GENERALIDADES QUIRÚRGICAS EN

GINECO-OBSTETRICIA Y
PATOLOGÍA DIGESTIVA

González Luna Cecilia

Muñoz García Brenda
Grupo: 8cm14
26/11/2015
GENERALIDADES DE
GINECOLOGÍA
 GENITALES EXTERNOS
 GENITALES INTERNOS
 GENITALES INTERNOS (VISTA LATERAL)
PADECIMIENTOS QUIRURGICOS:
 Cáncer de cuello uterino
 Cáncer de vulva

 Cáncer de mama

 Paciente embarazada (Cesárea)

 Aborto espontaneo

 Embarazo Ectópico

 Quistes ováricos

 Leiomiomas uterinos
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS:
Conización cervical Cerclaje

Legrado uterino
Histerectomía instrumental

Cirugías de ovario Biopsias de mama

Salpingectomia Cesárea

Cirugías de recto y
vejiga
ANAMNESIS
EDAD
• Adolescencia: amenorrea-anovulatoria-hipergonadótropa-
hipermenorrea; posible embarazo con complicaciones.
• Perimenopausa: leiomiomas uterinos, pólipos endometriales.
• Menopausia: alteración endometrial hiperplásica o neoplásica.

GESTACIONALES/ MENSTRUALES
• Dolor o hemorragia: embarazo con complicaciones
• Fechas lo más exactas posibles- patrón- variación en cantidad y
duración.
• Flujo excesivo + ciclos regulares en intervalos normales: anomalías
estructurales de cavidad endometrial como leiomiomas submucosas o
pólipos endometriales.
• Hemorragias aleatorias o intermitentes durante el ciclo: lesión cuello
uterino,hiperplasia endometrial, adenocarcinoma endometrial.
• Hemorragia post menopausa: descartar hiperplasia o carcinoma
• Hemorragia poscoital: cervicitis, pólipos o neoplasias
ANTECEDENTES SEXUALES
• Embarazo- ETS

ANTICONCEPCIÓN
• No excluye embarazo
• Sangrado periovulatorio sin dismenorrea
• DIU: infección endometrial
• Esterilización tubárica: 1-3% embarazo- extrauterinos.

INTERVENCIONES/ ENFERMEDADES
GINECOLÓGICAS PREVIAS
• Ligadura o lesiones tubáricas: embarazo ectópico, endometriosis,
EPI
• Quistes ováricos con/sin hemorragia: recidiva alta
• Cirugía pélvica previa: adherencias periováricas, torsión ovárica.
• Síndrome de ovario remanente: dolor lumbar por obstrucción
urinaria.
EXPLORACIÓN FÍSICA

Exploración genital: dignidad-

pudor

Proporcionar máxima comodidad:

privacidad física, presencia de
acompañante, mesa cómoda,
paciencia del personal médico.
Examen con especulo vaginal:
lesiones, laceraciones, dilataciones,
productos de la concepción,
secreciones purulentas, soporte de
estructuras pélvicas, frotis vaginal
y Papanicolaou.
Informar lo que irá percibiendo en
cada paso del proceso

Introducción dedo índice y medio:

palpación cuello uterino, palpación
bimanual.
ESTUDIOS DE IMAGEN

Ecografía en tiempo real con

transductor intravaginal: tamaño
y relación de estructuras pélvicas
+ indicios sobre naturaleza de
proceso patológico

Flujo Doppler: irrigación y corazón

fetal
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
 IMAGENOLOGIA:

 Ultrasonido:
 Pélvico
 Transvaginal
 Transrectal
 TAC
 Resonancia Magnética
 Colposcopia
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
 EXAMENES PARA VAGINA Y CERVIX:
Pruebas de inspección visual

1. Frostis vaginal
2. Papanicolaou
3. Test de Schiller (Inspección visual con solución
yodoyo durada o de Lugol (IVSL)).
4. Test de IVAA (Cervicoscopia o IVD)
5. Colposcopia
ABORDAJE QUIRÚRGICO
 Se ha adoptado cada vez más la cirugía
mínimamente invasiva
 Laparoscopia
 Menos complicaciones y recuperación menor.
 Menos casos de adherencias postoperatoria – menor
infertilidad
 Ingreso más corto

