Memahami konsep Memahami

manajemen risiko analisis risiko

Memahami proses/
langkah-langkah
manajemen risiko
Injuries caused by medical management:
974,400 to 1,243,200 annually
- 53% to 58% preventable

44,000 (8th leading cause of death) to

98,000 (4th leading cause of death)
Americans die from preventable adverse
events
 6 RSU milik
Daerah Kabupaten

2 RSU milik
Pusat (yang satu
sekarang milik
Provinsi)

7 RS Swasta
Studi dilakukan
di 15 Rumah Sakit
di provinsi Jawa Tengah:
• Prevalensi : 1,82 % – 88,84 %
• ARI (anak):
– Diagnostic error:
• Error of commission = 1,8 %
• Error of omission = 6,2 %
– Therapeutic error:
• Use of antibiotic:
– Error of commission = 88,8 %
– Error of omission = 0,9 %
• Dose:
– Error of commission = 48,7 %
Content
– Error of omission = 33,1 %
• Frequency:
– Error of commission = 15,6 %
– Error of omission = 35,1 %
• Pneumonia (dewasa):
– Diagnostic error:
• Error of commission = 67,7 %
• Error of omission = 1,4 %
– Therapeutic error:
• Dose:
– Error of commission = 8,2 %
– Error of omission = 16,9 %
• Frequency:
– Error of commission = 53,2 %
– Error of omission = 3,8 %
• Appendectomy:
– Diagnostic error (based on pathological
anatomy):
• Error = 84,4 %
– Diagnostic error (based on clinical sign):
• Error = 19,5 %
• Decubitus in ICU/ICCU:
– Prevalence = 37,3 %
 Concept: Hazard and risk
(Kolluru, 1996)

 A chemical, A function of the nature

physical, or
biological agent or a
set of conditions
that has the
potential to cause
harm
 Hazard is a source
of risk but not the
risk perse
of the hazard,
accessibility or avenues
of contact (exposure
potential), characteristics
of exposed population
(receptors), and the
likelihood of occurrence
of exposures and
consequences.
• Risk is defined as the
possibility of incurring
misfortune or loss and
may be associated with
people (patients,
visitors, staff and
contractors), buildings
and estate, property,
equipment and
consumables, systems,
management, finance
and the organization’s
business.
PENGERTIAN
 Risk = the expected loss per
unit time or activity
 Risiko = kerugian yang
diperkirakan dapat terjadi tiap
satuan waktu atau kegiatan.
 Risiko : segala sesutu yang
dapat berdampak negatif
terhadap pencapaian tujuan
(Milton Keynes General, NHS,
2004)
 Risk Management merupakan
proses mengenal,
mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam
suatu organisasi secara
menyeluruh (NHS)
 PRINSIP MANAJEMEN RISIKO
• Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang
(maksimalisasi peluang, min imalisasi kehilangan, dan
meningkatkan keputusan dan hasil)
• Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan
efisien
• Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan
• Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan
• Manajemen risiko mensaratkan komunikasi
• Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang
antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan
peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh
 MANFAAT MANAJEMEN RISIKO

• Pengendalian thd timbulnya adverse event

• Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan
sebelum suatu masalah terjadi
• Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas
• Efisiensi
• Mempererat hubungan stakeholders
• Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk
pengambilan keputusan
• Memperbaiki citra
• Proteksi terhadap tuntutan
• Akuntabilitas, jaminan, dan governance
• Meningkatkan personal health and well being
 LINGKUP MANAJEMEN RISIKO
(GENERAL)
• Perencanaan strategik, operasional dan bisnis
• Perencanaan sumber daya dan pengelolaan asset
• Kelanjutan bisnis
• Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis
• Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan produk
• Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku jabatan
(direktur, officers, dsb)
• Kebijakan publik
• Isu lingkungan
 LINGKUP MANAJEMEN RISIKO
• Etik, penipuan, keamanan, dan probity (kejujuran)
• Alokasi sumberdaya
• Risiko publik dan pertanggung jawaban umum
• Studi kelayakan
• Kepatuhan terhadap aturan/standar
• Kesehatan dan keselamatan
• Sistem operasi dan pemeliharaan
• Manajemen projek
• Pembelian dan manajemen kontrak
CLINICAL RISK MANAGEMENT
• Manajemen risiko dalam pelayanan
klinis
• Clinical Risk Management adalah
meminimalkan risiko terhadap pasien :
– dengan mengenal kesalahan atau
kemungkinan kesalahan selama mendapat
asuhan klinis,
– mengenal faktor-faktor yang berpengaruh
terhadap terjadi kesalahan/risiko,
– belajar dari pengalaman terhadap setiap
adanya adverse event,
– memastikan bahwa dilakukan tindakan
untuk mencegah terjadi kesalahan/risiko,
dan
– membangun sistem untuk mengurangi
terjadinya risiko.
 CLINICAL RISK MANAGEMENT

