Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Carrera de Enfermería
Enfermería en la Salud del Adulto

E.L.E. Pérez Padilla Carlos

E.L.E. Urrutia Velázquez Gabriela
E.L.E. Vargas Urbina Daniela
Prof. E.E.I. Ma. Guadalupe Silva Morales
Fecha: Abril 2016
2654
Introducción
Debido al incremento en los accidentes
traumáticos y violentos que datan desde el
origen de la humanidad, se ha dado
importancia al manejo de pacientes con
lesiones de tipo traumáticas. El papel que
desempeñan los servicios de salud, el personal
paramédico y el personal sanitario es primordial
para llevar a buen término la reanimación y
estabilización de estos pacientes críticos.
Objetivos
Lesión producida en la pared Cualquier agresión o trauma sobre las paredes
torácica, en órganos o estructuras del tórax, que producirá un daño en las
estructuras solidas y partes blandas
intratorácicas por:
comprendidas en la caja torácica:
 Fuerzas externas de desaceleración  pared torácica
 Aceleración  Esófago
 Tráquea
 Compresión
 Bronquios
 Impacto de alta velocidad  Pulmones
 Penetración de baja velocidad  Pleura
 Corazón
 Electrocutamiento.
 Grande vasos
(GPC 2012)
(Mattox K.2001)
• Principal causa de muerte: 25% de los fallecimientos traumáticos

Comportamiento epidemiológico en UCI del hospital general “La Villa” y en el

hospital de traumatología “Magdalena de las Salinas” 2014

• Predominan casos en el sexo masculino

• Días de estancia hospitalaria promedio 12.4 días

• Mecanismo de lesión
• Forma cerrada 75.2%
• Penetrante 24.8%

Revista de la Asociación Mexicana de Medicina y Terapia Intensiva

 Accidentes de tránsito 43%
 Suicidios 29%
 Homicidios 22%

 Heridas penetrantes y no penetrantes con

arma blanca o de fuego
 Instrumentos cortantes

 Desaceleración (accidentes vehiculares o

caídas)
 Impacto directo
 Lesión por fuerzas de compresión
Según el agente causal: Según la severidad
• Físico (térmicos, barotraumáticos) • Amenaza la vida
• Químico (ácidos, álcalis) • Paciente estable

