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INTRODUCCIÓN A LA
SEMIOLOGÍA
HISTORIA CLINICA
2

Semiología o semiótica:
• Capitulo de la patología general
que se ocupa del estudio de los
signos y síntomas de las
enfermedades y de sus
consecuencias.
HISTORIA CLINICA
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DEFINICIONES:

SIGNOS
• Son manifestaciones objetivas, físicas o químicas
que se reconocen al examinar al enfermo.
SÍNTOMAS
• Son los trastornos subjetivos que el paciente
experimenta y el médico no suele percibir o le es difícil
comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por
medio del interrogatorio.
HISTORIA CLINICA
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HISTORIA CLINICA
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DEFINICIONES:

Síndrome
• Es la serie o asociación de signos y síntomas
que existen en un momento dado y definen
un estado morboso.
• Todos ellos se encuentran entrelazados
genética, etiológica o patogénicamente.
HISTORIA CLINICA
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DEFINICIONES:

Semiotecnia o propedéutica
clínica:
• Conjunto ordenado de métodos y
procedimientos de que se vale el clínico
para obtener los síntomas y signos.
HISTORIA CLINICA
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRINCIPALES
• Son también llamados de presentación
del enfermo, son la queja o quejas del
enfermo se traducen en los signos y
síntomas principales y deben ser
traducidos a lenguaje clínico.
HISTORIA CLINICA
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SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES

De acuerdo con el autor Ramirez Elliot,


podemos considerar:
• CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia
nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico.
• COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Los
que sin tener la importancia de los anteriores, lo
acompañan y sirven para fijar más su significado.
HISTORIA CLINICA
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SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES

De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:


• SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: El adjetivo patognomónico,
del griego παθογνωμονικόν, derivado de πάθος (enfermedad) y γνώμη
(juicio, decisión), se utiliza en el diagnóstico médico o psicológico para
calificar a aquellos signos clínicos (manifestaciones comprobables por el
especialista) o síntomas (manifestaciones percibidas subjetivamente por el
paciente y de las que informa al especialista) que, si están presentes,
aseguran que el sujeto padece un determinado trastorno.
• Los que se presentan invariablemente en determinada
enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su
diagnostico.
HISTORIA CLINICA
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SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES

De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos


considerar:
• SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en
padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para
desecharlos y dudar que existen tales padecimientos.
• SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en
determinados padecimientos y les son propios.
• SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos
orientan en relación con el estado de gravedad del enfermo.
• SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del
padecimiento.
HISTORIA CLINICA

Manchas de Koplik,
patognomónico de Sarampión

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HISTORIA CLINICA
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OTRAS DEFINICIONES:

Sindromología:
• De acuerdo también con su significado, es el estudio de
los síndromes.
Semiogénesis o fisiopatología.
• Es el estudio de la génesis u origen del síntoma.
• Esta parte es quizás la más importante de la semiología
y también es conocida con los nombres de fisiopatología
y mecanismo de producción.
HISTORIA CLINICA
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OTRAS DEFINICIONES:

Diagnóstico:
• Consiste en la identificación de una enfermedad para deducir su
pronóstico e indicación terapéutica.
Status praesens:
• Es la descripción y el diagnóstico del estado del enfermo, cuando por
primera vez lo ve el autor de la historia clínica.
Catamnesis:
• Es el conjunto de datos que pueden obtenerse de un enfermo una vez
concluido su estudio y tratamiento.
HISTORIA CLINICA
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OTRAS DEFINICIONES:

Catamnesis
• Catamnesis (del griego kata, después de, y mnasthai, acordarse) es el
término empleado en Medicina para referirse a los datos obtenidos de
un paciente, después de su salida del hospital o de la clínica que permiten
estudiar la evolución de su enfermedad y establecer el pronóstico.
• Catamnesis (katá κατά gr. en todas sus partes, por completo + mnē-
μνῆμα gr. recuerdo) f. (Medicina) Seguimiento de la historia de un paciente.
Es la historia de vigilancia de los pacientes después que han sido dados de
alta del tratamiento o del hospital.
• La catamnesis es el conjunto de datos que se pueden suministrar de
un enfermo, una vez concluido su estudio y tratamiento.
• Catamnesis (de cata- y el gr. mnêstis, recuerdo) es la historia clínica del
enfermo a partír del primer examen médico.
• Catamnesis es la descripción crítica de un caso patológico tras la evolución
de la enfermedad, formulación del posible pronóstico.
HISTORIA CLINICA
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OTRAS DEFINICIONES:

Semiografía.
• Denominada también estudio clínico o
caracterología; estudia la descripción o
caracteres de los síntomas y signos, única forma
de llegar a darles una “calificación” que los
haga útiles para el diagnóstico y el pronóstico.
HISTORIA CLINICA
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OTRAS DEFINICIONES:

Semiodiagnóstico.
• Este término es sinónimo de valor semiológico o
significación semiológica. Se refiere en general al
valor que tiene el síntoma para el diagnóstico de
una enfermedad, o, si se prefiere, pueden
considerarse aquí todas aquellas enfermedades
en que se encuentra presente el síntoma
estudiado.
HISTORIA CLINICA
CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD

Etimología:

Salud :
• deriva del latín “salus”, “salutis”, salvación. Entero, de una sola pieza.
• Saludar significa desear salud, salvación (vinculación religiosa: ve con
Dios, que Dios te salve de los peligros, te preserve íntegro) Tener
esperanza
Enfermedad :
• deriva del latín in-firmus, no firme, débil, flojo En su origen etimológico
no son estrictamente términos antagónicos como lo son hoy en día.
• Cambios en los últimos 50 años:
• “El sujeto sano es un individuo insuficientemente estudiado”.
• “El sujeto enfermo es un “objeto” de estudio científico”.
HISTORIA CLINICA
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OTRAS DEFINICIONES:

Enfermedad.
• Alteración estructural o funcional que afecta negativamente al
estado de bienestar.
• Salud es definida por la Constitución de 1946 de la
Organización Mundial de la Salud como “el estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones y/o enfermedades..
• También puede definirse como el nivel de eficacia funcional
y/o metabólica de un organismo tanto a nivel micro (celular)
como en el macro (social)” (1).
HISTORIA CLINICA
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SÍNTOMAS
• Síntomas (del griego, symptoma, del verbo
sympipto: caer con, caer junto con otro).
• Síntomas son, pues, los fenómenos subjetivos
de la enfermedad, sus manifestaciones no
ostensibles, sus formas expresivas, como los
llamaba Letamendi, al decir de Galeno,
siguiendo como sombras a la enfermedad.
HISTORIA CLINICA
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SÍNTOMAS.