 Instrumentación avanzada
 Formación y pericia medica
CESÁREA
 DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

 Intervención quirúrgica que tiene como objetivo

extraer el producto de la concepción y sus anexos
ovulares a través de una laparotomía e incisión de la
pared uterina.
 En México
 15.8% en 1989
 37.8% en 2008 (80% privados)
 CESÁREA
 Según antecedentes Obstétricos
 Primera vez
 Repetición
 Iterativa

 Grado de urgencia
 Electiva
 Urgente
 INDICACIONES PARA CESÁREA
 Causas Maternas
 Distocias
 Óseas, blandas o de contracción
 Hemorragia anteparto
 DPPNI
 RU

 Enfermedades maternas
 DG, DM, Preeclampsia – Eclampsia, cardiopatías, nefropatías.
 INDICACIONES PARA CESÁREA
 Causas Fetales
› Sufrimiento fetal
› Desproporción cefalopélvica
› Restricción en el crecimiento
› Oligohidramnios severo
› Alteraciones en situación, presentación o actitud fetal
› Prolapso de cordón
› Malformaciones fetales
› Embarazo postérmino
› Postmortem
 COMPLICACIONES

 Transoperatorias
 Maternas
 Hemorragia, lesiones de órganos vecinos, tromboembolismo de
líquido amniótico y prolongación de la histerorrafia.
 Por anestesia
 Fetales
 COMPLICACIONES
 Postoperatorias
 Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga,
uréter, intestino e íleo paralítico.
 Mediatas: infección puerperal, urinaria, respiratoria,
anemia, retención de restos placentarios o membranas
dehiscencia de la histerorrafia entre otras.
 Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y
procesos adherenciales
 TIPOS DE LAPAROTOMÍA

 Media infrumbilical
 Transversal suprapúbica
 Pfannenstiel
 Cohen
 Maylard
 Media infraumbilical

 Se abre por la línea media, entre el ombligo y la sínfisis

del púbis, piel, grasa y fascia superficial hasta alcanzar
aponeurosis.
 Se incide sobre la línea alba de la misma longitud de la
piel.
 En Trendelemburg se abre peritoneo.
 PFANNENSTIEL
 Incisión cutánea de 10-12 cm a 2-3
cm de la sínfisis del pubis.

 Se continúa incisión en grasa

hasta exponer la aponeurosis.

 Incisión transversal de la
aponeurosis y se separa del plano
muscular

 Se separan los músculos rectos de

la aponeurosis y se abre peritoneo
por la línea media. (sentido
craneal-caudal)
PFANNENSTIEL
  TIPOS DE LAPAROTOMÍA
 Cherney
 Sección de los rectos del
abdomen
 Cohen
 Disección roma de los
planos
 Maylard
 Incisión interilíaca y
sección de los rectos
 Misgav Ladach
QUISTES OVÁRICOS
 Pueden aparecer a cualquier edad.
 El 50% se presentan en mujeres
mayores de 60 años.
 Los quistes/tumores de ovario
generalmente son muy malignos y
suelen diagnosticarse en etapas
avanzadas.
Benignos.
 Quistes
foliculares.
 Endometriomas.
 Teratomas.
 Otros.
Malignos.
 Epiteliales.
 Células
germinales.
 Productores de
hormonas.
• FUNCIONALES
• Rotura de quiste folicular o del cuerpo lúteo como una
hemorragia intraparenquimatosa del cuerpo lúteo
Dolor intenso con signos de irritación peritoneal.

• Dx. Ecografía (único quiste) + Doppler (no hay torsión)

• Tx. Líquidos y analgésicos.
• Torsión ovárica es una URGENCIA QUIRURGICA:
Desenroscar o una Ovariectomía en casos de necrosis
durante inspección laparoscópica.
 Funcionales son los más frecuentes
 Tratamiento individualizado

 Si se detecta como hallazgo casual debemos considerar

¿ síntomas de la paciente, si los presenta?

¿ momento del ciclo?
¿ que tamaño folicular es normal en esa fase del ciclo?

