Traitement préventif des AVC

Marie Bruandet
Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph
mbruandet@hpsj.fr

DIU paramédical
 Fréquence des AVC
• AVC
• AIT
– prévention secondaire = éviter les récidives
• traitement étiologique adapté
• traitement des facteurs de risque

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Traitement anti thrombotiques
• Traitement anti plaquettaire ou anticoagulant
• prescription discutée selon
– la cause de l ’AVC
– le terrain:
• risque hémorragique à évaluer pour la mise sous anticoagulant:
antécédent d ’hémorragie digestive? Troubles de la coagulation
pré existant? notion de chute? troubles cognitifs?
• coronaropathie imposant une double anti agrégation
plaquettaire?

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 Traitement anticoagulant
• Risque d ’HIP sous AVK  1.8%/an chez les + de
80 ans avec AVK
• Pour la fibrillation auriculaire (FA):
– risque d ’AIC > 5%/an, jusque 10%/an.
– AVK réduit le risque de 60%.
– Donc indication à un traitement AVK même chez les
patients âgés.

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 Les nouveaux anticoagulants: NACO
• Alternative aux AVK pour la FA non valvulaire
• Dabigatran: Pradaxa, Rivaroxaban: Xarelto, Apixaban:
Eliquis
• Globalement:
– Un peu plus efficace que les AVK pour la prévention des AIC,
notamment lorsque l’équilibration des AVK est mauvaise.
– Diminution du risque d’hématome cérébral
– Moins de contrainte: plus d’INR
– Mais: demie vie courte = impact d’un oubli de prise plus important
– Problème de l’antagoniste spécifique en cours d’élaboration
• Problème pour les hématomes cérébraux, et pour la thrombolyse des AIC:
dosages des NACO de plus en plus disponibles.
– Grande vigilance à avoir chez les sujets âgés insuffisants rénal

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Diminution du risque d’AIC et embole systémique

RR = 0.93; CI 0.83 to 1.04

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Diminution du risque de saignement intra crânien

RR = 0.46; CI 0.33 to 0.65

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Diminution des saignements majeurs

(RR = 0.87; CI 0.76 to 1.00)

Tendance à la majoration du
risque de saignement digestif
sous Pradaxa et Xarelto

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 NACO et insuffisance rénale

Évaluation de la fonction rénale une fois par an sous NACO

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 Contre indications
Contre-indications communes :
- Saignements, troubles de l’hémostase ou lésion organique susceptible de saigner
- Atteintes hépatiques associées à une coagulopathie et/ou un risque hémorragique
► Contre-indications spécifiques au dabigatran :
- Insuffisance rénale sévère en cas de Clcr < 30 mL/min (alors que le rivaroxaban n’est pas
recommandé en cas de Clcr < 15 mL/min)
- Administration concomitante avec un antifongique (kétoconazole par voie systémique,
itraconazole), la ciclosporine ou le tacrolimus
- Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d’avoir un impact sur la survie

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Indication du traitement anticoagulant
en post AIC
• Fibrillation auriculaire
• autre cause cardio embolique: infarctus du myocarde avec
thrombus du ventricule G, FOP/ASIA...
• dissection artérielle cervicale
• athérome aortique?

Dans tous les autres cas: traitement anti plaquettaire

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 Traitement anti plaquettaire
• Aspirine réduit le risque d’AIC et d ’évènements vasculaires majeurs de 13%
avec une petite majoration du risque hémorragique (0.13%/an) surtout
d ’origine gastro-intestinale. Efficacité indépendante de la posologie mais
risque hémorragique augmente au delà de 150 mg/j
• Clopidogrel: plavix: semble plus efficace que l’aspirine notamment chez les
patients à haut risque vasculaire. Risque d’hémorragie gastro intestinale
moindre qu’avec l’aspirine. Attention: diminution de l ’activité anti
plaquettaire si association à un IPP (mopral).
• Dipyridamole: efficacité semblable à celle de l’aspirine/AIC.
• Dipyridamole + aspirine: asasantine: efficacité légèrement supérieure à
l’aspirine mais fréquence des céphalées.
• Association clopidogrel + aspirine: pas de diminution du risque d ’infarctus
cérébral, IDM et décès d’origine vasculaire. Majoration du risque
hémorragique. Bénéfice en cardiologie en post IDM pendant un an.
• Intérêt d’une double anti agrégation plaquettaire dans les 3 premiers mois de
l’AVC/AIT discutée lorsque l’origine est athéromateuse: essai CHANCE

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 Sténoses carotidiennes serrées:
endartériectomie

• Réduction des AVC invalidants (Rankin>2)

• Nb de patients à traiter = 6 pour éviter 1 AIC
tous les 5 ans

• Nb de patients à traiter = 13 pour éviter 1

AIC tous les 5 ans

• Pas de bénéfice significatif de la chirurgie

L ’endartériectomie est préventive et ne s ’adresse qu ’a des patients

sans handicap résiduel majeur
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 Les facteurs de risque vasculaires

