Hospital General de Zona No.

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Ginecologia
MIP Hugo Heli Árcega Ramírez
DEFINICIÓN DE PARTO PRETÉRMINO

 Es aquel que ocurre entre la semana 20.1 y 36.6 de gestación, o con un peso
igual o mayor de 500 gr y que presenta signos de vida.

 Contracciones uterinas regulares.( 4 en 20 min ó 8 en 60 min.)

 Cambios progresivos del cuello uterino (borramiento igual o > 80% y

dilatación igual o mayor a 2 cm.)
DEFINICIÓN DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

 Contracciones uterinas regulares entre la semana 20.1 y 36.6 de

gestación.
 Modificaciones cervicales (borramiento < 80% y dilatación < 2 cm.)
 Son poco específicos
 20-40% de las pacientes hospitalizadas por amenaza de parto prematuro
tienen tal diagnostico.
• La incidencia de TPPT y de PPT en el mundo permanece constante
entre el 5% y el 10%.

• La APP Se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal

causa de morbilidad y mortalidad neonatal.

• OMS
• Año 2005:
• 12,9 millones de partos prematuros
• 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial.
• América Latina y el Caribe, 0,9 millones.

• Constituye 70% de mortalidad perinatal.

• 50% de anormalidades neurológicas
FACTORES DE RIESGO

ANTECEDENTES
GESTACIONALES

MATERNOS

ASOCIADOS AL
EMBARAZO
• Antecedentes ginecoobstetricos y personales
 Antecedente PPT (Recurrencia 17-40%).
 Abortos recurrentes.
 Paridad ≥ 3
 Malformaciones Uterinas
 Miomas Submucosos
 Conizacion
 Desgarros cervicales
 Peso Previo al embarazo <45 Kg
 Ganancia Insuficiencia o perdidad de peso durante la gestacion

Factores demográficos

 Edad <17 años o >35 años.

 Bajo nivel socioeconomico y cultural
 Madre soltera
 Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor)
 Estilo de vida
  Tabaquismo (20-30%)
• Hábitos y conductas  Drogadicción
 Alcoholismo
 Estrés físico y psíquico.
• Carencia o inadecuado control prenatal.

• Complicaciones medicas
 HTA
 DBT
• Complicaciones obstétricas  Enfermedades renales
 Anemia
 DNT
 Sífilis.

• Trauma, cx abdominal, enfermedades virales.

 Aunque la causa exacta del trabajo de parto
prematuro a menudo se desconoce, hay una
fuerte evidencia de que la infección
intrauterina puede jugar un papel en el trabajo
de parto prematuro muy temprano

1. INFECCIÓN (40-50%)

• Vaginosis bacteriana: ↑ 1.5 a 3 veces el riesgo

• La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los

embarazos de término y casi el 25 % de los partos de
pretérmino

• Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella

Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides
 Clasificación del feto pretermino

Feto de gran Feto de prematuridad

Feto de pretérmino prematuridad o
extremo moderada media.

• 20.1 a 28 semanas • 28.1 a 32 semanas • 32.1 a 36.6 semanas

• 10% • 20% • 70%
DIAGNOSTICO

CLINICO
Historia Clínica/ Exploración Física

BIOQUIMICO
Fibronectina Fetal

GABINETE
Longitud cervical
 DIAGNOSTICO CLINICO

Modificaciones
Características de las cervicales.
Interrogatorio contracciones uterinas. ( Dilatación y
(cardiotocografía) borramiento)

SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos)

contracciones frecuentes (más de 4 por hora),
calambres, presión pelviana, dolor lumbar sordo,
molestias en hipogastrio (dolor menstrual),
excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta.
El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36,6 semanas de
gestación si las cc uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8 en 60
minutos, y están acompañadas de: RPM, dilatación cervical >2 cm,
borramiento cervical del 50%, o cambios cervicales detectados en exámenes
seriados.
 BIOQUIMICO

FIBRONECTINA FETAL

 Glucoproteina de
adhesión.
Realizar entre la semana 24 a 34 de gestación.
 Anormal: > 22 semanas
Pacientes sintomáticas
 Disrupción coriodecidual.

Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere más del 95% de posibilidad de que no habrá
nacimiento pretérmino en los siguientes 14 días.
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la toma
de Fibronectina Fetal?
INDICACIONES
Sintomatología de APP.
>24 y < 34 semanas.
Dilatación cervical < 3 cm con
Membranas integras.
CONTRAINDICACIONES
Edad gestacional < 24 y > 34
semanas de gestación
Ruptura de membranas.
Dilatación cervical >3 cm.
Tacto vaginal o coito en las
últimas 24 hrs.
Cerclaje cervical /
Sangrado vaginal
GABINETE
LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA
ENDOVAGINAL

 Indicador de riesgo de parto pretérmino.