Cualquier intervención quirúrgica de estructuras anejar

entraña un riesgo de formación de adherencias que podría
inhibir la fertilidad.
 Quistectomía
Quiste más grande o
ovárica: elimina el
Mujeres de menor no indicativo de
Quiste > 5 – 6 cm o quiste, conserva
edad , quiste lesión funcional:
sintomático: función del ovario y
pequeño: ovariectomía en
aspiración reduce recidiva en
Observación mujeres cercanas a
comparación con la
la menopausia.
aspiración.
TÉCNICA
Drenaje
Quiste benigno y funcional

Aguja hueca + laparoscopía o

laparotomía exploradora

Perforar quiste a un ángulo 90°

Aspirar líquido por un sistema

de tubos y jeringa conectados a
la aguja

Liquido debe ser analizado

 Quistectomía ovárica

Delimitar línea quirúrgica en la cápsula ovárica en la zona del quiste.

Incidir cápsula

Disecar quiste separándolo de la cápsula mediante disección cortante o roma (tijeras,

bisturí, disector de Kttner, hidrodisección)

Procurar no romper el quiste

Base de cápsula suele sangrar

Hemostasia con electrocauterio o sutura

Aproximación laza de bordes de cápsula: disminución de adherencias

COMPLICACIONES

o Hemorragia
o Adherencias: infertilidad
o Lesiones al uréter
HISTERECTOMÍA
 Es la extracción del útero ya sea por
causas naturales o por causa de
una intervención quirúrgica.
TIPOS DE HISTERECTOMÍA

 Histerectomía parcial
(supracervical): se extirpa sólo
la parte superior del útero. El
cuello uterino se deja en su lugar.

 Histerectomía total: se extirpa

todo el útero y el cuello uterino.

 Histerectomía radical: se
extirpa el útero, el tejido a ambos
lados del cuello uterino y la parte
superior de la vagina. Se realiza
principalmente en casos de cáncer.
HISTERECTOMÍA
 Existen tres formas de histerectomía:

 Histerectomía abdominal
 Histerectomía vaginal

 Histerectomía laparoscópica
HISTERECTOMÍA
 INDICACIONES:

 Cáncer del útero - cáncer endometrial

 Cáncer de cuello uterino
 Cáncer ovárico
 Sangrado incontrolable durante el
parto
 Endometriosis grave
 Prolapso uterino
 Tumores en el útero - Miomas
uterinos
 Adenomiosis
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS A
CIRUGÍA

 Radioterapia postoperatoria: invasión parametrial

microscópica, metástasis pelvica, infiltración cervical
profunda. Reducción de recidivas.

 Quimioterapia (cisplatino, bleomicina, vinblastina):

 Neoadyuvante (antes): convertir en operables tumores
inicialmente voluminosos e irresecables
 Coadyuvante (después): metástasis ganglionares, afectación
de espacio linfovascular, tumor poco diferenciado.
COMPLICACIONES
Mortalidad 0.6%

Linfoquistes
Fiebre 25 a 33%
pélvicos 2-6%

Fistulas
ureterovaginales
Disfunción
(2%) y
vesical
vesicovaginales
(0.9%)
SALPINGECTOMÍA
 Es una forma de anticoncepción irreversible.
Hay diferentes formas de realizarla la más usada
es la técnica de Pomeroy
TÉCNICA DE POMEROY

Se levanta la sección 2 de la
trompa y se anuda por debajo
con una sutura

La punta de los segmentos

cortados se puede cauterizar por
encima de los nudos
CÁNCER CERVICO-
UTERINO
En nuestro país

 12 516 casos nuevos de cáncer

cervicouterino anualmente
 12 mujeres mueren al día por cáncer
cervicouterino
 17% de mortalidad de Cáncer en
mujeres mexicanas
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

o Virus DNA de doble cadena

circular.
o Familia Papoviridae.
o 55 nanómetros de diámetro.
o Cápside icosahédrica compuesta
de 72 capsómeros
o 100 de 150 genotipos.
o 1/3 afectan al tracto genital