Clasificación de los síntomas:


• Los síntomas pueden clasificarse también
en:
• 1. Generales,
• 2. Locales y
• 3. Alejados o a distancia.
HISTORIA CLINICA
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SÍNTOMAS

Síntomas generales.
• Se denominan síntomas generales
aquellos que expresan una alteración o
disturbio de todo el organismo, como la
fiebre, el adelgazamiento, el
decaimiento, etcétera.
HISTORIA CLINICA
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SÍNTOMAS

Síntomas locales.
• Los síntomas locales, son, por el contrario, los que
se encuentran en cierta forma circunscritos, en
relación estrecha y directa con el sitio de la
enfermedad.
• Ejemplo: el aumento de volumen o disminución de
una víscera, el enrojecimiento inflamatorio, los
estertores crepitantes de una neumonía, etc.
HISTORIA CLINICA
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SÍNTOMAS

Síntomas alejados a distancia.


• Se llaman síntomas alejados o a distancia a
los que se manifiestan en órganos distintos de
aquellos en que radica la enfermedad.
• Pueden ser reflejos, tóxicos u hormonales, de
acuerdo con el mecanismo que los produce.
Ejemplos del lenguaje médico:
Prefijos y sufijos más usados
Grupo 2

• Sufijos
– itis - Inflamación,
 Prefijos – oma - Tumor.
 pseudo - falso – ectasia - Dilatación.
 peri - alrededor. – cele - Hernia.
 para - más allá de.
– ragia - Pérdida de sangre.
– rea – Flujo de líquidos.
 hipo – poco
– algia y odinia - Dolor.
 hiper – mucho – plejía - Parálisis.
– paresia – poca de fuerza
– penia – falta de
25

HISTORIA CLINICA
PARTE I

DR. OSCAR PABLO TORO V.


MEDICINA INTERNA
HISTORIA CLINICA
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INTRODUCCION

Definición:
• La historia clínica (HC) es la relación escrita de la
enfermedad ocurrida en un paciente, así como de
sus antecedentes y su evolución en el tiempo.
• Es el conjunto de datos obtenidos del
interrogatorio de un paciente y del examen
físico del mismo.
• Fue instituida por Hipócrates en el siglo 25.
HISTORIA CLINICA
27

INTRODUCCION

Funciones de la historia clínica:


• La Historia Clínica es un documento medico
legal, ya que refiere las características de la
enfermedad desde un punto de vista medico:
descripción de los hallazgos semiológicos,
configuración de síndromes, medidas
diagnosticas y terapéuticas implementadas,
etc; siendo de utilidad en los procesos legales.
HISTORIA CLINICA
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INTRODUCCION

Funciones de la historia clínica:


• Es un documento docente, ya que nos
servirán de entrenamiento, la evaluación y
revisión de estas por los profesores nos
servirá para determinar una serie de
datos acerca del aprendizaje de los
alumnos.
HISTORIA CLINICA
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INTRODUCCION

Funciones de la historia clínica:


• Es un documento científico, y que gracias a la
existencia de estas existen diversas investigaciones
clínicas que están basados en la revisión y registro de
información de los expedientes clínicos, en muchas
ocasiones las historias clínicas no están llenadas con
el mínimo de información y esto impide la
elaboración de estudios que requieren de
información completa, ordenada y confiable.
HISTORIA CLINICA
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INTRODUCCION

Funciones de la historia clínica:


• La HC es un documento humano que
debe reflejar la relación establecida
entre el médico y el enfermo con el
objetivo fundamental de la curación o
el alivio de este Ultimo.
HISTORIA CLINICA
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INTRODUCCION

Funciones de la historia clínica:


• La HC es un documento económico, ya
que el conjunto de medidas tomadas
tiene un costo que deberá ser cancelado
por la institución, el paciente, la obra
social, etc.
HISTORIA CLINICA
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INTRODUCCION

Funciones de la historia clínica:


• Es un documento social: siendo los primeros los
datos de identificación del paciente y en
segundo lugar, los datos del estatus social del
paciente, y otros datos que puedan ser de
utilidad para poder llegar a conocer su
problema (deportes, actividad física, ocio,
etc.).
HISTORIA CLINICA
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INTRODUCCION

Funciones de la historia clínica:


• Es un documento preventivo: que podemos
desglosar en dos grandes grupos, de una
parte los datos de inicio, en donde tendrán
cabida todas las actividades preventivas llevadas
por el paciente antes de venir a nosotros, así
como las vacunaciones a las que se ha
sometido a lo largo de su existencia.
HISTORIA CLINICA
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INTRODUCCION

Funciones de la historia clínica:


• Es un documento Médico: de los que hay dos
tipos, datos médicos directos, donde relataremos
todo lo concerniente a las enfermedades previas
del paciente, los signos vitales del paciente y
todo lo que consideremos de interés en cada
una de las visitas que el paciente nos haga.
HISTORIA CLINICA
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INTRODUCCION

Funciones de la historia clínica:


• Es un documento de evaluación de la
calidad asistencial: como veremos en
otra parte, la calidad asistencial es el
estudio de la estructura, el proceso y el
resultado de la asistencia prestada.
HISTORIA CLINICA
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INTRODUCCION

