PLENO C

KELOMPOK A5
ALPHA 2016
FK UNSRI

1
 ANGGOTA

 Nurunnisa Arsyad
 Siti
Aisyah
 Diana Melinda
 Wiena Nadella Praja
 Kevin Saputra
 Inggrid Chyntiaputri
 Tamara Dwi Maharani
 Dzakiyah
 M. Khoiruddin
2
 SKENARIO
 Mrs. A is a 40 year-old G7P6A0 woman was brought to a midwife by a traditional
birth attendant due to failure to deliver baby after pushing for 2 hours.
 She was put on oxytocin drip and delivered a 4100 gram infant by spontaneous
delivery 3 hours ago with assistance of the midwife. The placenta was delivered
spontaneously and intact. She received epiostomy and had it repaired.
 After delivery, she complained of massive vaginal bleeding and was brought to a
hospital. Due to the absensce of the OBGYN, she was reffered to Moh. Hoesin
Hospital. The estimated blood loss at the time of delivery was 500 cc. at the
hospital, the patient looked pale, weak, and drowsy.
 Her prenatal course was uncomplicated and had no significant medical history. She
had no history of previous contraception.
3
 SKENARIO
In the examination findings:
 Height = 163 cm; weight = 75kg;

 Sense: Somnolen

 BP 70/40 mmHg; HR 121x/min; RR 24x/min; T: 36.4 C

4
 SKENARIO
Obstetric examination:
 Outer examination: Abdomen flat, oft, uterine fundus palpable at the
level of umbilicus, uterine contraction was poor, active bleeding (+)
 Inspeculo: Portio livide, external uterine ostium was opened, fluor (-),
fluxus (+), active bleeding, erosion (+), laceration (+) repaired, polyp
(-)

5
 SKENARIO
Laboratorium:
 Hb 4,7 g/dl; PLT 225.000/mm3; WBC 20.600/mm3;

 BT/CT 3 menit/12 menit;

 ureum 48.5 mg/dl; kreatinin 1.10 mg/dl

6
KLARIFIKASI ISTILAH

7
KLARIFIKASI ISTILAH

8
 IDENTIFIKASI MASALAH
Masalah Konsen
After delivery, Mrs. A P7A0 complained of massive vaginal Keluhan utama
bleeding and was brought to a hospital. The estimated blood loss
at the time of delivery was 500 cc. At the hospital, the patient
looked pale, weak, and drowsy.

1. Mrs. A is a 40 year-old G7P6A0 woman was brought to a Riwayat Perjalanan Peenyakit

midwife by a traditional birth attendant due to failure to deliver
baby after pushing for 2 hours.
2. She was put on oxytocin drip and delivered a 4100 gram infant
by spontaneous delivery 3 hours ago with assistance of the
midwife. The placenta was delivered spontaneously and intact.
She received epiostomy and had it repaired.
3. She was reffered to hospital.

Her prenatal course was uncomplicated and had no significant Keterangan tambahan
medical history. She had no history of previous contraception.

9
 IDENTIFIKASI MASALAH
In the examination findings: Tanda vital
Height = 163 cm; weight = 75kg;
Sense: Somnolen
BP 70/40 mmHg; HR 121x/min; RR 24x/min; T: 36.4oC
Obstetric examination: Pemeriksaan Obstetrik
Outer examination: Abdomen flat, oft, uterine fundus palpable at
the level of umbilicus, uterine contraction was poor, active
bleeding (+)
Inspeculo: Portio livide, external uterine ostium was opened, fluor
(-), fluxus (+), active bleeding, erosion (+), laceration (+) repaired,
polyp (-)

Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium

Hb 4,7 g/dl; PLT 225.000/mm3; WBC 20.600/mm3; BT/CT 3
menit/12 menit; ureum 48.5 mg/dl; kreatinin 1.10 mg/dl

10
 ANALISIS MASALAH-1
After delivery, Mrs. A is a 40 year-old G7P6A0,
complained of massive vaginal bleeding and was
brought to a hospital. The estimated blood loss at
the time of delivery was 500 cc. at the hospital, the
patient looked pale, weak, and drowsy.

11
 (LANJUTAN)
Apa etiologi perdarahan postpartum secara umum?
4T  trauma, tonus, thrombin, tissue

Etiologi perdarahan postpartum dini:

1. Atonia uteri
2. Laserasi jalan lahir
3. Hematoma
4. Lain-lain. Bisa berupa sisa plasenta yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang
tetap terbuka, atau ruptura uteri juga inversio uteri.