44
VIRUS ONCOGÉNICOS
 16
ALTO RIESGO

 18
26, 31, 33, 35, 45,51,
52, 56, 58, 59, 66,68

 6
 11 BAJO RIESGO

40, 42, 43, 44, 54,

55, 57
TRANSMISIÓN

Vía sexual Fomites

Auto contacto
Más del 80% de
las mujeres y • Escamas de la piel
hombres
sexualmente Dedos- de verrugas
activos se • Toallas de baño
infectarán con el genitales
VPH durante su
• Estropajos
vida • Prendas íntimas

Transmisión
vertical madre-hijo
REGIONES ANATÓMICAS DE ASILO
DEL VPH
Incubación de 6 semanas
a 8 meses
• Las manifestaciones clínicas: dos a tres meses
después de la infección.
• 10-30% de los casos remiten espontáneamente a
los tres meses.
• Nueve meses después de la respuesta
inmunitaria se produce la remisión clínica o se
establece la infección persistente o recidivante

2 – 3%
2- 20 años

DISPLASIA

0.2 A 0.3%

CANCER INVASOR
DIAGNÓSTICO
Clínico
• Simple vista o con colposcopio
• condilomas acuminados o exofíticos
• las regiones cervical, perianal, vulvares y
anales
• Aisladas o multiples- confluentes

Subclínico

• Cursan asintomáticas y se detectan en la

revisión ginecológica de rutina
• Colposcopia con la aplicación de ácido acético
• Lesión de bajo o alto grado
CLINICA
• Lesiones exofíticas
• Leucorrea
• Prurito vulvar
• Mal olor
• Dispareunia
• Disuria
• Poliaquiuria
COLPOSCOPIA - DELIMITACIÓN DE LAS
LESIONES
Biopsia “Estándar de Oro”
Biopsia “Estándar de Oro”
TRATAMIENTO

 Las modalidades ablativas

han sido utilizadas
ampliamente para las
lesiones bajo grado
asociadas o no a VPH

 Crioterapia.
 Electrofulguración.
 Ablación láser.

 Cirugía
 Etapa 0 o carcinoma in situ
El carcinoma in situ es un cáncer en su etapa inicial. Las
células anormales se encuentran sólo en la primera capa de
células que recubren el cuello uterino y no invaden los tejidos
más profundos del cuello uterino.
 Etapa I
El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a
los alrededores
 Etapa IA: una cantidad muy pequeña de cáncer que sólo es visible
a través del microscopio se encuentra en el tejido más profundo del
cuello uterino
 Etapa IB: una cantidad mayor de cáncer se encuentra en el tejido
del cuello uterino
 Etapa II
El cáncer se ha diseminado a regiones cercanas, pero aún se
encuentra en la región pélvica.
 Etapa IIA: el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino a los
dos tercios superiores de la vagina
 Etapa IIB: el cáncer se ha diseminado al tejido alrededor del cuello
uterino
 Etapa III
El cáncer se ha diseminado a toda la región pélvica. Las células
cancerosas pueden haberse diseminado a la parte inferior de la
vagina. Las células también pueden haberse diseminado para
bloquear los tubos que conectan los riñones a la vejiga (los
uréteres).
Etapa IV
El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
 Etapa IVA: el cáncer se ha diseminado a la vejiga o al recto
(órganos cercanos al cuello uterino)
 Etapa IVB: el cáncer se ha diseminado a órganos distales como
los pulmones
 Recurrente
La enfermedad recurrente significa que el cáncer ha vuelto
(reaparecído) después de haber sido tratado. Puede volver al
cuello uterino o a otro lugar.
 IA1: Histerectomía
CIRUGÍA extrafacial; histerectomía
extrafascial con
Tx. Quirurgico primario: linfadenectomía pélvica.
estadios I y IIA
IA2: Histerectomía
radical modificada con
Mujeres jóvenes
linfadenectomía pélvica

Permite exploración
IB1, IB2, IIA:
abdominal-pélvica Histerectomía abdominal
radical
Tratamiento individualizado IIB, III,IVA y IVB:
basado en extensión
radioterapia

Permite conservar ovarios

Complicaciones: fistulas e
incisionales
RADIOTERAPIA
 Todos los estadios
 Depende de la edad, hábito corporal, coexistencia
de otras patologías
 Pélvica: Fibrosis y atrofia vaginal ( disminuye
calibre y longitud)
 Pérdida de la función ovárica

 Fístulas: tardía, difíciles de reparar (fibrosis+

vasculitis)
FISIOPATOLOGÍA
DIGESTIVA
 Digestió Absorción
n Secreción

Regulados
Motilidad
mediante
control
hormonal y
nervioso. no tienen la misma función.