Funciones de la historia clínica:


• Es un documento epidemiológico: es el primer
cometido de toda historia clínica, el servir
como soporte de una buena administración
sanitaria, facilitando la atención y el seguimiento
del paciente en las dos vertientes enunciadas,
es decir, asistencial (o curativa) y
epidemiológica (o de prevención):
HISTORIA CLINICA
37

INTRODUCCION

Funciones de la historia clínica:


• Es un documento administrativo: pues
hoy la historia clínica se utiliza como
pieza fundamental para las tareas de
gestión del centro sanitario.
HISTORIA CLINICA
38

INTRODUCCION
• El orden y la buena letra, en caso de
historias manuscritas, son aportes
necesarios para la comprensión del
documento escrito.
• La patología medica como ciencia surge de
la síntesis de diferentes observaciones de
una enfermedad referidas en una historia.
HISTORIA CLINICA
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NORMAS GENERALES O DIRECTRICES


PARA LA REALIZACIÓN DE UNA
BUENA HISTORIA CLÍNICA.
• Dejar que el enfermo exponga libremente sus
molestias.
• Intervención del médico para ser más explícito.
• Escuchar con atención e impasibilidad benévola.
• Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin
prisas, con detención.
HISTORIA CLINICA
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NORMAS PARA LA REALIZACIÓN DE UNA


BUENA HISTORIA CLÍNICA.
• El médico se sentará frente al enfermo y escuchará su
relato mirándole la cara, sin mostrar impaciencia.
• Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza de
lenguaje.
• Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir
animadas de una orientación o intención diagnóstica,
omitiendo detalles sin sustancia.
• Decir al paciente la verdad, o se le dice una verdad a
medias.
• El médico debe dar siempre sensación de seguridad.
ESTRUCTURA BASICA
Pregunta de examen
DE LA HISTORIA CLINICA
41

1. ANAMNESIS

2. EXAMEN FÍSICO.

3. RESUMEN SEMIOLÓGICO.

4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

5. EVOLUCIÓN DIARIA

6. EPICRISIS
ESTRUCTURA BASICA
DE LA HISTORIA CLINICA
42
1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.2. Motivo de consulta o internación
• 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4. Antecedentes personales
• 1.4.1. No patológicos y/o Fisiológicos:
• 1.4.2. Patológicos :
• 1.4.3. De medio:
• 1.4.4. Hábitos y costumbres:
• 1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
• 1.6. Antecedentes hereditarios y familiares
• 1.7. Antecedentes de alergias y toma de medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.

2. EXAMEN FÍSICO.
• 1.6.1. Examen Físico general.
• 1.6.2. Examen físico regional.
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO.

4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

5. EVOLUCIÓN DIARIA

6. EPICRISIS
ESTRUCTURA BASICA
DE LA HISTORIA CLINICA
43

1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.2. Motivo de consulta o internación
• 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4. Antecedentes personales
• 1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
• 1.6. Antecedentes Hereditarios y Familiares
• 1.7. Antecedentes de Alergias y toma de medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.
HISTORIA CLINICA
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ANAMNESIS.

DEFINICION
• (Del griego ana, de nuevo, y mnasthai,
acordarse).
• Datos que suministra el propio paciente o sus
familiares sobre el comienzo de su enfermedad
hasta el momento en que se somete a la
observación del médico.
HISTORIA CLINICA
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ANAMNESIS.

DEFINICION
• La anamnesis es la indagación o
interrogatorio, por medio de preguntas acerca
de las características de la enfermedad y los
antecedentes del paciente.
• Anamnesis: también denominada
Interrogatorio/recordatorio.
HISTORIA CLINICA
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ANAMNESIS.
• La anamnesis debe tener un orden, en
especial para evitar olvidos u omisiones,
pero es conveniente que si el paciente
recuerda algo fuera de este orden, se lo
escuche con atención.
• Este primer contacto, se debe realizar en
un ambiente tranquilo, sin ruidos ni
posibilidad de interrupciones.
ESTRUCTURA BASICA
DE LA HISTORIA CLINICA
47 1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.2. Motivo de consulta o internación
• 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4. Antecedentes personales
• 1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
• 1.6. Antecedentes hereditarios y familiares
• 1.7. Antecedentes de alergias y toma de medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.
2. EXAMEN FÍSICO.
• 1.6.1. Examen Físico general.
• 1.6.2. Examen físico regional.
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO.

4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

5. EVOLUCIÓN DIARIA

6. EPICRISIS
ESTRUCTURA BASICA
DE LA HISTORIA CLINICA
48
1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.2. Motivo de consulta o internación 1. ANAMNESIS
• 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4. Antecedentes personales
• 1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos. 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.6. Antecedentes hereditarios y familiares
• Nombre completo.
• 1.7. Antecedentes de alergias y toma de medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.
• Edad.
• Sexo.
2. EXAMEN FÍSICO. • Nacionalidad.
• Ocupación.
• 1.6.1. Examen Físico general.
• Lugar de nacimiento.
• 1.6.2. Examen físico regional.
• Procedencia.
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO. • Estado civil.
• Grado de escolaridad.
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS • Dirección.
• Fecha y hora de ingreso.
• Sala.
5. EVOLUCIÓN DIARIA • Servicio.
• Nº de cama.
6. EPICRISIS • Grupo Sanguíneo y factor RH.
• Persona responsable:
• Teléfono y/o celular.
HISTORIA CLINICA
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FILIACION Y/O DATOS PERSONALES.


• Bajo este acápite se colocan los datos que identifican al
enfermo desde un punto de vista civil, como: nombre, edad,
estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona
responsable, en caso necesario.
1.1.1. Nombre del paciente:
• Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y
nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos
puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.
• El llenado del nombre debe realizarse de manera completa
incluyendo los nombres y apellidos paterno y materno, esto
con el fin de optimizar el archivo estadístico en caso de existir
dos pacientes con nombres parecidos.
HISTORIA CLINICA
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FILIACION Y/O DATOS PERSONALES.

