CIRUGÍA II

ROTACIÓN 3
ALUMNOS:
NEIRA OROÑEZ, DIANA
NOMBERTO ORBEGOSO, GIANFRANCO
Los astrocitomas son los tumores intraxiales primarios más frecuentes

La célula predominante en estos tumores deriva de los astrocitos y

constituyen aproximadamente un 80% de los tumores neuroepiteliales.

La célula predominante en estos tumores deriva de los astrocitos y

constituyen aproximadamente un 80% de los tumores neuroepiteliales.
ASTROCITOMAS ASTROCITOMAS ESPECIALES
Los especiales
COMUNES
tiene
Fibrilares Pilociticos comportamient
Gemistociticos Cerebelosos microquisticos o más
favorables
Protoplasmaticos Subependimarios de células gigantes
 Astrocitomas grado II-IV

Las diferentes zonas del tumor pueden Desdiferenciación: Agresividad de los

tener distintos grados de agresividad. tumores son aumentar con el paso de
meses o años.

Los criterios histologicos que influyen en el Aspectos que influyen en el

pronóstico: comportamiento clínico.
• zonas celularidad • La edad del paciente.
• presencia de células gigantes • Extensión del tumor.
• anaplasia • topografía:la ubicación de un tumor, sobre todo con
• mitosis respecto estructuras críticas.
• proliferación celular combinada o no con
proliferación endotelial
• necrosis
• células en pseudoempalizada.
Kernohan Grado y denominación de la OMS

I: tumores mas delimitados: p.ej, astrocitomas pilocíticos

I II: astrocitoma difuso (de bajo grado)

II
III III: astrocitoma anaplásico astrocitoma

IV IV: glioblastoma maligno

Denominanción
II: astrocitoma difuso
III: astrocitoma anáplasico
IV: glioblastoma
Criterios
Solo atipia citológica
Anaplasia y actividad mitótica
También presentan proliferación
microvascular, necrosis o ambas
Grado N° de criterios
Criterios de St. Anne - Mayo
1 0
Atipia nuclear: hipercromatismo o variación evidente de tamaño y
2 1 forma del núcleo
3 2 Mitosis: configuración normal o anómala
4 3ó4 Proliferación endotelial: la luz vascular esta rodeada de células
endoteliales como “apiladas”. No hay hipervascularización
Necrosis: solo cuando la presencia es evidente . No se observa
células en seudoempalizada cuando aparece sola.
 Suelen afectar a niños y adultos Preferencia por los lóbulos
jóvenes y la mayoría se manifiesta temporal, frontal posterior y
inicialmente con convulsiones. parietal anterior.

En el análisis histológico, se hayan

bajos grados de celularidad y
nunca se observa anaplasia ni El factor pronóstico favorable más
mitosis(cabe hallar una sola). Puede importante es la juventud.
observarse un leve aumento de la
vascularización.

Factores asociados a un pronóstico

menos auspicioso:
•Aumento de la pic,
• alteración del estado de la conciencia, Desdiferenciación: Causa de
• cambios de personalidad, morbilidad por astrocitoma de bajo
•déficit neurológicos importantes, grado.
•síntomas de corta duración antes de definir
en diagnóstico y refuerzo en los estudios
diagnósticos por imágenes.
1.ASTROCITOMA FIBRILAR:
• Subtipo histológico más frecuente
del grado 2.
2. ASTROCITOMA 3. ASTROCITOMA
GEMISTOCITICO: PROTOPLASMÁTICO:
• Es propenso a progresar hacia él • tumores de la corteza
grado II y IV. cerebral(frontotemporales)
• Presentan degeneración quística y
degeneración mucoide.
Marcadores genéticos qué indican un alto grado de degeneración
maligna:

1 ausencia de heterocigosis en los cromosomas 10 y 17.

2 alteración de los antioncogenes en el locus 9p, 13q,19q y

22q.

3 cambios en el receptor del factor de crecimiento epidérmico

y el factor de crecimiento derivado de plaquetas.

4 transformación del Gen oncosupresor p53.

Los astrocitomas fibrilares de bajo grado
suelen adquirir características malignas
con mucha más rapidez (6vec+) cuando
se diagnostican >45 años que antes.

Más del 60% de los tiene una mutación

en el gen tp53 ubicado en el cromosoma
17p, por lo tanto, es más fácil qué se
desdiferencien.
Presentan astrocitos gemistocíticos en más de un 20%.

Éstos tienen un aspecto hinchado, con citoplasma eosinófilo. Suele

haber linfocitos perivasculares.

Son los que con mayor frecuencia progresan hacia astrocitomas de

alto grado
 Aquí se encuentra el astrocitoma anaplásico y el glioblasto y si bien en ambos son malignos tienen
diferencias significativas.