Etiologi perdarahan postpartum lambat:

1. Tertinggalnya sebagian plasenta
2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta
3. Dari luka bekas sectio cesarea
12
 (LANJUTAN)
Bagaimana mekanisme terjadinya perdarahan?
Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama
yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlekatan plasenta.

Sebagian besar perdarahan pada masa nifas (75-80%) adalah akibat adanya atonia uteri. Atonia
uteri adalah gagalnya uterus untuk mempertahankan kontraksi dan retraksi normalnya dimana
tidak mempunyai otot rahim untuk berkontraksi sehingga tidak mampu menutup pembuluh darah
yang terdapat pada tempat implantasi plasenta.

Sebagaimana kita ketahui bahwa aliran darah utero plasenta selama masa kehamilan adalah 500-
800 ml/menit, sehingga bisa dibayangkan ketika uterus itu tidak berkontraksi selama beberapa
menit saja, maka akan menyebabkan kehilangan darah yang sangat banyak.

13
 (LANJUTAN)
Bagaimana hubungan usia dan riwayat kelahiran terhadap perdarahan?
USIA
Umur reproduksi yang ideal bagi wanita untuk hamil dan melahirkan adalah 20-35 tahun, pada umur 35
tahun keatas elastisitas otot-otot panggul dan sekitarnya serta alat-alat reproduksi pada umumnya
telah mengalami kemunduran sehingga dapat mempersulit persalinan dan selanjutnya dapat
menyebabkan kematian pada ibu. Elastisitas jaringan juga akan berkurang seiring dengan
bertambahnya usia.

RIWAYAT KELAHIRAN
Umur yang lebih dari 35 tahun dan grande multipara (kehamilan lebih dari 4 kali) meningkatkan insiden
terjadinya perdarahan pasca persalinan. BB 4000 gram menandakan bahwa terjadi makrosomia yang
dapat menyebabkan regangan otot uterus sehingga kontraksi otot pada uterus menjadi tidak adekuat
dan akhirnya menyebabkan atonia uteri. Selain itu, faktor lain yakni penolong persalinan dalam kasus
mungkin saja melakukan proses persalinan dengan cara memijat uterus dan mendorongnya kebawah
untuk mengeluarkan bayi, mengeluarkan plasenta, tapi dengan teknik yang salah.
14
 (LANJUTAN)
Apa makna kehilangan darah sekitar 500 cc saat persalinan?
Normal pervaginam  500 cc
Normal C-Section  1000 cc
Perdarahan pascasalin adalah perdarahan >500 ml setelah bayi lahir atau yang berpotensi
mempengaruhi hemodinamik ibu. Berarti, pada kasus terjadi HPP.

Apa dampak terjadinya perdarahan pascapersalinan bila tidak ditangani dengan cepat?
• Syok hipovolemik
• Kematian
• Infeksi Puerperal (nifas) karena daya tahan penderita kurang
• Sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi
pada bagian tersebut. Gejalanya adalah asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai
menimbulkan kakeksia.
15
 (LANJUTAN)
Bagaimana tatalaksana awal pada kasus?
 Panggil bantuan

 Nilai ABC

 Tatalaksana bila ada syok

 Berikan oksigen
 Pasang infus IV. Bila ada fasilitas, ambil
sampel darah dan lakukan pemeriksaan
 Periksa kondisi abdomen
 Periksa jalan lahir
 Periksa kelengkapan plasenta dan selaput
 Pasang kateter Folley  pantau vol urin
 Siapkan transfuse bila terindikasi
 Tentukan penyebab perdarahan
 Lakukan tatalaksana spesifik penyebab 16
 (LANJUTAN)
Apa makna klinis dan mekanisme dari pucat, lemah, dan somnolen?

PUCAT & LEMAS

Pendarahan postpartum  terlalu banyak darah yang keluar  Hb rendah  oksigen yang dibawa
dan dialirkan ke seluruh tubuh rendah  pucat dan lemah.

SOMNOLEN
Pendarahan post partum  terlalu banyak darah yang keluar  Hb rendah  perfusi ke otak juga
rendah  mengantuk/somnolen.

17
 ANALISIS MASALAH-2
Mrs. A is a 40 year-old G7P6A0 woman was brought
to a midwife by a traditional birth attendant due to
failure to deliver baby after pushing for 2 hours.
She was put on oxytocin drip and delivered a 4100
gram infant by spontaneous delivery 3 hours ago
with assistance of the midwife. The placenta was
delivered spontaneously and intact. She received
episiotomy and had it repaired.
She was referred to hospital.

18
 (LANJUTAN)
Apa saja faktor penyebab kegagalan persalinan
setelah mengejan selama 2 jam pada kasus?