1.1.2. El sexo y la edad


• ORIENTAN hacia las distintas posibilidades patológicas
dependientes de estos dos factores.
1.1.4. Nacionalidad:
• Es de conocimiento que algunas enfermedades son
propias de ciertos lugares y latitudes que en ciertos
casos son de gran utilidad en el diagnóstico de la
patología.
HISTORIA CLINICA
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FILIACION Y/O DATOS PERSONALES.

1.1.5. La ocupación
• Nos brinda información sobre las enfermedades vinculadas con el trabajo.

1.1.6. Lugar de origen y lugar de procedencia (residencia):


• Nos habla de la procedencia del paciente y nos pone en alerta de las posibles
padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas.
1.1.7. Estado civil:
• La predisposición al desarrollo de enfermedades sexuales en sujetos solteros es
reconocida a nivel mundial, lo cual es demostrado en ciertas cifras de pacientes
con VIH.
• Sujetos casados presentan ciertas enfermedades predispuestas por el cambio de
hábitos, dentro de ellas se describe a la sobrealimentación y sedentarismo.
HISTORIA CLINICA
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FILIACION Y/O DATOS PERSONALES.

1.1.8. Grado de escolaridad:


• Permite describir las características culturales del
individuo, siendo de gran importancia en el
cumplimiento del tratamiento.
1.1.9. Religión:
• La religión evangélica no acepta transfusiones de
ningún tipo, situación tal que hay que tomarla en cuenta.
HISTORIA CLINICA
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FILIACION Y/O DATOS PERSONALES.

1.1.10. Dirección particular:


• Debe incluir el nombre de la calle y el número, y en muchos casos en nuestro medio es
importante realizar un croquis del domicilio en ciertos casos como es el seguimiento de los
pacientes como por ejemplo en la Tuberculosis Pulmonar.
1.1.11. Grupo sanguíneo y Factor Rh:
• En nuestro medio no todos los pacientes tienen su clasificación de grupo realizada, en caso
de estar disponible se debe indicar el mismo con letra clara y en otros casos, tal es en casos
de pacientes politraumatizados es necesario solicitarlos.
1.1.12. Departamento y/o Servicio, número de sala, número de cama:
• Es de gran utilidad en el registro para el servicio de estadística hospitalaria.
HISTORIA CLINICA
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FILIACION Y/O DATOS PERSONALES.

1.1.13. Fecha de ingreso y hora de ingreso:


• Es muy importante ante los fines estadísticos y de registro de ingreso del
paciente.
1.1.14. Persona responsable:
• Es fundamental la presencia de un familiar cuando se necesite la toma de
decisiones en ciertos aspectos éticos en los cuales es necesario la
autorización para la realización de ciertos procedimientos que comprometan
o pongan en riesgo la vida del paciente.
1.1.15. Teléfono y/o celular:
• Es actualmente uno de los medios directos que permite el contacto entre el
paciente y el médico, mejorando la comunicación entre ellos.
ESTRUCTURA BASICA
DE LA HISTORIA CLINICA
55

1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.

1.2. Motivo de consulta o internación


• 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4. Antecedentes personales
• 1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
• 1.6. Antecedentes Hereditarios y Familiares
• 1.7. Antecedentes de Alergias y toma de medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.
HISTORIA CLINICA
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1.2. MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.

Definición:
• El motivo de consulta o motivo de internación es la causa por
la cual el paciente acude a la Consulta Médica o Internación.
Fundamento del llenado:
• Es la carátula medica de la historia clínica y debe tener
como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación hacia el
aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento.
HISTORIA CLINICA
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MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.

Qué se registra:
• Se deben consignar los síntomas o signos más importantes y
su cronología.
• Se registra de 1 a 3 signos y/o síntomas que son la causa de
la consulta.
• Otra posibilidad es aumentarle a los signos/síntomas la
temporalidad.
Así, por ejemplo:
• "Tos, fiebre y expectoración”.
• "Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano, de 3 años de evolución“.
HISTORIA CLINICA
58

MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.

Así, por ejemplo:


• Paciente de 78 años de edad que ingresa a nuestra unidad de cuidados
intensivos con el diagnóstico de síndrome de fallida multiorgánica,
tirotoxicosis y sepsis de origen urinario.
• Enfermedad actual: astenia y anorexia de días de evolución con sensación
de disfagia a sólidos con más repercusión con la ingesta posterior de
líquidos. No dolor torácico, si disnea a pequeños esfuerzos. Palpitaciones
frecuentes. Pigmentación azulada de manos y boca. Visitado por médico
de urgencias en domicilio quien lo remite a urgencias por ritmo irregular
rápido y sibilantes con predominio derecho.
• Electrocardiograma (ECG): arritmia cardiaca por fibrilación auricular
con respuesta ventricular de 130 latidos por minuto (lpm). BCBDHH +
HSA.
HISTORIA CLINICA
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MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.

Así, por ejemplo:


• Paciente mujer de 41 años de edad, natural de Montero, con un tiempo
de enfermedad de 3 meses de inicio insidioso y progresivo, que curso
con dificultad respiratoria a pequeños esfuerzos, dolor toráxico atípico y
edema en miembros inferiores, por lo cual acude al hospital por
emergencia, al examen físico, 24 respiraciones por minuto, 90 latidos por
minuto, Presión Arterial 90/60 mmHg, se palpa choque de punta 5to
espacio intercostal línea media clavicular, edema de miembros inferiores
++/++++, cuadro clínico de insuficiencia cardiaca descompensada
NYHA III (New York Heart Association), a la auscultación presencia de
soplo holosistólico III/VI en foco mitral, con crépitos en bases de ambos
campos pulmonares, la radiografía de tórax postero-anterior fue
sugerente de Neumonía.
HISTORIA CLINICA
60

MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.