Según el mecanismo:
Según su localización
• Abierto
• Pared torácica
• Instrumento punzocortante
• Pleura
• Cortantes
• Pulmón
• Punzantes
• Grandes vasos
• Punzocortantes
• Proyectil de arma de fuego
• Proyectil único Según el tipo de lesión
• Proyectiles múltiples • Penetrantes
• Penetrantes • No penetrantes
• Perforantes • Externo
• Cerrado • Interno
• Ubicado: entre el cuello y el
abdomen
• Mantiene la integridad debido a
los elementos esqueléticos que lo
conforman
• Forma intermedia entre un cono y
un barril
• Sostenida por: esternón (anterior),
12 pares de costillas (laterales), 12
vertebras (posterior)
• Altura: adultos en la cara anterior
alcanza hasta 12cm contra los
27cm en la cara posterior, aprox.,
34cm
• Hueso único y plano
• Muy vascularizado
• Constituido de tres partes:
• Manubrio
• Cuerpo
• Apéndice xifoides
Vascularización
• Arteria mamaria
• Venas desembocan en vena
mamaria interna
• Nervios proceden ramas
supraclaviculares del plexo
cervical superficial
• 12 pares: • Constituido por: piel,
• 7 primeros articulados con el esternón tejido celular
• 3 sig., lo hacen a través del cartílago subcutáneo, glándula
• 2 pares últimos son flotantes mamaria, y capa
• Sumamente elásticas, curvas y se articulan retromamaria
por detrás con la columna torácica • Parte media de la piel se
• 11 espacios intercostales modifica por areola
(contiene glándulas
Vascularización sebáceas voluminosas)y
• Musculo superficial y profundo pezón(desembocadura
(esternón y diafragma) de conductos
• Arterias provienen de la axilar, galactóforos.
intercostales, aorta torácica y mamaria Vascularización
interna. • Provienen de las
• Venas torácicas superficiales desembocan mamarias internas y
en la axilar, intercostales lo hacen en externas, e intercostales
ácigos y mamarias internas e la subclavia aorticas.
• nervios proceden del plexo cervical • Venas mamaria interna
superficial y braquial axilar e intercostales
• Musculo que separa cavidad
torácica de la abdominal por
ello sus 2 caras
• Forma de cúpula que asciende
y desciende con la respiración
• Parte centra: centro frénico
• Arterias provienen de las
diafragmáticas superiores e
inferiores y de las mediastinicas
anteriores y posteriores
• Venas desembocan en las
mamarias internas y en la cava
inferior
• Nervios provienen de los 6
últimos intercostales y de los
frénico.
• Continuación de la laringe • Son dos y se Inician
• Extensión: del cuello al tórax, termina como bifurcación de la
con una división: los bronquios traquea
• Mide aprox., 7cm • Bronquio derecho se
• Arterias provienen de las tiroideas relaciona con la vena
• Venas desembocan en la esofágicas cava superior
• Bronquio izquierdo se
relaciona con el cayado
aórtico
• Arterias proceden de las
bronquiales
• Venas terminan en la
ácigos
• Nervios emergen de los
plexos pulmonares y de
los recurrentes
 • Ocupan la cavidad torácica y están • Contiene 4 porciones: cervical,
• Membrana serosa que
separados con el mediastino torácica, diafragmática y
envuelve a los pulmones
• Conformados por lóbulos divididos por abdominal
formando un saco cerrado
cisuras (interlobares) • Cervical: Arteria proviene de la
que cubre y se adhiere a la
• Pulmón derecho(3 lóbulos y 2 cisuras) tiroides inferior
superficie interna de la
• Pulmón izquierdo (2 lóbulos y 1 cisura) • Venas terminan en la tiroide
pared torácica, del
• Constituidos por pequeñas cavidades • Nervios emanan del
diafragma y del mediastino
(lobulillos) ramificaciones bronquiales, neumogástrico y simpático
• Dos capaz: Parietal y
vasos y nervios • Toracica: Se relaciona con la
visceral. Entre ambas
• Hilio pulmonar e hilio izquierda aorta torácica
limitan el espacio pleural
• Arteria pulmonar se ramifica en el tronco • Vena ácigos menor
• Las arterias de la pleura
bronquial proveniente del ventrículo • Diafragmatica: se relaciona con
provienen de las
derecho nervios neumogástricos o vagos
diafragmáticas,
• Venas pulmonares nacidas de la red • Abdominal: arterias esofágicas
mediastinicas y de las
capilar del lóbulo desembocan en la superiores provienen de tiroides
intercostales
aurícula izquierda inferior, nacen de la aorta y
• Las venas se dirigen a los
• Vasos bronquiales son los nutricios del coronaria
ácigos
pulmón (dos arterias derecha e izquierda • Venas anastomosa entre
que nacen de la aorta) vena porta y cava
• Nervios provienen del plexo pulmonar
• Espacio comprendido • Bomba del cuerpo humano
entre dos regiones • Sostenido por vasos, pericardio,
pleuropulmonares diafragma y pulmones
• Compartimento superior:
timo y grandes vasos
(porcion ascendente del
cayado de la aorta, vena
cava, troncos venosos
bronquiocefalicos, tronco
arterial bronquiocefalico)
• Compartamiento inferior:
pericardio
Localización topográfica
de lesiones en la pared
torácica
 Líneas anteriores
 Esternal
 Paraesternal
 Medio clavicular

 Líneas posteriores
 Axilar anterior
 Axilar posterior
 Axilar media
Juan de 27 años de edad, que conducía una camioneta sin cinturón de seguridad, ha
sufrido una colisión frontal a gran velocidad.
SV: T/A 90/70mmHg FR: 110lpm FR: 36rpm.
Evaluación inicial de Glasgow: 14/15.
Vía aérea permeable.
HIPOXEMIA HIPERCAPNIA ÁCIDOSIS
• Alteración de la relación V/Q
a) Contusión pulmonar.
b) Hematomas.
c) Colapso alveolar.