Sebab-sebab kala II lama dapat dibagi menjadi:

 Kelainan his
 Kelainan janin
 Kelainan jalan lahir
 Lain: faktor penolong dan faktor psikologis

19
 (LANJUTAN)
Jelaskan kala I, II, III, dan IV pada persalinan normal?

Kala I atau pembukaan

dimulai dari his persalinan pertama sampai dengan pembukaan lengkap serviks

Kala II atau pengeluaran

dimulai dari pembukaan lengkap sampai dengan lahirnya bayi

Kala III atau kala uri

dimulai dari lahirnya bayi sampai dengan lahirnya plasenta

Kala IV atau nifas

dimulai dari masa 1 jam setelah plasenta lahir (masih sering timbul perdarahan) 20
 (LANJUTAN)
Bagaimana tatalaksana yang dapat dilakukan bila
terjadi hambatan dalam proses persalinan pada
kasus?

21
(LANJUTAN)

22
 (LANJUTAN)
Apa dampak partus lama bagi ibu dan bayi?

PADA IBU:
 Perasaan letih dan gelisah yang menyebabkan peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, dan pernafasan.
 Meteorismus
 Pembengkakan serviks dan/atau vulva
 Dehidrasi
 Infeksi
 Nyeri dibagian bawah Rahim
 Ruptur uteri
 Trauma postpartum
 Perdarahan postpartum

PADA JANIN:
 DJJ cepat dan tidak teratur
 Mengalami keracunan akibat menghirup air ketuban yang tercampur dengan meconium
 Caput succedaneum akibat tekanan dari dinding rahim atau dinding vagina
 Mengalami gawat janin
 Asfiksia
23
 Kematian di dalam kandungan maupun jalan lahir.
 (LANJUTAN)
Bagaimana mekanisme kerja oxytocin drip, dosis, serta sediaan pada
proses persalinan?
Peningkatan sensitivitas
terhadap oksitosin
Induksi persalinan
0.5-1 mUnit/min IV, titrasi 1-2 mUnit/min setiap 15-60min sampai pola prostaglandin
mencapai pola kontraksi persalinan normal (biasanya 6 mUnits/min); Mekanisme umpan
balik positif
Dosis dikurangi setelah mencapai frekuensi kontraksi yang sesuai dan Kontraksi rahim
pembukaan 5-6 cm. Tetesan oksitosin pada persalinan adalah
pemberian oksitosin secara tetes melalui infus dengan tujuan Penekanan kepala bayi
menimbulkan atau memperkuat his. pada serviks

Cara pemberian oksitosin dengan janin hidup:

 5 IU oksitosin dalam 500 ml dekstrose 5%. Ini berarti 2 tetesan Stimulasi hipofisis
posterior
mengandung 1mIU.
 Dosis awal 1-2 mIU (2-4 tetes) per menit. Peningkatan sekresi
oksitosin
 Dosis dinaikkan 2 mIU (4 tetes) per menit setiap 30 menit.
24
 (LANJUTAN)
Apa makna klinis dari “The placenta was delivered spontaneously and intact.” ?
Plasenta keluar secara spontan dan utuh menandakan pada persalinan ini keadaan plasenta normal
(tidak menutupi jalan lahir). Sehingga dapat membantu menyingkirkan diagnosis banding
perdarahan pascapersalinan akibat sisa plasenta atau retensio plasenta.

25
 ANALISIS MASALAH-3
In the examination findings:
Height = 163 cm; weight = 75kg;
Sense: Somnolen
BP 70/40 mmHg; HR 121x/min; RR 24x/min; T: 36.4 C

26
 (LANJUTAN)
Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari tanda vital?
KU : somnolen Compos mentis Abnormal -

TB: 163 cm, BB: 75 kg 18 - 24 Overweight -

IMT : 28.3
TD : 70/40 mmHg 120/80 mmHg Hipotensi Perdarahan massif 
hypovolemia  cardiac output
menurun, resistensi perifer
menurun BP menurun
HR 121x/minute 60-100 x/menit Takikardia Perdarahan masif  hipovolemia
 kompensasi tubuh untuk
menigkatkan perfusi ke jaringan
 takikaridia
RR 24x/minute 12-24x/menit Normal -
Temperature 36.40C. 36.50C0C-37.50C Hipotermia ringan -

27
 ANALISIS MASALAH-4
Obstetric examination
Outer examination: Abdomen flat, soft, uterine
fundus palpable at the level of umbilicus, uterine
contraction was poor, active bleeding (+)

