Sie sind auf Seite 1von 95

GUÍAS DE SOBREVIVIENDO

A LA SEPSIS
Matías Altés MD Msc
Hospital Clínica San Francisco
HISTORIA DE LAS GUIAS DE SEPSIS
• Primera edición en 2004
• Revisiones en 2008 y 2012
• La revisión actual comenzó en 2014
• En conjunto de la ESICM y SCCM
Sobreviviendo a la sepsis.
Definiciones clásicas.

 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)


Temp >38,3 C or <36 C
FC >90
Taquipnea FR >20
WBC >12000, <4000 (or >10% formas inmaduras)

SEPSIS = SIRS (2/4) y sospechada/confirmada


infección

Definitions for Sepsis and Organ Failure (Bone et a!) CHEST I 101 I 6 I JUNE, 1992
Sobreviviendo a la sepsis.
Definiciones clásicas.

Sepsis Severa.
Sepsis + Disfunción orgánica.

CV: Hipotensión, Lactato elevado


Pulm: Hipoxia
Renal: Cr >2.0 or oliguria
Hepatico: Bili >2.0, INR >1.5
Hemat: plaquetas <100K
Neuro: deterioro del nivel de conciencia

Definitions for Sepsis and Organ Failure (Bone et a!) CHEST I 101 I 6 I JUNE, 1992
Sobreviviendo a la sepsis.
Definiciones clásicas.

Shock Séptico.
PAS <90 or PAM < 65 después de bolos
de fluidos

Shock oculto.
Lactato > 4mmol/L con PA normal

Definitions for Sepsis and Organ Failure (Bone et a!) CHEST I 101 I 6 I JUNE, 1992
Sobreviviendo a la sepsis.
Definición SIRS y Sepsis 2014.

Infección documentada o sospechada y alguna de las siguientes


variables.

Variables Generales
 Fiebre (> 38.3°C)
 Hipotermia (central temperatura < 36°C)
 FC > 90/min
 Taquipnea
 Alteración del estado mental
 Edema significativo o balance positivo (> 20 mL/kg en 24 horas)
 Hiperglicemia (glucosa > 140mg %) en la ausencia de diabetes

Crit Care Med 2013; 41:580–637


Sobreviviendo a la sepsis.
Definición SIRS y Sepsis 2014.

Variables Inflamatorias.

Leucocitosis > 12,000 o < 4000.


Leucocitos normales con más de 10% formas inmaduras
PCR mayor de 2 DS sobre el valor normal.
Procalcitonina mayor de 2 DS sobre el valor normal.

Crit Care Med 2013; 41:580–637


Sobreviviendo a la sepsis.
Definición SIRS y Sepsis 2014.

Variables Hemodinámicas.

Hipotensión arterial (PAS < 90mm Hg, MAP < 70mm Hg)
O una caída de la PAS > 40mm Hg in adultos o < 2 DS bajo lo normal
para la edad

Crit Care Med 2013; 41:580–637


Sobreviviendo a la sepsis.
Definición SIRS y Sepsis 2014.

Variables de disfunción orgánica

Hipoxemia arterial (Pao2/Fio2 < 300)


Oliguria (< 0.5 mL/kg/hr por lo menos 2 hs a pesar de resucitación adecuada con
fluidos).
Incremento de creatinina> 0.5mg%.
Alteración de coagulación (INR > 1.5 o TTPA > 60 s)
Íleo.
Trombocitopenia (< 100,000 mm3)
Hiperbilirubinemia (> 4mg%)

Crit Care Med 2013; 41:580–637


Sobreviviendo a la sepsis.
Definición SIRS y Sepsis 2014.

Variables de perfusión tisular.

Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)

Disminución del llenado capilar o piel marmorea.

Crit Care Med 2013; 41:580–637


Sobreviviendo a la sepsis.
Definición SIRS y Sepsis 2014.

Sepsis Severa.
 Lactato elevado.
 Gasto urinario disminuido < 0.5 mL/kg/hr por más de 2 hs a
pesar de adecuada resucitación.
 Injuria pulmonar con PaO2/FIO2 < 250 en la ausencia de
neumonía.
 Injuria pulmonar con PaO2/FIO2 < 200 en presencia de
neumonía.
 Creatinina > 2.0 mg%
 Bilirrubina > 2 mg%
 Conteo plaquetario < 100,000 mm3
 Coagulopatía (INR > 1.5)

Crit Care Med 2013; 41:580–637


Sobreviviendo a la sepsis.
Definición SIRS y Sepsis 2014.

Shock Séptico en 2014.

Hipotensión inducida por sepsis persistente a pesar de


resucitación con fluidos.

Definida como infusión de al menos 30 ml/kg.

Crit Care Med 2013; 41:580–637


SEPSIS-3 DEFINICIONES
• Sepsis: Disfunción orgánica que pone en riesgo la vida causada por una
respuesta desregulada del huésped a una infección.