• Cambios en la presión intra torácica.

a) Hemotórax
b) Neumotórax

• Hipovolemia
• Mala ventilación
a) Cambios en la presión intatorácica.
b) Alteraciones en la conciencia.
• Mala perfusión de los tejidos
• Acumulación intracelular del ácido láctico.
• Elevación de la tensión del CO2.
 Mecanismo
lesional

Directo Indirecto

Arma blanca o de Aplastamiento Accidentes

fuego, esquirlas Sepultamiento Caídas
óseas empalamiento Lesiones por onda o
explosión
 El manejo inicial de todo paciente traumatizado se debe
cumplir en todos los pacientes
EXPLORACION Búsquedacon trauma de tórax.
de 8
FISICA minuciosa lesiones

Revisión secundaria
Es una valoración
A: Vía aérea con B: Ventilación y
rápida de las
control de la oxigenación
funciones vitales y
Contusión columna cervical. (breathing)
se basa enpulmonar,
el ABC
lesiones del árbol neumotórax simple, hemotórax,
traqueobronquial,

E: Exposición total C: Tratamiento

. D: Rápida
del paciente con del shock y
valoración
control de la control detraumática
lesión la
neurológica.
hipotermia.
trauma cardiaco hemorragia.
del diafragma y
Ruptura traumática de la aorta
cerrado heridas
transmediastinales.
La revisión primaria de los pacientes con lesiones torácicos empieza con la vía
aérea, seguido de la ventilación y luego la circulación.

LOS PROBLEMAS MAS GRAVES DEBERIAN SER CORREGIDOS A MEDIDA QUE SE

IDENTIFICAN.

Vía aérea Ventilación Circulación

Es necesario reconocer y tratar las lesiones mas graves que afectan a la vía aérea.
Se debe evaluar:
• Paso del aire a través de la nariz, boca y campos pulmonares.
• Inspeccionar la orofaringe en busca de cuerpos extraños.
• Observar si hay tiraje intercostal o supraclavicular.

• Los traumatismos torácicos importantes pueden asociarse a lesiones de la laringe.

• Los tx torácicos superior cerrados pueden provocar un defecto palpable en la región de la
articulación esternoclavicular con luxación posterior de la cabeza clavicular.
 El cuello y tórax del paciente deberán ser expuestos completamente para permitir la
valoración de la respiración y de las venas del cuello.

 Esto puede requerir la apertura parcial (cara anterior) del collar cervical.

 Las lesiones torácicas graves que afectan a la respiración y que deben ser reconocidas y
tratadas durante la revisión primaria que incluyen:

a) NTX a tensión.
b) NTX abierto.
c) Tórax inestable.
d) Contusión pulmonar.
e) Hemotórax masivo.
Se desarrolla: Perdida del aire con un mecanismo de válvula unidireccional, ya sea desde el
pulmón o a través de la pared de tórax.

Mas tarde el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el retorno venoso:
DISMINUCION DEL GC  Shock obstructivo
Lo primero que hay que considerar en este tema es que aplica solo al trauma torácico.

Son 12 situaciones lesiónales en el tórax que ponen en peligro inmediato la vida de una
persona.

12 Situaciones

6 pueden identificarse pre 6 son difíciles de diagnosticar extra

hospitalariamente y pueden tratarse. hospitalariamente
1. Obstrucción de la vía aérea.
2. Neumotórax abierto.
3. Neumotórax a tensión.
4. Hemotorax masivo.
5. Tórax inestable.
6. Taponamiento cardiaco
7. Ruptura aórtica traumática.
8. Ruptura traqueal o lesión del árbol
bronquial.
9. Contusión miocárdica.
10.Desgarro diafragmático.
11.Lesión esofágica.
12.Contusión pulmonar.
La causa mas común es la VM con PEEP en pacientes con lesión de la pleura visceral.

SIGNOS Y SINTOMAS
• Dolor torácico
• Falta de aire
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia
• Hipotensión
• Desviación traqueal en SCAL
• Elevación de un hemitórax sin mov. Respiratorios.
• Distensión venas del cuello
• Cianosis

TX: Tubo pleural

El equilibrio entre la presión intra torácica y la presión atmosférica es inmediato.

EL AIRE TIENDE A SEGUIR EL CAMINO DE LA MENOR RESISTENCIA.

Se dificulta una ventilación eficaz, lo que resulta en HIPOXIA E HIPERCAPNIA.

• Un segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la caja
torácica.

• Trauma relacionado con múltiples fracturas costales.

• Alteración grave del movimiento normal de la pared.

• El dolor y la restricción de la movilidad= Hipoxia.

