4.- FACTORES 3.- FACTORES 2.- FACTORES 1.

- FACTORES
LIGADOS A DE DE EQUIPO Y INDIVIDUALES
TAREA COMUNICACIÓN SOCIALES
El que atiende
Guias, Comunicación Liderazgo,
Procedimiento, Registros Roles función,
Tareas . Mando medio

8.- FACTORES
ORGANIZATIVOS
Y ESTRATÉGICOS

Administración
central

5.- FACTORES 6.- FACTORES

LIGADOS A LIGADOS A 7.- 9.-
FORMACIÓN Y EQUIPAMIENTO CONDICIONES FACTORES
ENTRENAMIENTO Y RECURSOS. DE TRABAJO DEL
PACIENTE
Capacitación, Equipo, Centro de
RIESGOS

EVENTO
ADVERSO
 FACTORES LIGADOS FACTORES DE FACTORES DE FACTORES
A TAREA: COMUNICACIÓN EQUIPO Y INDIVIDUALES
No cuenta con GPC Comunicación SOCIALES
manejo Abdomen no fluida entre Falta de Falta de
Agudo el Anciano jefaturas. liderazgo. motivación del
y/o dolicomegacolon personal
Mala Reacción
Mala preparación pre-
N.T.R operatoria cirugía
comunicación inadecuada del Temor a atender
del personal
entre médicos equipo.
electiva
asistenctes.
65 a. Hospitalizaciín larga .

FACTORES
ORGANIZATIVOS Y
ESTRATÉGICOS
Mala estructura
organizativa
No orientada a la FACTORES
seguridad del Pcte DEL
PACIENTE
HTA. DM. IRC
Hemodiálisis
FACTORES LIGADOS A
CONDICIONES Hipoalbumine
FORMACIÓN Y
DE TRABAJO: mia
ENTRENAMIENTO
Rotación focos
Valoración inadecuada de
FACTORES excesiva de infecciosos
gravedad.
LIGADOS A personal en UCI. Anemia
EQUIPAMIENTO crónica.
No hay trabajo en equipo.
Y RECURSOS: Presión a Desnutrición
Cirugía para Derrame
No hay supervisión del trabajo No se cuenta con apresuramiento pleural
Toma decision fallida UCIN adecuado en desición Qx. Abandono
familiar
 FACTORES FACTORES DE FACTORES FACTORES
LIGADOS A COMUNICACIÓN DE EQUIPO Y INDIVIDUALES
TAREA: - Los regisdtros SOCIALES
e informes Reaccion - 1 solo
- Bolsa de ilegibles. inedacuada cirujano?
ileostomia no del equipo
bien manejada. - Falta de
- Histortia clínica respuesta
incompleta- no oportuna a
ubicale en interconsultas
parte.
- Dificil acceso a
FACTORES especialista
ORGANIZATIVOS (Medicina
Y Física).
ESTRATÉGICOS - Clonoscopia
(FACTORES frustra
LATENTES)
- Responsabilid
ad no
RIESGOS - BARRERAS
apropiada al
pasar visita
médica
- - No hay apoyo
adecuada sis
- No apoyo de FACTORES
insumos DEL
PACIENTE
- NM vejiga
- Desnutrició
FACTORES n
LIGADOS A - Rechazo al
FORMACIÓN Y tratamiento
ENTRENAMIENTO CONDICIONES NM.
: DE TRABAJO: - Postrado.
FACTORES - No se cuenta - Vive en
- Valoración LIGADOS A
inadecuada de con insumos provincia
EQUIPAMIENTO oprtunos - Anemia
estado nutriciona. Y RECURSOS: (usmen). - Depresion.