Los astrocitomas anaplásicos pueden surgir a partir de los astrocitomas de bajo grado mediante
desdiferenciación pero también pueden surgir de novo.

Glioblastoma (multiforme)(grado 4 de la OMS): son los tumores encefalicos primarios más frecuentes
y también los astrocitomas más malignos.

La mayor parte de los glioblastomas surgen de novo (primarios) y otros progresan a partir de
astrocitomas menos malignos (secundarios). Si bien provienen de diferentes precursores genéticos, no
hay ningún marcador histopatologico que permita distinguirlos con certeza, y no se ha definido aún la
diferencia en cuanto el pronóstico y la respuesta a los distintos tratamientos.
 Afectan con más
Corresponde a la mayor Surgen sin signos (clínicos frecuencia a pacientes de
parte de los mitológicos) de un tumor más edad (media=55
glioblastomas. precursor menos maligno. años) tras una evaluación
clínica corta(<3meses).

Características : Delección del gen de la

Amplificación (aprox 40% proteína p16-INK4(30-
de los casos) y Mutaciones del PTEN 40%)
sobreexpresión (60%) del (30%) Amplificación(<10%) y
EGFR, sobreexpresión del gen
de la MDM2 y,

En 50 a 80% de los
casos, perdida de la
heterogeneidad en todo
el cromosoma 10.
 Se forma a partir de la Los pacientes, en estos
degeneración maligna de casos, son más
un astrocitoma de grado jóvenes(media=40 años)
II o III según la y El tumor tiene una
clasificación de la OMS. evolución clínica más
lenta.

Se observan mutaciones La degeneración maligna

del Gen tp53 en 60% de presenta como
los casos (>90% es característica principal la
evidente en los tumores eliminación de alelos de
precursores menos los cromosomas 19q y
malignos). 10q.
 1. Astrocitos gemistocitico

2. Neovascularización con proliferación endotelial

3. Zonas de necrosis

4. Células en pseudoempalizada alrededor de la

zona de necrosis

Los glioblastomas de ubicación infratentorial son infrecuentes y a menudo representa

una diseminación subaracnoidea de un tumor supratentorial, lo cual se utiliza como
justificación para someter a radioterapia a todos los pacientes que presentan un
glioblastoma en fosa posterior.
 Proteína fibrilar Quistes: Indice MIB1:
ácida(PGFA):
• La mayoría de los • los gliomas pueden • Se ha postulado que
astrocitomas expresan contener una zona de el índice MIB-1 >=
la PGfA necrosis quística 7% a 9% es indicativo
• sin embargo es central, pero también de tumor anaplásico,
probable que el pueden estar • Valores <5% apuntan
resultado no sea asociados a hacia un tumor de
positiva en algunos quistes,aunque no bajo grado.
gliomas poco haya necrosis. • Sin embargo,la
diferenciados y en los • Cuando se aspira el variabilidad que se
astrocitomas líquido de quistes, es registra entre los
gemistociticos puros, posible diferenciarlo observadores y las
porque es necesario del LCR porque suele instituciones no
que haya astrocitos ser xantocromico y se permite utilizar este
fibrilares para que el coagula una vez índice como único
resultado sea positivo. extraído. factor discriminante
• Es mas frecuente que entre los astrocitomas
estén asociados a los de grado II y III.
astrocitomas
pilocíticos.
Es característico que los astrocitomas surjan en la sustancia Blanca (por ejemplo en el centro semioval)
y avancen por las fibras blancas.

Grado de kernohan Signos radiológicos típicos

I No se observa efecto de
TC: hipodensidad masa ni esfuerzo
II RM: señal anómala en T2 Se observa efecto de masa
pero no de refuerzo
III Refuerzo o complejo
IV Necrosis (refuerzo en anillos)
No aplicable en pacientes pediatrios ni en astrocitomas especificos
• Los astrocitomas fibrilares de bajo
grado tienen aspecto de focos
hipermetabolicos fríos en las
imágenes de Pet con
fluorodesoxiglucosa.