Funciones
Mecanismos motores y secretores de forma
Mucosa.
- Submucosa: donde
se encuentra el
plexo submucoso o
de Meyer.
- Capa muscular: con
fibras musculares y
longitudinales. En
esta capa se
encuentra
el plexo mientérico.
- Peritoneo.
 LOS PLEXOS SE ENCUENTRAN REGULADOS
MEDIANTE CONTROL SIMPÁTICO Y
PARASIMPÁTICO.

El simpático El parasimpático

 Inhibe la actividad  Inhibe la actividad

 Estimula los  Estimula los
esfínteres esfínteres

Manera Manera
Intrínseca Extrínseca

El control hormonal se lleva a cabo por medio de hormonas como:

- Glucagón.
- Somatostatina.
ESÓFAGO

Función:
Transporte del bolo
alimenticio de la faringe al
estómago.
Constituido por 3 fracciones:
Esfínter esofágico
superior.
Cuerpo.
Esfínter esofágico inferior
o cardias
ALTERACIONES
• Disfagia: Sensación de dificultad del paso del bolo
alimenticio de la boca al estómago.

• Pirosis: Sensación de ardor en forma de oleadas

que ascienden hacia el cuello. Es debido al contacto
del contenido gástrico con la pared esofágica.

• Dolor esofágico.
• Disfunción motora del esófago.
 Manifestaciones
ESOFAGITIS clínicas
Es la inflamación de la mucosa
esofágica.
•Esofagitis
Esofagitis por reflujo
•Disfagia
Esofagitis infecciosa y
•Pirosis
química
•Hematemesis •Hernia hiatal.
Esófago de Barrett
•Esófago de •Eliminación insuficiente o
barrett lenta del material de reflujo.
•Estenosis
Etiologí •Disminución de la eficacia de
a:•Hemorragia losLarga duración
mecanismos de
antirreflujo
EEIreflujo
(esfínter esofágico interior).
Esofagitis por reflujo
•Adenocarcinoma gastrointestinal.
 Esófago de Barrett •Disminución de la capacidad
de reparación de la mucosa
esofágica.
•Vómitos.
DIAGNOSTICO:
•Esofagografia
•Esofagogastroduodenoscopia
(EGD)
ESTOMAGO
Función:

Motora: triturar el alimento

y hacerlo llegar al intestino.
 Secretora: secreta el jugo
gástrico.
ALTERACIONES

Vómito Dolor gástrico Dispepsias

Trastornos de Alteraciones
la motilidad de la secreción Gastritis.
gástrica. ácida.

Úlcera
péptica.
 Manifestaciones
GASTRITIS clínicas
Es la inflamación de la
•Dolor
mucosa abdominal
gástrica.

•Gastritis crónica
•Gastritis aguda
•Nauseas
•Gastritis crónica
Helicobacter
•Vómitos •Consumo pylori
importante de
Autoinmunitaria
antiinflamatorios (aspirina)
•Dolor abdominal
•Alcohol
•Tabaco
•Estrés (quemaduras, cirugía)
•Ingestión de ácidos y bases
Etiologí •Infecciones (salmonelosis)
a: •Isquemia (disminución transitoria o
permanente del riego sanguíneo)
•Quimioterapia
DIAGNÓSTICO

•Endoscopia
•Muestra del tejido
INTESTINO
Función ID:
Su función es digerir el material
alimenticio y absorber los productos
de la digestión.
Constituido por 3 porciones
llamadas duodeno, yeyuno e íleon.
Función IG:
1.- Absorción de H2O y electrolitos (en
colon).
2.- Almacenamiento del resto del
contenido intestinal hasta la defecación.
Constituido por:
ciego, colon ascendente, colon transverso,
colon descendente, colon sigmoideo y
recto.
ALTERACIONE
Dolor intestinal.
S
Tenesmo.