 Variación interobservador 5-10%.

 > sensibilidad en pacientes con factores de

riesgo.

 Semana 16 y 18.6 de gestación predice el parto

espontaneo antes de la semana 35 de gestación
 ¿Cuáles
son los puntos de corte que se consideran normales en
la medición de la longitud cervical por ecografía endovaginal?
.

En promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 semanas

de gestación es de 35 a 40 mm, entre las 24 y 28 semanas
de gestación es de 35 mm y después de la semana 32 es de
30 mm.

La longitud cervical entre 25 y 29 mm como punto de corte tiene un valor

predictivo positivo de 80% y un valor predictivo negativo hasta del 90% en
pacientes sintomáticas.
Tratamiento no farmacologico

A).- Reposo en decúbito lateral izquierdo.

B).- Hidratación con Solución Glucosada 5% (300 ml para 20 min)

C).- Signos vitales

D).- Revaloración clínica en 60-120 min.

E).- Valorar el inicio de fármacos tocolíticos.

El reposo en cama y la hidratación, aunque son prácticas ampliamente
difundidas en todos los niveles de atención medica, no tienen suficiente soporte
científico para disminuir la incidencia de nacimientos pretérmino.
Aumentan la ansiedad de la paciente y los costos de la atención médica.

Por lo anterior no se debe recomendar de manera rutinaria. El reposo

absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en
la medida de lo posible.
Tratamiento

Tocolisis Esteroides Antibioticos

TOCOLISIS
Objetivo:

• Inductores de
madurez pulmonar
• Inhibir las contracciones • Neuroprotección. • Mejorar la calidad
uterinas. de vida del feto.
• 48 a 72 hr.

No esta definido un tocolítico de primera elección para el manejo de la

amenaza de parto pretérmino.
BETAMIMETICOS:

ORCIPRENALINA SALBUTAMOL TERBUTALINA

Mec. de acción Estimulan los receptores
B2-adrenérgicos del AMPc.
sistema nervioso Relajación muscular
simpático.
Calcio uterina.

Dosis 5 mcg/min dosis 500 ml solución Dosis máxima :

respuesta incrementando Glucosada 5% 20 mcs/min.
2 mcs c/30 min.

Efectos Secundarios Taquicardia, hipotensión Cefalea, rubor facial, Atraviesa la barrera

arterial, hiperglucemia, Nauseas, hipocalemia, placentaria.
edema agudo pulmonar estreñimiento.

Contraindicaciones Cardiopatías, Hipertiroidismo, Enfermedad pulmonar,

Hipertensión arterial placenta previa,
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS:

INDOMETACINA
Mecanismo de acción • Inhibe la conversión del acido araquidónico en
prostaglandinas.
Dosis • 100 mg vía rectal cada 12 hrs, seguida de 50 mg
cada 8 hrs por 72 hrs.
• Puede combinarse con B-mimeticos.
Efectos secundarios • Maternos: Agranulocitosis, enfermedad ulceropéptica,
cuadros diarreicos.
• Fetales: Disminución del filtrado glomerular,
hipertensión pulmonar, cierre prematuro del conducto
arterioso e insuficiencia tricuspidea.

Contraindicaciones • Embarazos > 32 semanas.

• Enfermedad acido péptica activa.
• Enfermedad renal, hepática o hematológica.
 ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

NIFEDIPINO
Mecanismo de acción • Bloquea el ingreso a la célula del calcio, provocando
relajación del musculo liso.
Dosis • 10 mg sublingual cada 20 min hasta completar 40 mg y
continuar con 20 mg cada 8 hr por 3 días.
• 10 mg cada 8 hr por 3 días.
• Previa hidratación

Efectos Secundarios • Hipotensión arterial, taquicardia, cefalea, vértigo, nauseas

y bochornos.
Contraindicaciones • No combinar con B mimeticos y SoMg.
• Cardiopatía coronaria y/o Enfermedad vascular.
 SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de acción Disminuye la despolarización de las células del musculo
liso, Captación,, fijación y distribución del calcio
intracelular.
Dosis 4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2 gr
por hora.
Efectos secundarios Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor facial,
depresión respiratoria, oliguria, paro cardiaco, edema
agudo pulmonar, hiporreflexia.
Fetales: letargia neonatal, depresión respiratoria,
hipotonía.
-No hay evidencia suficiente que justifique su uso.
Contraindicaciones Miastenia gravis.
 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OXITOCINA

ATOSIBAN
Mecanismo de acción • Bloquean los receptores de oxitocina en el miometrio,
inhibiendo las contracciones en los primeros 10 min.