• Focos hipermetabolicos calientes son

indicativos de astrocitomas de alto
grado.
 El rubor tumoral y la
comunicación AV con las
Los astrocitomas anaplásicos suelen
venas eferentes precoces
tener el aspecto de lesiones vasculares.
son más característicos de
los glioblastomas.
 los gliomas pueden diseminarse de los siguientes modos(nota: <10% de los gliomas
recidivantes aparecen alejados de lugar afectado originalmente):
• a. Cuerpo calloso(CC):
• A través de la rodilla del cuerpo calloso: Compromiso
bilateral del lóbulo frontal (glioma en alas de
1. a través de
mariposa)
la sustancia • A través de rodete del cuerpo calloso: Compromiso
blanca: bilateral del lóbulo parietal u occipital.
• b. Pedúnculos cerebrales: Compromiso del mesencéfalo.
• c. Cápsula interna: Los tumores alojados en los núcleos
• los gliomas de alto basales invaden el centro semioval.
grado provocan • d. Fascículo unciforme: Tumores simultaneos de los
siembras 2. A través del
meníngeas y LCR(siembra lóbulos frontal y temporal.
ventriculares con subaracnoidea): • e. Comisura intertalamica: Glioma talamicos bilaterales.
frecuencia de
10% a 25%.
3. Si bien es
infrecuente, la
diseminacion
también puede
ser por vía
circulatoria
general.
La descripción de las lesiones gliomatosas múltiples debe tener en cuenta que el astrocitoma no es una
enfermedad focal sino multifocal.
1. Glioma convencional: que se ha
diseminado mediante uno de los modos
descritos.
3. Gliomas primarios múltiples: representan
entre 2 y 20% de los gliomas( 2 a 4%,
valor más realista, ya que los valores
superiores probablemente incluyan las
diseminaciones por infiltración):
• a. Es frecuente que estén asociados a
neurofibromatosis y esclerosis tuberosa.
• b. Es infrecuente que estén asociados esclerosis
múltiple y a leucoencefalopatía multifocal progresiva.
2. Gliomatosis cerebral:
• Astrocitoma difuso e infiltrante que invade casi por
completo los hemisferios cerebrales y el tronco
encefálico.
• Suele ser de bajo grado histologico, presenta zonas
de glioblastoma y anaplasia, puede manifestarse
como una masa focal.
• Afecta con mayor frecuencia a niños y jóvenes de 0 a
20 años.
4. Gliomatosis meníngea:
• La diseminación del glioma por todo el lcr, similar a la
meningitis carcinomatosa
• Se observa hasta en 20% de las autopsias efectuadas
a pacientes que presentan gliomas de alto grado.
• Pueden manifestarse mediante neuropatias craneales,
radiculopatías, mielopatía, demencia o hidrocefalia
comunicante.
Define el diagnóstico de lesion gliomatosa
múltiple, los tratamientos locales(brindan un
beneficio limitado)

Se indica radioterapia holoencefálica y,

posiblemente, quimioterapia.

Una excepción a esta regla sería considerar

la citorreducción de un tumor para prevenir
una herida cerebral si el paciente se está
deteriorando a causa del efecto de masa.
1.No efectuar ningún tratamiento: Seguimiento mediante exámenes
neurológicos y estudios de diagnóstico por imágenes seríados.

2.Radioterapia

3. Quimioterapia

4. Tratamiento quirúrgico

5. Combinaciones de radioterapia y quimioterapia, ya sea con

intervención quirúrgica o sin ella.
El tratamiento quirúrgico es muy controvertido, porque no es curativo en la mayoría de los casos de gliomas hemisféricos
infiltrantes, porque no permiten una resección completa. El tratamiento quirúrgico es la principal medida terapéutica en los
siguientes cuadros de astrocitomas de bajo grado.

1. En casi todos los casos, 2. Astrocitoma pilocíticos:

se recomienda obtener
una biopsia quirúrgica o
realizar una resección
parcial para definir el
diagnóstico histológico.
• a. Tumores cerebelosos 3. Riesgo de hernia a
de niños y adultos causa de tumores o quistes 4. Tumores que obstruyen
jóvenes. tumorales voluminosos. la circulación del LCR.
• b. Astrocitoma pilocítico
supratentoriales.

6. Con el fin de postergar 7. Los tumores pequeños

5. Posibilidad de que este
tipo de tratamiento
suprime las convulsiones
en los casos resistentes a
las farmacoterapias.
el tratamiento
coadyuvante y sus efectos
colaterales cuando el
paciente es un niño(sobre
todo, menor de 5 años).
son menos agresivos que
los voluminosos y pueden
ser mejores candidatos
para una intervención
quirúrgica precoz.
El tratamiento quirúrgico es limitado en los siguientes astrocitomas de bajo grado

1. Tumores diseminados (mal delimitados)

2. Tumores multifocales.

3. Tumores ubicados en zonas elocuentes.

 la radioterapia Efectos colaterales
precoz aumenta la Tras la resección de la radioterapia
sobrevida sin incompleta la holoencefálica:
progresión y sin radioterapia Leucoencefalopatía
convulsiones, pero no prolonga la y deterioro cognitivo.
tiene ningún efecto sobrevida sin (aumenta conforme
sobre la sobrevida progresión y la aumenta la dosis o
global. sobrevida global. bien no tener
relación alguna).
Recomendaciones respecto de la radioterapia como tratamiento de los gliomas de bajo grado(modificadas por morantz)

1. son inaceptable las afirmaciones dogmáticas acerca de la radioterapia.