Qué se registra:
• Se deben consignar los síntomas o signos más
importantes y su cronología.
• Se registra de 1 a 3 signos y/o síntomas que son la causa
de la consulta.
ESTRUCTURA BASICA
DE LA HISTORIA CLINICA
61

1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.2. Motivo de consulta o internación
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4. Antecedentes personales
• 1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
• 1.6. Antecedentes Hereditarios y Familiares
• 1.7. Antecedentes de Alergias y toma de medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.
HISTORIA CLINICA
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1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES.

DEFINICION:
• Es la descripción cronológica de la enfermedad
actual, debiendo realizarse con una redacción
precisa de todo el padecimiento del paciente,
comenzando con las primeras manifestaciones de
la enfermedad, debiendo registrarse utilizando
las palabras utilizadas por el paciente.
• Cronología: Ordenamiento en el tiempo en el
cual aparecen las molestias.
HISTORIA CLINICA
63

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES.

RECORDAR:
• Se toma nota de los datos en forma cronológica,
dejando que el enfermo exponga libremente, sin interrupciones,
los acontecimientos tal cual los ha vivido, utilizando las mismas
palabras para cada molestias.
• En algunas situaciones se puede realizar una interpretación de
los signos y síntomas expresados por los pacientes con sus
palabras.
• No se debe influenciar ni modificar las respuestas
del paciente.
HISTORIA CLINICA
64

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS


ANTECEDENTES.

Metodología:
• Realizar un interrogatorio dirigido en base a preguntas,
con el fin de ordenar y completar la historia clínica de
los pacientes, las medidas diagnosticas que se
instrumentaron, los tratamientos indicados y cumplidos,
su resultado y las modificaciones en la calidad de
vida que provocó la enfermedad.
HISTORIA CLINICA
65

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES.

Metodología:
• 1ra. Modalidad: se registra utilizando las mismas palabras que el
paciente refiere
• Ejemplo: tiene falta de sueño.
• 2da. Modalidad: se registra utilizando las mismas palabras que el
paciente refiere y se hace una interpretación de lo que quiso
decir entre paréntesis.
• Ejemplo: tiene falta de sueño (insomnio).
• 3ra. Modalidad: se registra utilizando la interpretación de lo
dicho por el paciente.
• Ejemplo: tiene insomnio.
HISTORIA CLINICA
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LAS PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE SE FORMULAN SON PARA


INICIAR LA RECOLECION DE LOS DATOS SON LAS SIGUIENTES:
• Que?, Cómo?, Cuando? y Por qué?
• Cuando empezó a sentirse enfermo?
• Cómo comenzó la enfermedad?
• Con que síntomas se presentó?
• Cómo evolucionaron estos síntomas?
• Es la primera vez que se presentan?
• Tuvo algo parecido antes?
• A que atribuye su enfermedad?
• Que precedió al estado de enfermedad?
• Realizó alguna consulta medica?
• Que exámenes complementarios se le efectuaron?
• Que diagnósticos se le realizaron?
• Que tratamiento recibió?
• Que repercusión general ha provocado la enfermedad?
HISTORIA CLINICA
67

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES.

Ejemplo:
• Paciente que ingresa al servicio de emergencia siendo
transferida del Hospital Frances, refiriendo el antecedente de
cuadro de inicio de hacen 7 días atrás, caracterizado por
nariz tapada (congestión nasal), abundante moco
blanquecino por la nariz (rinorrea), alza térmica no
cuantificada (fiebre), dificultad para tragar (disfagia), dolor
para tragar (odinofagia); desde hacen 12 horas presenta
nauseas y vómitos en 2 oportunidades, de características
líquidas, serosas, en pequeña cantidad; desde hacen 5
horas deposiciones líquidas frecuentes (aproximadamente
en 15 oportunidades), amarillentas, fétidas, con mucus y
sangre, en abundante cantidad.
ATRIBUTOS DEL DOLOR SE

HISTORIA CLINICA EXAMINA CON EL SIGUIENTE


MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
68

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS


ANTECEDENTES.

Así, por ejemplo Nº 2:


• Paciente con el antecedente de embarazo de 24 semanas,
presentó súbitamente dolor abdominal tipo espasmódico
desde hacen tres horas atrás, de gran intensidad,
localizado en hipogastrio, sin irradiación, exacerbado al
ejercicio físico (deambulación), que no cede al reposo;
desde hacen 30 minutos presenta sangrado transvaginal en
una pequeña cantidad, en dos oportunidades, que se
acompaña de exacerbación del dolor, palidez generalizada y
abundante diaforesis.
HISTORIA CLINICA
69

LOS SIETE ATRIBUTOS DE


UN SINTOMA Y SIGNO:
• Temporalidad o cronologia: Tiempo
de evolución.
• Localización.
• Irradiación.
• Cualidad o calidad: Atributo
positivo.
• Severidad o cuantificación.
• Circunstancias: Situación o condición
que rodea y afecta a alguien
• Factores agravantes o atenuantes.
• Manifestaciones asociados.
ATRIBUTOS DEL DOLOR SE

HISTORIA CLINICA EXAMINA CON EL SIGUIENTE


MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
70

LAS SIETE CARACTERÍSTICAS CARDINALES


DE LOS SÍNTOMAS

1. Cronología o temporalidad.
• a) Momento de instauración de los síntomas e intervalos
entre las recurrencias
• b) Duración de los síntomas
• c) Periodicidad y frecuencia de los síntomas
• d) Curso de los síntomas
• i. Corto plazo
• ii. Largo plazo
ATRIBUTOS DEL DOLOR SE

HISTORIA CLINICA EXAMINA CON EL SIGUIENTE


MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
71

Las siete características cardinales de


los síntomas

2. Localización e irradiación
• a) Localización precisa
• b) Profundo o superficial
• c) Localizado o difuso
• d) Dirección de la irradiación
ATRIBUTOS DEL DOLOR SE