• Tx: Ventilación adecuada, administración de O2 humidificado, reanimación con líquidos en

HIPOTENSION SISTEMICA.
El paciente presenta distención de las venas del cuello, con desviación de la
tráquea…

Ausencia de ruidos respiratorios en hemitórax derecho….

Se le coloca una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal linea media
clavicular en el hemitórax derecho…

FR 28 rpm
FC 110lpm
T/A 110/70
El paciente deberá estar monitorizado.

Las venas del cuello deben ser evaluadas.

PX CON TX TORÁCICO: En área esternal o una desaceleración brusca; son SUCEPTIBLES A

LESIONES MIOCARDICAS.

Puede presentar AEP. Actividad Eléctrica SIN pulso.

Acumulación de sangre y liquido en un hemitórax.
Esto se presenta de forma dramática con hipotensión y shock.

Comprometen en forma significativa la compresión del pulmón e impedir una

adecuada ventilación.
Acumulo rápida de 1500ml o 1/3 de la volemia del px en cav, txc.
• Entrada de aire por el espacio virtual que existe entre la pleura visceral y parietal.
• Ambos tipos de trauma tanto el penetrante como el no penetrante pueden causar
esta lesión.
• El aire en el E.P. rompe la fuerza cohesiva y causa el COLAPSO pulmonar.
• Deterioro de la V/Q por que la sangre que perfunde el pulmón no ventilado, NO
esta oxigenada.
• Etiología: Lesión penetrante o no.
• Puede desarrollarse en forma lenta.
• DX difícil en choque o urgencias.
• TRIADA DE BECK
Elevación
presión venosa.

Disminución de Ruidos
la T/A apagados
Dx: ECG (Ecografía focalizada en trauma FAST)

La AEP sugiere tamponade cardiaco pero puede tener otras etiologías.

TX: Periocardiocentesis o ventana pericárdica.

Tras la descompresión con una aguja de gran calibre, se le coloca un tubo en hemitórax
derecho.

RX muestra un ensanchamiento del mediastino con múltiples fracturas costales y una

contusión pulmonar en el lado derecho.
Ruptura traumática de la aorta
Se produce por
Ruptura de una zona
un mecanismo de la aorta (a nivel Muerte
de lesión de de ligamento 85% de los casos
aceleración y arterioso
desaceleración

Algunos datos…
Rx de tórax 80-85% en aorta
TAC descendente
ECG Traumatismo cerrado
Angiografía Frecuente en choque
ByPass frontal e impacto lateral
Ruptura traumática del diafragma
Trauma Pérdida de la Presencia de
penetrante, continuidad del
fractura de la 4.-
toracoabdominal músculo
/5.- costilla indica
y trauma cerrado
sospecha de
Contenido de la
cavidad ruptura traumática
abdominal se
hernia al espacio
pleural
Algunos datos…
Traumatismo contuso
Lesiones del lado izquierdo 66%
Tasa de mortalidad del 17%
 Fracturas costales
Lesiones mas Trauma cerrado Se identifica por:
o lesiones por
frecuentes proyectil

Examen físico Rx de tórax

(dolor en la zona,
crepitación en Gammagrafía
costilla afectada)
Primeras 2 costillas Complicaciones
fracturadas es Contusión pulmonar
sospecha de lesión Neumotórax
de los grandes vasos Hemotórax
Laceracion hepática
Neumonía (tardía)
Atelectasia (tardía)
Manifestaciones comunes
 Hipoxia
 Hipercapnia Aporte de
oxigeno
 Acidosis inadecuado
 Hipovolemia
 Ventilacióny perfusión
inadecuada Cambios en la
presión
 Depresión del estado intratorácica
de alerta
Las manifestaciones mas
Datos clínicos
comunes están
relacionadas con el aporte
de oxigeno • Disnea
• Dolor torácico
• Cianosis
 Hipoxia • Estridor
 Hipercapnia • Disfonía
 Acidosis • Desviación traqueal
 Hipovolemia • Ausencia de ruidos
 Alteración de la ventilación y respiratorios
perfusión • Matidez
 Depresión del estado de alerta • Amplexiòn y Amplexaciòn
 Signos y síntomas mas
encontrados
 Dolor como síntoma único
37.8%
 Dolor y disnea 52%
 Hemoptisis 0.1%
 Aumento de la cesibilidad y
Crepitación
 Dificultad respiratoria
Manejo
• Escala ACR(detección de
fracturas)
• Manejo de analgésicos
• Manejo UCI
• Ventilación mecánica no
invasiva ( contusión
pulmonar, tórax inestable)
 Signos y síntomas mas
encontrados
 Dolor como síntoma único
37.8%
 Dolor y disnea 52%
 Hemoptisis 0.1%
 Aumento de la cesibilidad y
Crepitación
 Dificultad respiratoria
Manejo
• Escala ACR(detección de
fracturas)
• Manejo de analgésicos
• Manejo UCI
• Ventilación mecánica no
invasiva ( contusión
pulmonar, tórax inestable)
 Manifestación clínica Manejo