2. Cuando se considera utilizarla como tratamiento primario conviene reservar la para los pacientes que tienen mayores
probabilidades de empeorar(los de edad avanzada y los que presentan compromiso del cuerpo calloso). Pauta
posológica: 45-54Gy.

3. En resección macroscópica total o incompleta de astrocitoma pilocítico o quístico cerebelosos, puede no aplicarse
radioterapia hasta que se compruebe la presencia de una recidiva o progresión tumoral que no admita una nueva
resección quirúrgica.

4. En los casos de resección incompleta de los astrocitomas comunes de bajo grado, cabe considerar la aplicación de
radioterapia postoperatoria, qué consiste en tratamientos fraccionados hasta una dosis máxima de 45Gy implicados
sobre lecho tumoral y toda la zona circundante(2 cm por fuera del límite de refuerzo y 1cm por fuera de la zona
hipodensa en los casos de tumores que no refuerzan) en lugar de radioterapia holoencefálica.

5. La degeneración maligna del tumor debe tratarse mediante operación seguida de radioterapia, siempre que el
tratamiento quirúrgico sea la conducta indicada.
Se reserva para los tumores que progresan.

Con frecuencia, el tratamiento con PVC(procarbacina, lomustina(CCNU) y

vincristina) con que detener el crecimiento del tumor.

la temozolomida(temodal) puede ser eficaz para detectar los astrocitomas

progresivos de grado 2 de la OMS(indicación no autorizada).
 Indicaciones Técnica Evolución clínica

• 1. Tumores alojados • la positividad de la • la puntuación ≥70 en

en zonas elocuentes o biopsia es más alta la escala de karnofsky
inaccesibles del cuando se toma en las manifestaciones
cerebro. material del centro iniciales indica un
• 2. Tumores pequeños hipodenso(tejido pronóstico más
que provocan déficit necrotico) del tumor y auspicioso.
neurológico mínimo. del anillo con • Los pacientes que
• 3. Pacientes que están refuerzo. presentan un tumor del
en mal estado general lado izquierdo y
y no soportarían una disfasia sufren riesgo
anestesia general. significativo de que se
• 4. Para confirmar el deteriore el lenguaje
diagnóstico cuando no como efecto
es definitivo (a fin de secundario de la
no operar un linfoma). biopsia estereotáctica
(es bajo si no
presentaba disfasia
antes de la biopsia).
En pacientes ancianos (>65 años): El beneficio que deviene del tratamiento quirúrgico es escaso.

la resección tumoral y el volumen del tumor residual que se observa en los estudios de diagnóstico
por imágenes posoperatorios tiene una influencia determinante en el tiempo que transcurre hasta
que el tumor progresa y en la mediana de sobrevida.

Dado que no es posible curar estos tumores mediante tratamiento quirúrgico, el objetivo debe ser
prolongar una sobrevida de buena calidad, objeto que puede lograrse resecando los gliomas
lobares de los pacientes que presentan un buen estado neurológico.

La resección parcial de los glioblastomas acarrea un riesgo importante de hemorragia

posoperatorio o edema (síndrome de glioma herido), lo que a su vez supone un riesgo de hernia.
Exclusión para la citorreducción quirúrgica:

1. glioblastoma extenso alojado en el hemisferio dominante.

2. Lesiones que implican un compromiso bilateral significativo(por ejemplo gliomas

voluminosos en alas de mariposa).

3. Ancianos.

4. Los pacientes que tienen puntuación<70 en la escala de karnofsky(en general, tumor

infiltrante, estado neurológico del paciente que está con corticoterapia es el mejor que se
va a lograr y es infrecuente que el tratamiento quirúrgico consiga mejorarlo).

5. gliomas multicentricos
la dosis usual de radioterapia para gliomas malignos es de 50-60Gy

no se ha demostrado que la radioterapia holoencefalica prolongue mas la

sobrevida que la radioterapia focal. además, el riesgo de que surjan efectos
colaterales es mayor.

se ha demostrado que la braquiterapia no tiene ningun beneficio cuando se la

combina con radioterapia convencional y quimioterapia de carmustina.
todos los farmacos quimioterapicos tienen un índice de respuesta que no supera 30 a
40% y en la mayoría, entre 10 y 20%.

Cuanto más completa es la resección quirúrgica mayor es el efecto de la quimioterapia.

Los farmacos alquilantes tienen efectos positivos importantes para aprox 10% de los
pacientes (tienen eficacia similar a carmustina, lomustina, procarbazina, etc).

la carmustina y cisplatino son los principales quimioterapicos antineoplasicos utilizados

contra los gliomas malignos.

La respuesta puede mejorar inhibiendo (mediante metilacion) el gen responsable de

producción de la enzima reparadora del ADN O 6-metilgunina-ADN
metiltransferasa(MGMT).