Diarrea.
Estreñimiento.
Síndrome de estenosis
intestinal.
Síndrome de mala absorción-
mala digestión.
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
 COLITIS
Manifestaciones
•Es la inflamación del intestino grueso (colon)
clínicas
Colitis ulcerosa
•Colitis ulcerosa
•Diarrea
•Enterocolitis
•Hemorragia rectal
•Colitis ulcerosa
•Cáncer de•Desconocida
Etiología colon
•Alcohol
:•Fiebre •Tabaco
• dolor abdominal
•microorganismos
Enterocolitis
Enterocolitis
•Bacteriana (staphylococcus aureus,
•Diarrea clostridium difficile, Escherichia coli)
•Deshidratación
•Vírica (rotavirus, calicivirus,
adenovirus entéricos, astrovirus)
•Dolor abdominal
•Protozoos (entamoeba bistolytica)
•fiebre •Parasitaria (nematodos, cestodos)
•vómitos
 PANCREAS
Función:
Función
La funciónexocrina:
endocrinajugo
la cumplen los islotes y,
pancreático.
mediante ella, se liberan hormonas.
 Función
Por endocrina:
la función exocrina libera jugo pancreático, a
hormonas
razón de 2 que regulan
litros diarios,elal duodeno.
metabolismo.

Tiene 3 partes:
- Cabeza o región cefálica: rodeada por el
duodeno.
- Cuerpo.
- Cola: la alarga hacia la izquierda.
ALTERACIONES

• PANCREATITIS
AGUDA

• PANCREATITIS
CRÓNICA
 HIGADO

•Es la glándula más grande, con

un peso aproximado de 1500
gramos.
•está rodeado por tejido
conectivo que se denomina
cápsula de Glisson

El hígado tiene 3 funciones principales:

1- Metabólica
2.- Biliar
3.- Detoxicante o de biotransformación.
ALTERACIONES
Las manifestaciones de la patología de esta parte del
sistema digestivo son las siguientes:
1- Síndrome ictérico o ictericia
2.- Síndrome de hipertensión portal
3.- Bloqueo prehepático
4.-Bloqueo intrahepático
5.-Insuficiencia hepática
6.-Encefalopatía hepática
7.-Cirrosis
8.-Hepatitis
VESICULA Y VIAS BILIARES
Función:

Almacena la bilis y la
descarga según las
necesidades digestivas.

Tiene un orificio que comunica

con el conducto cístico, el cual
se une con el conducto hepático
común, dando el conducto
colédoco. Éste se une al
pancreático para desembocar
en el duodeno por la ampolla
de Vater
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Radiología
EGD y transito intestinal
Enema opaco
TAC
ECO
Endoscopia digestiva alta
Recto colonoscopia
Biopsia intestinal
Laparotomía
 EXAMEN DE HECES
a) Macroscópicamente. c)Estudio químico
• Cantidad • Determinación de pH, iones
• Forma y consistencia.
• Componentes anormales
y osmolaridad.
(moco, sangre, pus) • Tinciones especiales
• Color (guayacol)
• Olor • Tinción con azul de metileno
b) Microscópicamente (pus)
• Creatorrea (fibras
musculares lisas)
d) Estudio bacteriológico
• Amilorrea (gránulos de • Microscopia en fresco
almidón)
• Esteatorrea (grasa)
• Leucocitos
• Parásitos y sus huevos.
LABORATORIO:
•Niveles bajos de nutrientes:
•Hipoproteinemia.
• Nivel bajo de CHO, tg, protrombina
etc.
• Hipocalcemia.
• Niveles bajos de carotenos.
• Falta de vitaminas. (b12, ac. fólico,
D)
• Falta de minerales. (Fe, Zn, Mg)
CIRUGÍAS MAS FRECUENTES DEL APARATO DIGESTIVO
SON:

•Hernia de hiato.
•Cáncer de estómago.
•Enfermedades de la Vesícula y vías biliares.
•Tumores pancreáticos.
•Tumoraciones hepáticas.
•Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal.
•Cáncer Colorrectal (Colon y recto).
•Diverticulosis y Diverticulitis aguda.
•Cirugía de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
(Enf. Crohn, Colitis Ulcerosa).
•Afecciones anorectales: hemorroides, fistulas,
abscesos o fisuras.
•Hernias de la pared abdominal.