HISTORIA CLINICA EXAMINA CON EL SIGUIENTE


MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
72

Las siete características cardinales


de los síntomas

3. Cualidad o calidad
• Características propias de la manifestación:
• a) Descripciones usuales.
• b) Descripciones inusuales
ATRIBUTOS DEL DOLOR SE

HISTORIA CLINICA EXAMINA CON EL SIGUIENTE


MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
73

Las siete características cardinales de los síntomas

4. Severidad o cuantificación
• a) Forma de instauración
• b) Intensidad o gravedad
• c) Alteración o incapacidad
• d) Descripción numérica
• i. Número de eventos
• ii. Tamaño
• iii. Volumen
ATRIBUTOS DEL DOLOR SE

HISTORIA CLINICA EXAMINA CON EL SIGUIENTE


MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
74

Las siete características


cardinales de los síntomas

5. Circunstancias o escenario
• Situación o condición que rodea y
afecta a alguien.
ATRIBUTOS DEL DOLOR SE

HISTORIA CLINICA EXAMINA CON EL SIGUIENTE


MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
75

Las siete características


cardinales de los síntomas

6. Factores agravantes o
modificantes
• a) Factores precipitantes y agravantes.
• b) Factores paliativos.
ATRIBUTOS DEL DOLOR SE

HISTORIA CLINICA EXAMINA CON EL SIGUIENTE


MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
76

Las siete características


cardinales de los síntomas

7. Manifestaciones asociadas
• Ninguna manifestación clínica, sea un
signo o un síntoma van solos, siempre hay
otras manifestaciones clínicas.
ATRIBUTOS DEL DOLOR SE

HISTORIA CLINICA EXAMINA CON EL SIGUIENTE


MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
77

Las siete características cardinales de los síntomas

ATRIBUTOS DEL DOLOR SE EXAMINA CON EL


SIGUIENTE MNEMOTECNICO: ETIILIF
• Evolución.
• Tipo.
• Intensidad.
• Iniciación.
• Localización.
• Irradiación.
• Factores asociados
ESTRUCTURA BASICA
DE LA HISTORIA CLINICA
78

1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.2. Motivo de consulta o internación
• 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4. Antecedentes personales
• 1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
• 1.6. Antecedentes Hereditarios y Familiares
• 1.7. Antecedentes de Alergias y toma de medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.
HISTORIA CLINICA
79

1.4. ANTECEDENTES PERSONALES.


• Definición: Descripción de los rasgos personales de los
pacientes, estilo de vida, alimentación, enfermedades
anteriores, etc.
Los antecedentes personales se subclasifican en:
• 1.4.1. No patológicos y/o Fisiológicos:
• 1.4.2. Patológicos :
• 1.4.3. De medio:
• 1.4.4. Hábitos y costumbres:
HISTORIA CLINICA
80

1.4. ANTECEDENTES PERSONALES.

1.4.1. A. NO PATOLOGICOS Y/O


FISIOLOGICOS.

Definición:
• Son aquellos elementos considerados normales o que se
desarrollan en un individuo como parte de su funcionalidad o
evolución natural.
HISTORIA CLINICA
81

1.4. ANTECEDENTES PERSONALES.

1.4.1. A. NO PATOLOGICOS Y/O FISIOLOGICOS.

Se indagara sobre los aspectos relacionados con:


• Nacimiento:
• Parto normal o patológico.
• Peso al nacer.
• Crecimiento :
• Maduración (lactancia, lenguaje, marcha y dentición).
• Deambulación.
• Locuela: Modo y tono particular de hablar de cada uno.
• Inmunizaciones.
• Se complementan con los antecedentes ginecoobstetricos.
ESTRUCTURA BASICA
DE LA HISTORIA CLINICA
82

1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.2. Motivo de consulta o internación
• 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4. Antecedentes personales
• 1.4.1. No patológicos y/o Fisiológicos:
1.4.2. Patológicos :
• 1.4.3. De medio:
• 1.4.4. Hábitos y costumbres:
• 1.5. Gineco-obstétricos.
• 1.6. Antecedentes hereditarios y familiares
• 1.7. Antecedentes de alergias y toma de medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.
HISTORIA CLINICA
83

1.4. ANTECEDENTES PERSONALES

1.4.2. B. PATOLÓGICOS.

Definición:
• Descripción cronológica de todas las patologías
(enfermedades) sufridas por el paciente. En este
acápite debe preguntarse por las enfermedades previas,
incluyendo las infecciones de la infancia (sarampión,
rubéola, varicela, coqueluche), escarlatina, enfermedad
reumática, difteria, bronquitis, asma, neumonía, pleuresía,
amigdalitis, corea, exposición a TBC, o a cualquier otra
afección severa.
HISTORIA CLINICA
84

1.4. ANTECEDENTES PERSONALES

1.4.2. B. PATOLÓGICOS.

que el
• Se debe tener presente, cuando se investigan estos antecedentes,
hombre tiende a olvidar los hechos desagradables de su
pasado, de allí la frase: "todo tiempo pasado fue mejor", en general,
porque no se recuerda lo malo.
• Las enfermedades forman parte de los hechos negativos y hay una tendencia
natural a no recordarlas.
Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable establecer un orden tal
Como:
• Enfermedades de la infancia, juventud, adultez, etc.
• Antecedentes de internaciones
• Antecedentes quirúrgicos y traumáticos.
ESTRUCTURA BASICA
DE LA HISTORIA CLINICA
85

1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.2. Motivo de consulta o internación
• 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4. Antecedentes personales
• 1.4.1. No patológicos y/o Fisiológicos:
• 1.4.2. Patológicos :

1.4.3. De medio:
• 1.4.4. Hábitos y costumbres:
• 1.5. Gineco-obstétricos.
• 1.6. Antecedentes hereditarios y familiares
• 1.7. Antecedentes de alergias y toma de medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.
HISTORIA CLINICA
86

1.4.3. ANTECEDENTES DEL MEDIO:

Son los antecedentes vinculados con:


• Medio ambiente: Urbano o rural, lugar de nacimiento,
vivienda, etc.
• Núcleo familiar.
• Medio laboral.
• Medio social.
• Medio cultural.
• Grado de instrucción escolar:
HISTORIA CLINICA
87

1.4.3. ANTECEDENTES DEL MEDIO:

Lugar de nacimiento y posteriores lugares de


residencia:
• Pueden orientar sobre patologías vinculadas con el ámbito geográfico o
étnico. Por ejemplo: bocio, en las zonas alejadas del mar, etc.