• ECK
• Dentro de las primeras 8h
troponina T
• PERICARDIOTOMIA ( contusión
 Inestabilidad hemodinámica cardiaca
 Lesión en limites de la “caja • Ultrasonido
cardiaca "borde inf de las • Ventana subxifoidea
clavículas, borde sup del • Cirugía temprana (cámara izq.,
margen costal y ambas líneas cuerpo extraño diámetro <3mm
claviculares • BYPASS
• Trombolisis
 La ruptura de la aorta es la causa mas común de Manejo
muerte después del trauma contuso de tórax,
resultando una exanguinacion “muerte
inminente” • RX(hemorragia y/o
 80% ocurre en el ligamento arterioso estrechamiento mediastinal)
 Sospecha en Px sometidos a una desaceleración • AORTOGRAFIA
• TAC

Manifestación clínica REPARACION ENDOVASCULAR

DE LESIONES CONTUSAS (prótesis
• Colapso cardiovascular de manitol autoexpandibles)
• Dolor torácico 4-8mm mayor al diámetro
• Dolor medio escapular proximal aórtico. La longitud
• Ventilación acortada agregado de 1-2cm mas distal y
• Pueden no tener signos externos proximal.
de trauma torácico
 Búsqueda de
lesiones asociadas
Trauma extratorácico
 Crepitación
 Fricción entre huesos fracturados
 Enfisema subcutáneo
 Contracto entre cavidad pleural y el
tejido celular subcutáneo
 Equimosis
 Secundaria a afección de vasos
sanguíneos
 Escoriaciones
 Lesión superficial de la epidermis
 Hematomas
Presencia de sangre circunscrita en
alguna zona de la piel
*Dolor/taquicardia
Trauma intratorácico
 Cianosis
 Disnea
 Estertores
 Enfisema subcutáneo cervical y generalizado
 Enfisema mediastinal
 Exposición ósea/visceral
 Hemoptisis
 Hipoventilación pulmonar
 Palidez
 Peristalsis intratorácicas
 Sudoración
 Taquicardia/taquipnea
• Dolor, hipotensión arterial, alteraciones de la
PVC, insuficiencia cardiaca y respiratoria,
alteraciones de órganos que tienen
participación torácica
Diagnóstico
 Grupo Rh  Examen general de orina
 Requerimientos sanguíneos /  Importante en pacientes
trasfusión con fracturas intercostales
 BH bajas: contusión
Paciente grave cursa con

hemoconcentración,
 Urea y creatinina
leucocitosis  Parámetro de
 Gasometría arterial comparación, disfunción
 Refleja alteracion respiratoria renal
y metabólica.  Electrolitos
 Glucemia  Reflejan trastornos
 Alteraciones en la liberación hidroelectolíticos
adrenérgica: hiperglucemia
 TP / TPT  Ácido láctico y pirúvico
 En caso de que se requiera  Permite buen manejo de
cirugía choque
 Fracturas neumocostales
 Neumotórax
 Hemitórax
 Contusión pulmonar
 Fractura esternal
Patologías que pueden
 Ruptura diafragmática
detectarse por medio
 Fistula / lesiones traqueobronquiales de estudios de imagen
 Lesiones
 Cardiacas
 Aorticas
 Esofágicas
 Conducto torácico
 Tórax inestable
 Placa de tórax en decúbito
 Evalúa patología pleurodiafragmática pulmonar
traumática
 Placa lateral y oblicua de columna vertebral
 Permite encontrar fracturas o luxaciones