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287


SEPSIS-3 DEFINICIONES

• La Disfunción Orgánica debe ser identificada como un cambio


agudo del score de SOFA > 2 puntos como consecuencia de la
infección.
• El score de SOFA debe ser asumido como 0 en pactes sin
patologías previas conocidas.

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287


SEPSIS-3 DEFINICIONES
Shock séptico se define como un subgrupo de pacientes con sepsis
en los cuales hay alteraciones circulatorias y del metabolismo celular
que incrementan la mortalidad.

Se identifican por hipotensión persistente requiriendo vasopresores


para mantener TAM > 65 mmHg.
Y tienen un lactato > 2 mmol/L (18mg/dl) a pesar de adecuada
resucitación.

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287


SEPSIS-3 DEFINICIONES
• “Sepsis” en lugar de “Sepsis Severa”
• Los criterios clinicos de Sepsis-3 (por ej qSOFA), no fueron usados en los
estudios que se usaron para esta revision.

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287


EPIDEMIOLOGIA
• 2003-2007 Incremento del 71% de las hosp. por sepsis e incremento del 57%
de los costos.
• En 2013 la sepsis causa mas cara de hospitalización, $23,7 billones.
• El 50% tratados en UCI. Y 10% de las admiciones a UCI.
MORTALIDAD
• De 45% en 1993 a 37% in 2003
• 29% in 2007, tan baja como 18.4% in 2012
• Dos grandes cohortes 2010 to 2012 mostraron una mortalidad de 34% a 56%
DE QUE DEPENDE NUESTRO ÉXITO

Uso temprano y apropiado de ATB


Restaurar apropiadamente la perfusión
celular
Control de la Fuente de infección de
manera temprana
DETERMINATION OF QUALITY OF
EVIDENCE

Underlying methodology
1. High: RCTs
2. Moderate: Downgraded RCTs or
upgraded observational studies
3. Low: Well-done observational studies
4. Very Low: Downgraded controlled
studies or expert opinion or other evidence
DETERMINATION OF QUALITY OF
EVIDENCE
Factors that may decrease the strength of
evidence
1. Methodologic features of RCTs suggesting
high likelihood of bias
2. Inconsistency of results, including problems
with subgroup analyses
3. Indirectness of evidence (differing
population, intervention, control, outcomes,
comparison)
4. Imprecision of results
5. High likelihood of reporting bias
DETERMINATION OF QUALITY OF
EVIDENCE
Main factors that may increase the strength of
evidence
1. Large magnitude of effect (direct evidence,
relative risk > 2 with no plausible confounders)
2. Very large magnitude of effect with relative
risk > 5 and no threats to validity (by two
levels)
3. Dose-response gradient
BEST PRACTICE STATEMENTS
• Strong but ungraded statements
• Use defined criteria

Criteria for Best Practice Statements


Is the statement clear and actionable?
Is the message necessary?
Is the net benefit (or harm) unequivocal?
Is the evidence difficult to collect and
summarize?
Is the rationale explicit?
Is the statement better if formally GRADEd?
Guyatt GH, Schünemann HJ, Djulbegovic
B, et al: Clin Epidemiol 2015; 68:597–600
PROSE GRADE DESCRIPTIONS
2016 Descriptor 2012 Descriptor
Strength Strong 1
Weak 2
Quality High A
Moderate B
Low C
Very Low D
Ungraded Strong Best Practice Ungraded Strong
Recommendation Statement Recommendation
RECOMMENDATIONS
• 93 Recommendations
• 32 Strong recommendations: “We recommend”
• 39 Weak recommendations: “We suggest”
• 18 Best Practice Statements
• No recommendation provided for 4 PICO questions
RECOMENDACIÓN DE 2012 PARA LA
REANIMACIÓN INICIAL
Recomendamos un protocolo de resucitación cuantitativo de
los paciente con hipoperfusión inducida por sepsis. Durante las
6 primeras horas de resucitación, los objetivos deben incluir
todos los siguientes como parte del protocolo.
a) PVC 8–12 mm Hg
b) TAM ≥ 65 mm Hg
c) Volumen Urinario ≥ 0.5 mL/kg/hr
d) Scvo2 ≥ 70%.
Early insertion
RIVERS PROTOCOL
of ScvO2
catheter

Therapy
titrated to
CVP, MAP
and ScvO2

Potential for RBC


and Inotropes
Intravenous Fluids Intravenous Antibiotics
EGDT 2.8 L EGDT 97.5%
Usual Care 2.3 L Usual Care 96.9%
EL TRABAJO DE RIVERS FUE ÚTIL
PERO…
• Dio un inicio a como entender la resucitación
• Comenzar temprano (dar antibióticos)
• Corregir la hipovolemia
• Restaurar la presión de perfusión
• Y en algunos casos se puede requerir un poco mas..!

