0.4mg/x)

 Tatalaksana

Non-farmakologi :

– Kebutuhan cairan: 400 cc / hari

• Oral : 160 mL/hari

• IVFD : KDN I 240ml/24 jam

- Kebutuhan Kalori:

• Kalori : 440 - 480 kkal/ hari

• Protein : 10 gram/ hari

• Diet: susu formula on demand

• Pdx

- rontgen thorax

- lumbal pungsi

- Mx
– Observasi tanda – tanda vital / 3 jam

– Observasi balance cairan / 24 jam

 Prognosis

• Ad vitam : Ad bonam

• Ad functionam : Ad bonam

• Ad sanationam : Ad bonam
 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Nilai Normal

Eritrosit 2.99 4.00 – 5.20juta/mikroL

Hemoglobin 8.9 11,8 – 15 g/dl

Hematokrit 26.7 36 – 46%

Leukosit 16.200 4500 – 13.500/µL

Trombosit 382.000 150 – 440 ribu /µL

LED 61 0 – 20 mm/jam

Diff Count 0/0/1/65/27/7

Na 133

K 4.9

Cl 97

Ca2+ 0.97