 TAC de tórax
 Identifica causas de ensanchamiento
mediastinal, descarta lesiones en grandes vasos ,
herniación cadiaca o diagragmática

 Esofagograma (medio de contraste)

 Diagnostica perforaciones del esófago
 Serie esofagogastroduodenal
 Permite visualizar evisceraciones por rupturas del
diafragma
 Electrocardiograma
 Pacientes con sospecha de
contusión cardiaca
 Ecocardiografía / angiografía
toracica
 Evaluación de lesiones
aórticas, especialmente en
ruptura traumática
 Aortografía
 Evaluación de sospecha de lesión
aortica
 Ventana pericárdica
subxifoidea
 Diagnóstico para el
hemopericardio causado por
herida penetrante
T Microorganismos
r
Staphylococus aerus
a Enterococus
t ampicilina y
a Staphylococus epidermis
m Pseudomonas
i amikacina
e Escherichia coli
n Klepsiella
t Citrobacter
o Amikacina
Enterobacter
Antibiótico Dosis
Penicilina G y 50 000 U/kg/ día hasta 50 millones
Cefalotina ó 50-100 mg/kg/día hasta 4g
Clindamicina 20-40 ml/kg/día hasta 4g
Penicilina G o 50 000 U/kg/ día
gentamicina
50-400 mg/kg/día hasta 12g
5-7.5 mg/kg/día
Cefalotina
clindamicina
50-100 mg/kg/día hasta 4g
20-40 mg/kg/día hasta 4g
Gentamicina ó 5-7.5 mg/kg/día
tobramicina ó 3-5 mg/kg/día
15-20 mg/kg/día hasta 1.5g
Cloramfenicol ó
Kanamicina
25-100 mg/kg/día
15-30 mg/kg/día hasta 3g
Cloramfenicol ó
Cefalotina
25-100 mg/kg/día
50-100 mg/kg/día hasta 4g
Colimicina y 2.5-5 mg/kg/día
Gentamicina ó 5-7.5 mg/kg/día
15-20 mg/kg/día hasta 1.5g
Gentamicina ó 5-7.5 mg/kg/día
Colimicina 2.5-5 mg/kg/día
Tratamiento quirúrgico
 Pleurotomía menor o mínima
 Indicaciones: Neumotórax hipertensivo / moderado,
hemotórax, empiema y quilotórax
 Objetivo: evitar el desarrollo de SIRA, mejorar la
ventilación pulmonar, evita progresión, evaluar
hemotórax
 Sello de agua
 Complemento de pleurotomía
 Toracentesis
 Indicaciones: Hemotórax
 Objetivo: Evaluar hemotórax
 Toracotomía
 Taponamiento cardiaco, ruptura de grandes vasos,
ruptura esofágica
 Objetivo: tratar específicamente las lesiones
mencionadas
Diagnósticos de enfermería
El paciente tiene una lesión aortica diagnosticada por la TAC de tórax.
Ha recibido morfina intravenosa para el control del dolor y 1000ml de cristaloides antes
de la intervención para reparar la lesión….
Fuentes de consulta
 Mendoza Rodríguez M. Comportamiento epidemiológico del traumatismo
torácico en las unidades de cuidados intensivos de hospitales de trauma.
[home page en internet] México 2014. consultado el 25 de abril 2016.
Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2014/ti143e.pdf
 Hortigüela Martin VA. Traumatismos En: Cruz Acquaroni MM, Gonzalez
Gomez IC. Compendio DAE de Patologias. Coleccion De la A a la Z. 2ª ed.
Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2009. p. 771-773.
 López González A, Rovira Gil E. Urgencias Adultos: problemas de salud que
provocan un paro cardiorrespiratorio. En: López González A, Rovira Gil E.
Reanimación Cardiopulmonar (RCP). Madrid: Difusión Avances de
Enfermería (DAE); 2006. p. 6-37
 García Herreros L. Trauma de tórax. En: Guías de Manejo Pre y
Postoperatorio. CEJA, Bogota, 2001
 Fidel Camacho, MD, FACS.TRAUMA DE TORAX capitulo XIX. Fellow del
Programa de Postgrado de Cirugía de Tórax, GUIA PARA MANEJO DE
URGENCIAS . [revista en la Internet]. 2010 Dic [citado 2016 Abr 18] ;
disponible en;
http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/guias/trauma/trauma_de_torax.pdf