• Hypertension artérielle
• Diabète
• Hypercholestérolémie
• Tabagisme
• Alcool
• Sédentarité
• Alimentation déséquilibrée
• Surcharge pondérale
• Apnées du sommeil

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Risque d ’AVC après un AIT ou AIC mineur
en fonction de la PA

• Nouveaux AVC sur 4 ans de suivi: jusque 17% des patients si PAd > 100 et PAs >170 mmHg
• Contrôle de l ’HTA:
5 mmHg de PA diastolique = 34% d ’AVC

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Effet des traitements anti hypertenseurs:
essai PROGRESS

Périndopril + Indapamide:

- diminution de 9/4 mmHg la PA

- survenue d ’AVC: 10% dans le
groupe traité contre 14% dans le
groupe placébo: réduction de
risque relatif de 28%
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 Traitement anti hypertenseurs
en prévention secondaire: méta analyse

Diminution de 20 à 25% du nombre d ’AVC sur 5 ans dans le groupe traité.

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Effet du type d ’anti hypertenseur

• Diurétiques: diminution de 32% les AVC et de 25% les évènements

vasculaires, pas d ’effet sur la fréquence des IDM
• IEC: pas d ’effet sur la réduction d ’AVC mais réduit les IDM de 26%
• combinaison IEC + diurétique: diminution de 40% des AVC et 45% les
IDM
• pas d ’effet des  bloquant.

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 Recommandations HAS pour l ’HTA
prévention secondaire

• La PA doit être contrôlée et abaissée à vie après un AVC

ou un AIT
• les valeurs cibles restent incertaines et doivent être
adaptées individuellement.
• Un bénéfice a été démontré lors de réduction moyenne de
10/5 mmHg, et une PA normale a été définie comme
inférieure à 120/80 mmHg.
• Cependant, la PA ne doit pas être drastiquement réduite
chez les patients avec un infarctus cérébral possiblement
hémodynamique ou en cas de sténose carotidienne
bilatérale.

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 Diabète
• Objectif: HbA1C < 6%
• traitement par mesures hygiéno diététiques puis
médicaments avec en première intention la
metformine.

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Hypercholestérolémie

SPARCL: atorvastatine 80 mg
versus placebo: diminution de
l’incidence des AVC de 16%
(HR 0.84; IC 95% 0.71-0.99)

Cholestérolémie:
• groupe traité = 0.7 mg/l
• groupe placebo: 1.29mg/l

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Syndrome d ’apnées du sommeil
• Épisodes anormalement fréquents d’obstruction complète ou partielle
des voies aériennes supérieures, responsables d’interruptions (apnées)
ou de réductions significatives (hypopnées) de la ventilation.
• Clinique: ronflement, somnolence diurne, céphalées matinales, poussée
hypertensive au réveil + HTA d’équilibration difficile.
• Très fréquent même en l ’absence de symptômes notamment chez les
patients diabétiques et hypertendus et ayant une surcharge pondérale.
• Diagnostic par enregistrement polysomnographique.
• Traitement: ventilation en pression positive continue la nuit
• C ’est un facteur de risque vasculaire
• informations : http://www.syndrome-apnee-sommeil.fr

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Traitement hormonal substitutif

• La proportion d ’AVC augmente chez la femme après la

ménopause.
• Le risque est majoré en cas de traitement hormonal
substitutif prolongé (THS) (> 5 ans).
• En prévention secondaire le THS ne prévient pas les
évènements vasculaires et pourrait même majorer la
sévérité des AVC.

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 Prévention primaire
traitement antithrombotique
• Fibrillation auriculaire

» Anticoagulants préconnisés si > 2

» Sinon aspirine

• traitement antiplaquettaire:
– une faible dose d ’aspirine peut être proposée chez les patients à haut
risque en cas de sténose carotidienne > 50% pour réduire les évènements
vasculaires

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 Prévention primaire
facteurs de risque vasculaires:
• Hypertension artérielle: objectif d ’une PA < 140/80 mmHg.
• Diabète à traiter: pas d ’objectif glycémique clair
• hypercholestérolémie: traitement par statine en fonction des
facteurs de risque: cf diapo suivante.
• l ’arrêt du tabagisme est recommandé
• la perte de poids est encouragée si BMI élevé
• règles hygiéno-diététiques: pratiquer une activité physique
régulière, éviter l ’excès d ’alcool, régime pauvre en sel et en
graisses saturées et riche en fruit et légumes
• pas de bénéfice aux suppléments vitaminiques

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Prévention primaire
hypercholestérolémie

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 conclusion
• Prévention = bon diagnostic étiologique et traitement
adapté
• Puis identification des facteurs de risque vasculaire et
traitement
• Mais traitement au long cours: prescrire ne suffit pas
– Fréquence des médicaments non pris
– Nécessité de rappels, discours repris par d’autres professionnels de
santé que les médecins, vulgarisation médicale
– Bien connaître permet de mieux conseiller
• Angoisse de prendre un médicament à vie
• Syndrome dépressif sous jacent…

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