Suatu pendekatan untuk

mengenal keadaan yang
menempatkan pasien
pada suatu risiko dan
tindakan untuk mencegah
terjadinya risiko tersebut
(Sheenu Jhawar, Mid
Stafford General Hospital,
UK )
 ELEMEN STRUKTUR
DARI MANAJEMEN RISIKO

• Authority : siapa yang

bertanggung jawab
• Visibility: manager maupun
program-programnya
• Communication
• Coordination
• Accountability
LINGKUP PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
(McCaffrey & Hagg-Rickert,2003)

• Patient care related risk: risiko yang terkait dengan pelayana

pasien
• Clinical staff related risk: risiko yang terkait dengan staf klinis
dalam bekerja
• Employee related risk: risiko yang terkait dengan staf yang lain
dalam bekerja
• Property related risk: risiko akibat kondisi prasarana dan sarana
• Financial risk: penyalahgunaan asset, penyalahgunaan laporan
keuangan, ketidak disiplinan dalam pencatatan keuangan
• Other risk: risiko lain yang tidak termasuk di atas, misalnya
ambulans mengalami kecelakaan.
Identifikasi risiko Analisis risiko Penilaian risiko
RISK IDENTIFICATION
(IDENTIFIKASI RISIKO)
Audits, complaints,
klaim dan incidents
RISK ANALYSIS
Severity analysis
&
Root Cause Analysis
RISK EVALUATION

Menetapkan apakah
suatu risiko memerlukan
treatment atau tidak
Jika ya, susun action plan
 PEMBAHASAN
LEBIH TAJAM
TENTANG RISK ANALYSIS
 PENGERTIAN
• Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang
mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau kegiatan.
• Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan
estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif
berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun
matematis.
• Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali
bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan
bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut
 LINGKUP RISK ANALYSIS

• Looks hazards to determine:

–What can happen
–When it could happen
–Factors associated with their
occurrence
TOOLS UNTUK RISK ANALYSIS

• Severity assessment -- selecting events

for investigation
• Root Cause Analysis
• Failure mode and effect analysis
 Adverse event/risk
Management process

Audits, complaints,
Risk identification Claims and incidents

Severity analysis
Risk analysis RCA

Risk registers
Risk evaluation Action plan

Eliminate or minimize
Risk treatment risk

Sumber: Review the effectiveness

Hunter area health Ongoing monitoring of investigations and
service actors
Clinical Governance Communicate risks and
Unit (Agst, 2003) Communication the outcomes of
investigations
 Typical QRM process
Initiate
Quality Risk Management Process

Risk Assessment

Risk Identification
• What might go wrong or
Risk Analysis
has gone wrong?
Risk Evaluation
• What is likelihood or
probability?
unacceptable

Risk Management t ools

Risk Co mmun ication

Risk Control

Risk Reduction • What are the consequences

Risk Acceptance (severity)?
Output / Result of the
Quality Risk Management Process
• What is the level of risk?
Risk Review
Any mitigating factors?
Review Events
Identifying weakness
In systems

Preventable harm Safety

Fixing weakness
In systems
Selecting events for investigation
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1.Extreme risk
Severity 2.High risk
assessment 3.Moderate risk
4.Low risk

Severity

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Severity Assessment Category for Incidents

Severity
Probability Extreme Major Moderate Minor Minimal

Frequent 1 1 2 2 3

Probable 1 1 2 3 3

Possible 1 2 2 3 4

Uncommon 1 2 3 4 4

Rare 2 3 3 4 4

1 = extreme risk
2 = high risk
3 = moderate risk
4 = low risk
 HFMEAtm Hazard Scoring Matrix
Severity
Catastrophic Major Moderate Minor
Probability

Frequent 16 12 8 4

Occasional 12 9 6 3

Uncommon 8 6 4 2

Remote 4 3 2 1

42
 Preventing Adverse Events

After the occurrence –

Root Cause Analysis

43
Before the Occurrence – Failure Modes &
Effects Analysis (FMEA)

“FMEA is a team-based, systematic, proactive

technique that is used to prevent process and
product problems before they occur.”
Joint Commission

44
Can assess severity but not probability of occurrence
 Similarities of FMEA and RCA
• Aim to reduce harm to patients
• Detail and labor intensive