Inspeculo: Portio livide, external uterine ostium was

opened, fluor (-), fluxus (+), active bleeding, erosion
(+), laceration (+) repaired, polyp (-)

28
 (LANJUTAN)
Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan obstetrik?
No. Hasil pmeriksaan Interpretasi
1.
1. Outer
Outer Abdomen
Abdomen flat,
flat, soft.
soft. Normal
Normal
examination Uterine fundus palpable at the Abnormal
examination Uterine fundus palpable at the
level of umbilicus Distensi otot berlebihan  Kontraksi uterus  pelebaran
level of umbilicus pembuluh darah  tidak menutup sempurna  perdarahan
aktif  terkumpul dalam jumlah banyak  teraba sampai
setinggi umbilicus

Uterine contraction was poor Abnormal

Uterine contraction was poor Faktor risiko (persalinan lama + bayi makrosomia + usia tua +
anemia)  kemampuan uterus untuk berkontraksi  serat
myometrium gagal kontraksi dan retraksi

Active bleeding (+) Abnormal

Active bleeding (+) Kontraksi uterus  pelebaran pembuluh darah  tidak
menutup sempurna  perdarahan aktif
29
 (LANJUTAN)
2. Inspeculo Portio livide. Normal
External uterine ostium Abnormal
External uterine ostium Abnormal
was opened. Kompensasi untuk mengeluarkan darah dari dalam uterus
was opened. Kompensasi untuk mengeluarkan darah dari dalam uterus
Fluor (-). Normal
Fluor (-).
Fluxus (+). Normal
Abnormal
Fluxus (+). Keluarnya
Abnormal darah dan jaringan dari vagina
Active bleeding Abnormal darah dan jaringan dari vagina
Keluarnya
Active bleeding Kontraksi uterus  pelebaran pembuluh darah tidak
menutup sempurna  perdarahan aktif
Erosion (+). Abnormal
Erosion (+). Adanya
Abnormal riwayat persalinan sebelumnya dan riwayat
episiotomy + bayi berat
Adanya riwayat lahir besar
persalinan + penanganan
sebelumnya danpersalinan
riwayat
tidak tepat  erosi
episiotomy + bayi berat lahir besar + penanganan persalinan
Laceration (+),repaired Abnormal
tidak tepat  erosi
Adanya riwayat episiotomy pada ibu di persalinan
Laceration (+),repaired Abnormal
sebelumnya menyebabkan timbulnya bekas luka robek yang
Adanya riwayat
dapat dilihat episiotomy inspekulo.
pada pemeriksaan pada ibu di persalinan
sebelumnya menyebabkan timbulnya bekas luka robek yang
Polyp (-) dapat
Normaldilihat pada pemeriksaan inspekulo.

Polyp (-) Normal

30
 ANALISIS MASALAH-5
Laboratorium:
Hb 4,7 g/dl; PLT 225.000/mm3; WBC 20.600/mm3;
BT/CT 3 menit/12 menit; ureum 48.5 mg/dl; kreatinin
1.10 mg/dl

31
 (LANJUTAN)
Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal Pemeriksaan Nilai Hasil Interpreta
dari pemeriksaan laboratorium? Lab Rujukan si
Hb 10-15 g/dl 4,7g/dl Anemia
WBC 14.000- 20.600 Normal
Makrosomia dan pengeluaran janin secara paksa oleh 25.000 sel/mm3
traditional birth attendant  overdistensi uteri  sel/mm3
gangguan kontraksi uterus  atoni uteri  uterus Platelet 150.000- 225.000 Normal
tidak berkontraksi setelah plasenta dilahirkan  arteri 400.000 sel/mm3
tidak terjepit  perdarahan tidak berhenti  sel/mm3
perdarahan masif postpartum  gangguan BT/CT 1-3 menit / 6- 3 menit / 12 Normal
hemodinamik  syok hemoragik  perfusi jaringan 12 menit menit
menurun  inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi Ureum 10-50 mg/dL 48,5 mg/dL Normal
yang diperlukan sel  ANEMIA Creatinine <1,3 mg/dL 1,10 mg/dL Normal

32
 Family Planning
 Diberikan kontrasepsi mantap  TUBEKTOMI
 Edukasikan kepada pasien mengenai kemungkinan komplikasi kehamilan
selanjutnya  eklampsia, perdarahan post-partum.

33
 KESIMPULAN
Nyonya A, 40 tahun, P7A0, mengalami syok hemoragik yang disebabkan oleh
perdarahan paska persalinan et causa atonia uteri

34
KERANGKA KONSEP

35
DAFTAR PUSTAKA

36
TERIMAKASIH

37