• Estos conceptos son importantes hoy y lo fueron


siempre…
La sepsis y el shock séptico son
emergencias medicas y
recomendamos que la reanimación y
el tratamiento comience
inmediatamente.
Best Practice Statement
CONTROL DEL FOCO
• Recomendamos que un diagnostico anatómico
especifico de la infección requiriendo un control del
foco infeccioso de manera urgente tan pronoto como
sea posible en pacientes con sepsis o shock séptico.

(Best Practice Statement).


Sobreviviendo a la sepsis.
Hemocultivos.

Dos sets de sitios diferentes 1 set de


catéteres si es necesario
Aeróbicos and Anaeróbicos
Objetivo = Obtenerlos dentro de 45
minutos del diagnóstico.

Crit Care Med 2013; 41:580–637


ANTIBIÓTICOS
• Recomendamos que la administración IV de ATB sea
comenzada tan pronto como sea posible luego de ser
reconocida la infección y en la primera hora para sepsis
y shock séptico.
(strong recommendation, moderate quality of evidence).

• Utilizar ATB de amplio espectro (uno o mas) para cubrir


todos los posibles patógenos.
(strong recommendation, moderate quality of evidence).
Estudio de cohorte retrospectivo
2,174 pacientes con Shock séptico
 Intervención = Tiempo de administración de
ATB después de inicio de hipotensión.
 Objetivo = Sobrevida a alta hospitalaria.

Crit Care Med 2006 Vol. 34, N° 6.


Sobrevida al alta
Atb en ½ h.= 82.7%
Atb en 1 h. = 77.2%
Atb en 6 h.= 42%
Sobrevida disminuye
7.6% por cada hora de
retraso

Crit Care Med 2006 Vol. 34, N° 6.


RESUCITACIÓN INICIAL
• Recomendamos que la resucitación de la hipoperfusión
inducida por sepsis debe ser con por lo menos 30ml/kg
de cristaloides dados dentro de las primeras 3 hs.
(Strong recommendation; low quality of evidence)

• Recomendamos que seguida la reanimación inicial


con fluidos, los fluidos subsiguientes deben ser guiados
de manera permanente por el status hemodinámico.
(Best Practice Statement)
Crit Care Med 2013; 41: 1474-81

1802 pts AUC


0.56

Crit Care Med 2013; 41:1774-1781


Volume sistólico

Precarga en los respondedores

precarga
No respondedores

A B Precarga ventricular
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8

PPmax - PPmin
PPV =
(PPmax + PPmin) /2

Catéter arterial

PPmax PPmin
45
40

PP (%) 35
antes de la infusión de fluidos. 30
No
25
respondedores
20 n = 24

13 % 15
10
5 respondedores
n = 16
0
PPV

Sensitivity
CVP

PAOP

1 - Specificity
El mayor cambio de la VPP antes de la infusión de
fluidos se correlaciona con mayor GC después de la
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8

infusión de fluidos.

50

40
2
Cambios inducidos r= 0. 85
en el IC luego de
30
carga de fluidos.
20

10

0 10 20 30 40 50
Pequeños cambios en la VPP correlacionan con
PPV (%) before fluid infusion
menor GC después de la infusión de fluidos.
Sobreviviendo a la sepsis.
Colapso de la vena cava.

50% colapso en inspiracion (pctes respirando espontaneamente) =


↓↓ volumen intravascular
45° 45°
Posición semi sentado Elevación pasiva de las piernas

45°
Posición horizontal Elevación pasiva de las piernas
TERAPIA CON FLUIDOS
• Recomendamos el uso de cristaloides como el fluido de
eleccion inicial y subsecuente para la reanimacion del
shock septico y la sepsis.
(Strong recommendation, moderate quality of evidence).

• La albumina puede ser agregada a los cristaloides cuando


los paciente requieren cantidades sustanciales de
cristaloides.
(weak recommendation, low quality of evidence).
SE RECOMIENDA UN OBJETIVO DE TAM DE 65 MMHG EN PACIENTES
CON SHOCK SEPTICO QUE REQUIRIERON VASOPRESORES.

(STRONG RECOMMENDATION; MODERATE QUALITY OF


EVIDENCE)
AGENTES VASOACTIVOS
• Usar Via arterial!
• La elección inicial de vasopresor debe ser
noradrenalina.
(strong recommendation, moderate quality of evidence).

• Sugerimos agregar ya sea vasopresina (hasta 0.03


U/min) o adrenalina a la noradrenalina con el intento
de llegar a la TAM obejtivo o agregar vasopresina
(hasta 0.03 U/min) con el fin de bajar la dosis de
noradrenalina.
• weak recommendation, low quality of evidence)
DOPAMINA?
• Vasopresor alternativo a la norepinefrina únicamente en pacientes
altamente seleccionados (p. ej., pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias
y bradicardia absoluta o relativa) (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).