Difference between FMEA and RCA

Characteristics FMEA RCA

Analysis Proactive Reactive

Questions Hypothetical Actual

Approach Prospective retrospective

45
ROOT CAUSE ANALYSIS

Kategori merah atau kuning

 LANGKAH RCA
• Bentuk tim RCA untuk
suatu kejadian
• Pelajari kejadian
• analisis sebab,
• menyusun rencana
tindakan, dan
• melaporkan proses analisis
dan temuan.
 MEMPELAJARI KEJADIAN
• menentukan masalah,
• mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
• melakukan wawancara,
• meneliti lingkungan kejadian,
• menggambarkan rantai terjadinya kejadian
• mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
• mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
(trigger)
• melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah/diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang
menyebabkan timbul kejadian,
• lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem
yang melatar belakangi timbulnya kejadian
atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan
• mengidentifikasi akar-akar penyebab:
– Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward
system
– Sistem breakdown, system failure, system incapability
– Sistem pengendalian
– Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen
sumber daya
• rumuskan pernyataan akar masalah
 Masalah
Root Cause

Root cause
SUSUN RENCANA TINDAKAN
• Menetapkan strategi yang tepat
untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
• Rencana tindakan disusun untuk
tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai
efektifitas tindakan thd akar
penyebab
• Dapatkan persetujuan dari
kepemimpinan dalam organisasi
 CATAT DAN LAPORKAN
• Catat proses dan alat yang digunakan
• Biaya yang dibutuhkan
• Ringkasan kejadian
• Proses investigasi dan analisis
• Temuan
MEMAHAMI PENYEBAB KEJADIAN

• Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja

dilakukan oleh seseorang
• Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
– Kurangnya pendidikan
– Gagal mengikuti prosedur
– Alat yang rusak
– Disain yang tidak tepat, dsb
 PHILOSOPHICAL VIEWPOINTS ON
HUMAN ERRORS (WARD, 2005)
• Human error is not the
cause of events, it is a
symptom of deeper
troubles in the system
• Human error is not the
conclusion of an
investigation, it is the
beginning
• Events are the result of
multiple causes
FAILURE MODE AND
EFFECT ANALYSIS
 Why does it always
seem we have plenty of
time to fix our
problems, but never
enough time to prevent
the problems by doing
it right the first time?

57
 Apakah FMEA
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci,
dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan
pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap
model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan
mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur
 LANGKAH-LANGKAH

• Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam

suatu proses
• Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
• Tetapkan peran dari tiap anggota tim
• Gambarkan alur proses yang ada sekarang
• Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
• Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap
model kesalahan/kegagalan
• Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap
model kesalahan/kegagalan
 LANGKAH-LANGKAH….
• Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
– Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ) Occ: possibility of occurrence
• 0 : tidak pernah, 10 sangat sering 0 : tidak mungkin terjadi
– Kegawatannya (severity): (SV) 10: sangat tinggi kemungkinan
• 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat terjadi
– Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
• 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
• Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x
DT
• Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
• Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
• Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
• Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
• Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Failure Cause of Effects of OCC SV DT RPN Solution Outcome
Mode failure failure measure

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number
 SEVERITY RATING SCALE
Nilai Penjelasan
10 Amat sangat
berbahaya
9 Sangat
8 berbahaya
7 Berbahaya
6 Berbahaya
5 sedang
4 Berbahaya
3 ringan sampai
sedang
2 Berbahaya
ringan
1 Tidak berbahaya
Pengertian
Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem
tanpa tanda-tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung
sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
 OCCURENCE RATING SCALE
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi amat terjadi
sangat rendah
 DETECTION RATING SCALE
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
FMEA Procedure: Complete the header on the
FMEA Form worksheet
 A Closer Look

The FMEA Form

Identify failure modes Determine and assess

Identify causes of the Prioritize
and their effects actions
failure modes
66
and controls
 BAHAN BACAAN
• Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004
• American Society for Health Care Risk Management, Risk
Management Handbook, 2004
• Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event
Management Program Overview, August 2003
• FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
• Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic
management, 2003.
• Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event,
May 2003
• Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ,
May/June 2005
• JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission, 2000
• Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in
Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality Improvement,
Vol 28, No.6, June 2002.
 EVENT: OPERASI PADA SISI SALAH
Alir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi

Pem lab Pem ro Keputusan Persiapan Check ulang

dokter pasien Oleh perawat
OK

Persiapan
OK Check ulang
Model-model kegagalan:
Oleh dokter
-kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto
operator
-Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM
-Kesalahan dalam penyiapan pasien
-Tidak dilakukan check ulang oleh perawat
-Tidak dilakukan check ulang oleh dokter Pelaksanaan
-Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan operasi
memiliki kompetensi yang dimaksud
Failure Cause of Effects OCC SV DT RPN Design Design
Mode failure of failure action/ Validatio
Solution n
Kesalahan
Labelling ro

Kesalahan
menulis
keputusan dr

Kesalahan
persiapan
pasien

Kesalahan
persiapan OK

Check ulang
tdk dilakukan

Bukan
kompetensi
nya

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number