Casa y/o habitación:


• Permite conocer el tipo de hábitat del enfermo, los servicios sanitarios
y la calidad del agua que bebe, que pueden estar relacionados con
la presencia de enfermedades o interferir con las medidas
terapéuticas indicadas.
HISTORIA CLINICA
88

1.4.3. ANTECEDENTES DEL MEDIO:

Tipo de Vivienda: Local donde Vive:

Índice de Hacinamiento:
• Fórmula: # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios
Bueno: Menor que 2, hay posibilidad de separación de dormitorio por
sexo y edad.
Regular: 2 por dormitorio y no hay posibilidad de separación por sexo y
edad.
Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de separación por sexo ni
edad.
Agua Corriente/cloaca, etc.:
HISTORIA CLINICA
89

1.4.3. ANTECEDENTES DEL MEDIO:

Escolaridad:
• El nivel de instrucción de una persona puede ser importante
para explicarle las características de una enfermedad, o bien
para que comprenda las instrucciones proporcionadas por el
medico con respecto a su tratamiento.
Ocupación:
• Se averiguara el oficio o profesión, el lugar donde se
desarrollan las tareas y el horario de estas.
HISTORIA CLINICA
90

1.4.3. ANTECEDENTES DEL MEDIO:

Núcleo familiar:
• Se preguntara sobre las fechas de casamiento y el estado
civil actual; el nacimiento de los hijos y el número y edad
de estos.
• Este capitulo permite indagar también acerca de las
características psicológicas del enfermo, su relación con
los familiares y con las personas en general, sus estados
de animo habituales, su disposición frente a la
enfermedad, sus responsabilidades.
ESTRUCTURA BASICA
DE LA HISTORIA CLINICA
91

1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.2. Motivo de consulta o internación
• 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4. Antecedentes personales
• 1.4.1. No patológicos y/o Fisiológicos:
• 1.4.2. Patológicos :
• 1.4.3. De medio:
1.4.4. Hábitos y costumbres:
• 1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
• 1.6. Antecedentes Hereditarios y Familiares
• 1.7. Antecedentes de Alergias y toma de medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.
HISTORIA CLINICA
92

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Definición:
• Descripción de todas las características personales de la
persona, las cuales se han ido modulando desde el
nacimiento, siendo los hábitos y costumbres, los aspectos
propios que definen su característica exponiéndolos al
desarrollo de algunas patologías.
• Las costumbres y hábitos de un individuo proporcionan
información valiosa acerca de su personalidad y de las
posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas.
HISTORIA CLINICA
93

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.


• Dentro de estas se definen:

Alimentación:
• Se interrogara acerca del tipo, calidad, cantidad y horario
de las comidas.
Intolerancias alimentarias:
• Algunos alimentos, por su contenido en principios nutritivos o
por su preparación, pueden provocar síntomas de
intolerancia que ayudan como orientación de diversas
enfermedades, en general, del aparato digestivo.
HISTORIA CLINICA
94

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Apetito:
• Modificaciones del apetito son muy características de ciertos
cuadros patológicos.
• Las neoplasias, las infecciones v las enfermedades febriles o
que afectan el estado general evolucionan habitualmente
con disminución del apetito (inapetencia, hiporexia) o
anorexia (ausencia de apetito) franca que, si persisten,
pueden estar acompañadas por adelgazamiento.
• El aumento del apetito o hiperorexia es típico de la
diabetes mellitus y del hipertiroidismo.
HISTORIA CLINICA
95

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Catarsis intestinal:
• Lo normal es que se produzca una
deposición de materias fecales desde 1 o 2
veces por día, hasta una vez cada dos días.
• Si los intervalos se alargan se denomina
estreñimiento, y diarrea, en caso de
aumento de la velocidad intestinal.
HISTORIA CLINICA
96

1.4.4. HABITOS Y
COSTUMBRES.

Diuresis:
• Normalmente, la cantidad de orina es de 1,5 litros por
día, cifra que varia ampliamente de acuerdo con la ingesta de
líquidos.
HISTORIA CLINICA
97

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Poliuria:
• Aumento de la cantidad de orina mayor de 3.000 ml., siendo la diabetes
insípida y la insuficiencia renal compensada sus principales exponentes..
Oliguria:
• Disminución de la diuresis menor de 700 ml al día. La oliguria caracteriza a
la deshidratación, los estados febriles, la insuficiencia renal terminal y la
insuficiencia cardiaca.
Anuria:
• Disminución de la diuresis menor de 300 a 400 ml al día.
HISTORIA CLINICA
98

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Polaquiuria:
• Aumento en la frecuencia de las micciones y, en la
mayoría de los casos, la consecuencia de la irritación
o infección de las vías urinarias inferiores.
Disuria:
• Dolor durante la emisión de orina, y es signo de
infección urinaria baja.
HISTORIA CLINICA
99

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Características de la orina:
• Es importante preguntar sobre los cambios en el habito y sobre las modificaciones
en la frecuencia, el color, el olor, la espuma; también sobre la presencia do
turbiedades o sustancias suspendidas.
Hematuria:
• Presencia de sangre, y la coluria es la presencia de bilis.
• Hematuria macroscópica aquella que se logra visualizar a la simple observación.
• Hematuria microscópica aquella que se identifica a través de las pruebas
laboratoriales.
Incontinencia urinaria:
• Incapacidad para retener voluntariamente la orina.
HISTORIA CLINICA
100

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Sueño:
• Lo normal, en el adulto, es el sueño nocturno de 8
horas, con variaciones según edad, trabajo, etc.
Lactantes:
• Duermen hasta veinte horas por día.
HISTORIA CLINICA
101

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Ancianos:
• Duermen de 4 o 5 horas.