Dosis. • 1ª etapa: 0.9 ml (6.75 mg) en bolo.

• 2ª etapa: 2 amp. de 5 ml ( 7.5 mg/ml) + 90 ml
( 18 mg/hr ó 24 ml/ hora ) durante 3 hrs.
• 3ª etapa: 2 amp de 5 ml. +90 ml ( 6 mg/hr ó 8
ml/hr) por 45 hrs.
• Máximo 3 ciclos.
Efectos secundarios • Cefalea, taquicardia , hiperglucemia.
Contraindicaciones Embarazos < de 24 y > 34 semanas.
 El agente tocolítico ideal debe ser fácil de administrar, económico, sin efectos
secundarios maternos, fetales o neonatales significativos y eficaz en retrasar el
nacimiento prematuro, lo suficiente como para permitir el uso de corticosteroides
prenatales.

 Se carece de experiencia que permita recomendar agentes tocolíticos de primera

línea para el manejo de la amenaza del parto pretérmino.

 Sin embargo, los fármacos tocolíticos con menos efectos colaterales maternos y
fetales son :
- Inhibidores de los receptores de oxitocina.
- Bloqueadores de los canales de calcio.
- Inhibidores de prostaglandinas.
 CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS

 Infección corioamniotica

 Sangrado vaginal

 Hipertensión asociada al embarazo

 Patología metabólica descompensada

 Ruptura de membranas

 Perdida del bienestar fetal

 INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL

 Fetos > 24 y < de 34 semanas de gestación.

 Disminución de SDR y HIV.
 Un solo esquema.
 Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis)
Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis)
 ANTIBIOTICOTERAPIA

 No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia.

 No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de infección.

 Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemolítico del grupo B

en pacientes con parto pretérmino inminente, fiebre intraparto, RPM,
antecedente de RN con sepsis neonatal.

 La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en 10%.

 Eritromicina / Ampicilina ó Eritromicina sola.
 NEUROPROTECCIÓN

 Existe evidencia que demuestra que la administración de sulfato de magnesio en

pacientes con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de parálisis cerebral
y/o daño psicomotor en los RN de pretérmino.

 > 28 y < 32 semanas de gestación.

 Disminución de las resistencias vasculares fetales perfusión cerebral.

Estabiliza el potencial de membrana neuronal. Disminución de glutamato.
Antioxidante y anti-inflamatorio.

 DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solución fisiológica a pasar en 20 a 30

min.

 DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr.

 Monitorización materna estricta.

Progesterona

 En la actualidad se esta realizando la profilaxis del parto pretérmino con

Caproato -17 hidroxiprogesterona ó progesterona natural micronizada
intravaginal.

 Dosis: 250 mg IM semanal

200 mg Intra-vaginal cada 24 hr.

 Pacientes con antecedente de parto pretérmino antes de la semana 32.

 A partir de la semana 16 hasta la 36 de gestación.

 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

 Las pacientes asintomáticas con pruebas predictivas positivas (LC >25

mm y FNF Positiva) ,se citarán a las 2 semanas para un nuevo control
de las pruebas.

 En caso de resultar nuevamente positivas, se estará citando cada 2

semanas hasta reportarse negativa la FNF o alcanzar la semana 34
de gestación.
 Menos de 34 semanas Mas de 34 semanas

• hospitalización hemograma , • no requiere manejo tocolitico

• paraclinicos uroanalisis, frotis de • vigilar trabajo de parto y
entre semana 24 a
• Manejo Tocolitico secreción vaginal bienestar fetal
34.
• maduración pulmonar Nifedipino: Inicio con 10
• Cervicomtria Hospitalaria mg cada
Betametasona:
20 minutos12hasta
mg ( 3
ampcontinuar
40 mg, de 4 mgcon) IM
10dia
por 28dias
mg cada horas.
Crevicomtria mayor de Crevicomtria menor de 25
25 mm mmTerbutalina: Dosis 5
ampolla de terbutalina en
450 cc de Lactato de
Manejo ambulatorio con Ringer
Manejopasar a 30 cc/h
hospitalario con
Nifedipino. ( 30 mg día) (2.5 mg/h) Micronizada 200 mic
Progeterona
vía oral cada 12horas.
Control de actiidad uterina y
modificaciones cervicales