• No recomendamos el uso de dosis bajas de dopamina para la protección


renal (recomendación sólida, evidencia de alta calidad).
SI EL SHOCK NO RESUELVE DE
MANERA RÁPIDA…
• Recomendamos re evaluar la hemodinamia (como
por ej ECO) para determinar el tipo de shock si el
examen físico deja dudas.
(Best Practice Statement)

• Sugerimos que se utilicen variables dinámicas en vez


de estáticas para predecir la respuesta a fluidos
cuando esta disponible.
• Weak recommendation; low quality of evidence)
EL LACTATO PUEDE AYUDAR A
GUIAR LA REANIMACIÓN
• Sugerimos guiar la reanimación para normalizar los
niveles de lactato en pacientes con lactato
elevado como parametro de hipoperfusión tisular.
(Weak recommendation; low quality of evidence)
RESUCITACIÓN Y LACTATO
Significant reduction in mortality was seen in lactate-guided
resuscitation compared to resuscitation without lactate
monitoring (RR 0.67; 95% CI 0.53–0.84; low quality).

Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ et al (2010) Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter,
open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med
182(6):752–761
Yu B, Tian HY, Hu ZJ et al (2013) Comparison of the effect of fluid resuscitation as guided either by lactate clearance rate or by
central venous oxygen saturation in patients with sepsis. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 25(10):578–583
CLEARENCE DE LACTATO

Disminución de por lo menos el 10% en 2 horas luego


de iniciada la reanimación, una forma de evaluar de
manera inicial respuesta.

Gu WJ, Zhang Z, Bakker J. Early lactate clearance-guided therapy in patients with sepsis: a meta-
analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med
2015;41:1862–3.
RESUMEN
• Comenzar la reanimación temprana con control del foco infeccioso,
dar fluidos y antibióticos.
• Re evaluar de manera frecuente el volumen es crucial en el periodo de
reanimación.
• Sugerimos guiar la reanimación para normalizar el lactato en pacientes
con lactato elevado como marcador de hipoperfusión tisular.
ANTIOBIOTICOS OTRAS
RECOMENDACIONES
• Sugerimos que una duración de 7 a 10 días para el tratamiento antibiótico
es adecuada para la mayoría de las infecciones graves asociadas con
sepsis y choque septicémico (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).

• Recomendamos la evaluación diaria para la reducción gradual del


tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis y choque septicémico (BPS).
PROCALCITONINA
• Procalcitonina se puede utilizar para respaldar el acortamiento de la
duración del tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).

• Se pueden utilizar para respaldar la interrupción de los antibióticos empíricos


en pacientes en quienes inicialmente se sospechó que tuvieran sepsis, pero
que después tuvieron evidencias clínicas limitadas de infección
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
CORTICOIDES
• Sugerimos no utilizar hidrocortisona intravenosa para el tratamiento del
choque septicémico si la rehidratación y un tratamiento vasopresor
adecuados pueden restaurar la estabilidad hemodinámia.
• En el caso de que esto no pueda lograrse, sugerimos el uso de
hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por día (recomendación
débil, evidencia de baja calidad).
TRANFUSIONES

• Recomendamos la administración de una transfusión de eritrocitos solo


cuando la concentración de hemoglobina disminuya a < 7.0 g/dl en
adultos, en ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia
miocárdica, hipoxemia grave o hemorragia aguda (recomendación sólida,
evidencia de calidad elevada).
|
TRANFUSIONES
• No recomendamos el uso de eritropoyetina para el tratamiento de la
anemia asociada a la sepsis (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).

• Sugerimos no utilizar plasma fresco congelado para corregir las anomalías


de coagulación en ausencia de hemorragia o procedimientos invasivos
planificados (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad)
CONTROL DE LA GLUCEMIA

• Recomendamos un enfoque protocolizado para el control de la glucemia


en pacientes con sepsis en la ICU, en el cual se debe iniciar la
administración de insulina cuando dos niveles de glucemia consecutivos
sean > 180 mg/dl. Este método está dirigido a un nivel máximo de glucemia
de ≤ 180 mg/dl en lugar de un máximo de ≤ 110 mg/dl (recomendación
sólida, evidencia de calidad elevada)
• The 3-hour recommendations, which must be carried out within 3 hours from
the first time sepsis is suspected, are as follows:
1) obtain a blood culture before antibiotics,
2) obtain a lactate level,
3) administer broad-spectrum antibiotics, and
4) administer 30 mL/kg of crystalloid fluid for hypotension (defined as a
“mean arterial pressure” [MAP] < 65) or lactate (> 4).

Critical Care Medicine: April 2018 - Volume 46 - Issue 4 - p 500–505