Hipersomnia:
• Dormir mas de lo habitual, puede deberse a distintas enfermedades, como la
diabetes y la uremia, pero se debe indagar sobre la ingestión de sedantes.
Insomnio:
• Falta de sueño; hay dos tipos principales: el insomnio de conciliación, en
el que cuesta tomar el sueño y que se debe en muchas ocasiones a
preocupaciones, y el insomnio de terminación, en el que el paciente se
despierta temprano y no puede retomar el sueño. Es característico de los
ancianos y también puede ser signo de depresión.
HISTORIA CLINICA
102

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Bebidas alcohólicas:
• Se debe recordar que el alcohol es un
alimento que proporciona 7 calorías por
gramo y que, al mismo tiempo posee
potencialidad tóxica neurológica y digestiva.
• Es habitual que el alcoholismo, o ingesta
exagerada de bebidas alcohólicas, se
disimule, se oculte o se niegue.
HISTORIA CLINICA
103
1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Bebidas alcohólicas:
• Existen dos tipos de alcoholismo:

Alcoholismo compulsivo:
• Llamado también alcoholismo enfermedad, en el cual el paciente comienza
a ingerir bebidas y le resulta imposible detenerse hasta estar
completamente intoxicado;
Alcoholismo de los " bebedores fuertes" (heavy drinkers de los
norteamericanos):
• El individuo ingiere grandes cantidades de alcohol, pero no en forma
compulsiva, y puede detenerse cuando lo desea.
HISTORIA CLINICA
104

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Bebidas alcohólicas:

Dipsomania:

• Es la necesidad imperiosa de tomar bebidas alcohólicas que aparece en forma


periódica (clásicamente durante los fines de semana).
Abstemio:
• Es aquel que no ingiere bebidas alcohólicas.
Hay divergencias con respecto a cuando un bebedor fuerte es alcohólico, aunque se
acepta que la ingestión diaria de más de 150 mL de alcohol produce enfermedad.
HISTORIA CLINICA
105

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

LAS BEBIDAS ALCOHÓLICAS SE DIVIDEN EN 3 CATEGORÍAS:

Fermentadas:
• las clásicas son la cerveza y el vino; la primera tiene un tenor alcohólico del 4 a 6% (4 a 6
g/100 mL); en el segundo, el tenor alcohólico es de 12,5%.
Destiladas:
• también Ilamadas "bebidas blancas" o de alta graduación; provienen de la destilación de
las bebidas fermentadas, como el coñac, el whisky, la grapa, el vodka y las llamadas
aguardientes. La graduación de estas bebidas es, por lo común, de 40 a 50%.
Absínticas:
• son los licores, bebidas que contienen aceites esenciales aromatizantes. Lo habitual es que
tengan de 20 a 30 gramos de alcohol por 100 ml y contengan azúcar.
HISTORIA CLINICA
106

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Infusiones:
• Las más habituales son el te, el café y el mate.
• El café puede provocar gastritis, taquicardia e insomnio, mientras que el mate
es muy mal tolerado por los ulcerosos, en especial si es azucarado.
Tabaco:
• Es uno de los factores más importantes de riesgo cardiovascular y esta
involucrado en la génesis de diversas neoplasias malignas, en especial las del
aparato respiratorio.
• El fumador presenta un riesgo de cáncer de pulmón 17 veces mayor que el no
fumador, sobre todo si fuma cigarrillos, etc.
• Se debe averiguar que tipo de fumador es el paciente, desde cuando fuma y,
en caso de que haya abandonado el hábito, cuanto hace que no fuma.
HISTORIA CLINICA
107

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Drogas:
• Se sospecha que más del 2% de la población las consume.
• Se debe recordar que no hay drogas "blandas" y "duras", ya que todas tienen una
capacidad adictógena importante y provocan daños en diversas regiones del
organismo, en especial, el sistema nervioso.
• Los drogadictos que se inyectan poseen otro riesgo: el SIDA y la hepatitis B.
Hábitos sexuales:
• Se deberá interrogar sobre las practicas sexuales, fundamentalmente el número de
parejas, la actividad homosexual, las medidas para tener "sexo seguro" y los métodos
anticonceptivos.
Actividad física:
• Debido a su importancia como indicador de buena salud, se interrogara sobre la
realización de actividad física, su cantidad y calidad.
HISTORIA CLINICA
108

1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.

Cambios de peso:
• Descripción del aumento o la baja de peso de >3 kg de
peso o perdida similar durante el mes.
Cambios de Carácter/Timia:
• Descripción de los cambios de carácter que se dan de
manera brusca o progresiva, tal es el caso de mujeres en
etapa de menopausia presentan cierta labilidad emocional,
se vuelven depresivas o agresivas por momentos.
HISTORIA CLINICA
109

 Bibliografía • ARGENTE H, ALVAREZ M. Semiología


Médica. 1era Edición, Editorial Médica
Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2010 •
COSSIO P, BERCONSKY I. Medicina (Semiología-
ClínicaTratamiento). Editorial Medicina. Buenos
Aires, Argentina. 1970. • FUSTINONI O. Semiología
del sistema nervioso de Fustinoni. 14ta Edición,
Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina. 2006. •
ROHKAMM R. Color Atlas of Neurology. Thieme.
Stuttgart, Alemania. 2004.
110

MUCHAS GRACIAS